新型冠狀病毒肺炎中醫(yī)辨治思考

宋欠紅 李琴 葉勇

摘要：新型冠狀病毒肺炎屬中醫(yī)“濕毒疫”范疇。因其傳染性強(qiáng)，病情進(jìn)展迅速，死亡率高而成為臨床急性疑難病癥。其發(fā)病條件與運(yùn)氣學(xué)說(shuō)對(duì)天時(shí)的認(rèn)識(shí)有關(guān)，也與水系眾多的地理環(huán)境有關(guān)。主要病性為濕毒，病位在肺脾，主要病機(jī)為濕犯上焦，濕困中焦。治法以分消化濕，宣暢氣機(jī)為主。圍繞早期、中期及時(shí)截?cái)?，是減少危重癥，降低死亡率的關(guān)鍵。筆者團(tuán)隊(duì)力求精準(zhǔn)辨證論治，優(yōu)選中醫(yī)古方加減應(yīng)用，取得了較滿意的療效，初步表明中醫(yī)藥治療新冠肺炎有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)，安全有效。

關(guān)鍵詞：新型冠狀病毒肺炎;濕毒疫;辨證論治

2019年12月以來(lái)，湖北省武漢市及周邊城市陸續(xù)發(fā)現(xiàn)冠狀病毒[corona virus disease 2019（Covid-2019）肺炎，以下簡(jiǎn)稱新冠肺炎]患者。筆者作為國(guó)家第一批醫(yī)療隊(duì)隊(duì)員于1月27日赴湖北省咸寧市參加新冠肺炎的防治工作。截止2020年3月3日，共診治確診患者176例（輕型35例、普通型109例、重癥21例、危重癥11例）。在診治過(guò)程中，筆者發(fā)現(xiàn)新冠肺炎可作為中醫(yī)溫病學(xué)的一個(gè)新病種，屬中醫(yī)“濕毒疫”范疇，有其獨(dú)特的發(fā)病規(guī)律，值得深入研究。通過(guò)臨床實(shí)踐，筆者團(tuán)隊(duì)初步總結(jié)出診治經(jīng)驗(yàn)，以饗讀者。

1 發(fā)病條件

2019年是中國(guó)己亥年，《黃帝內(nèi)經(jīng)素問(wèn)·六元正紀(jì)大論》論述亥年“凡此厥陰司天之政……終之氣，畏火司令，陽(yáng)乃大化，蟄蟲出現(xiàn)，流水不冰，地氣大發(fā)，草乃生，人乃舒，其病溫厲”?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》對(duì)疫病的產(chǎn)生有“天、人、邪”三虛致病的理論，天虛指五運(yùn)六氣的乖戾失常，乙亥年末的運(yùn)氣條件易產(chǎn)生疫情，濕、寒、風(fēng)，燥，火，淫邪雜陳，錯(cuò)綜復(fù)雜[1]。五運(yùn)六氣理論提示己亥歲終之氣產(chǎn)生“溫厲”的運(yùn)氣因子主要是在泉之氣的少陽(yáng)相火[2]，見圖1。

武漢地處江漢平原，江河縱橫，湖港交織。2019年12月以來(lái)，時(shí)至冬至，三九之時(shí)，應(yīng)寒而未寒，反而熱，繼之陰霾冷雨纏綿，濕溫之邪交織，陰雨連綿多時(shí)，少有晴日，疫邪難散，不時(shí)之氣經(jīng)久留連。在泉之氣的少陽(yáng)相火和正值年終歲末，人員流動(dòng)大，導(dǎo)致疫情發(fā)生和擴(kuò)散。

2 主要病因病機(jī)、病理特點(diǎn)

新型冠狀病毒（Covid-2019））傳染性強(qiáng)，發(fā)病迅速，病情進(jìn)展快，極易發(fā)展為喘證、暴喘、甚至肺衰（呼吸衰竭）、心衰[3]。人群普遍易感，常聚集性發(fā)病，屬中醫(yī)“溫疫”范疇?！饵S帝內(nèi)經(jīng)素問(wèn)·刺法論》曰：“五疫之至，皆相染易，無(wú)問(wèn)大小，病狀相似”。吳又可《溫疫論·原病》所說(shuō)：“病疫之由，昔以為非其時(shí)有其氣，春應(yīng)溫而反大寒……冬應(yīng)寒而反大熱，得非時(shí)之氣，長(zhǎng)幼之病相似以為疫。”《瘟疫論》云：“疫者感天行之厲氣也”[4]。

患者發(fā)病后多表現(xiàn)為發(fā)熱、咳嗽、呼吸不暢或呼吸困難、乏力、全身酸痛。舌質(zhì)暗或偏紅，苔白膩或濁膩[5]。筆者醫(yī)療團(tuán)隊(duì)診治的176例患者中發(fā)熱93例，占52.84%;咳嗽103例，占58.52%;氣喘59例，占33.52%;乏力106例，占60.22%;全身酸痛64例，占36.36%;舌質(zhì)暗29例，占16.47%;苔白膩85例，占48.29%;苔濁膩51例，占28.97%;苔黃膩34例，占19.31%;咳痰96例，占54.55%;鼻塞48例，占27.27%;厭食69例，占39.2%;腹瀉31例，占17.61%;腹脹54例，占30.68%。

患者早期多為低熱（低于38.5℃），身熱不揚(yáng)，多數(shù)患者不惡寒，也有部分病例不發(fā)熱?？人远酁楦煽?、少痰、咽喉不利、胸悶、呼吸不暢或呼吸困難?；颊吒惺堋皾穸疽摺保捎隗w質(zhì)等因素，濕邪可寒化或熱化，故可表現(xiàn)為寒濕或濕熱，因濕邪黏滯，故身熱不揚(yáng)，濕邪直犯上焦，阻遏氣道，肺氣失宣，故咳嗽，胸悶，呼吸困難;濕邪困阻中焦，脾為濕阻，脾氣不舒，則納呆、便溏、乏力，見舌苔白膩或濁膩。綜觀本病屬“濕毒疫”，濕毒是新冠肺炎的核心，病位在肺，累及脾胃。輕癥患者經(jīng)恰當(dāng)處理可好轉(zhuǎn)病愈，若濕毒熱化，傳入陽(yáng)明，或成陽(yáng)明腑實(shí)，或濕毒瘀熱內(nèi)閉，內(nèi)陷厥陰少陰而成危重癥。

3 辨證論治

3.1 初期

3.1.1 寒濕阻肺 癥見：惡寒發(fā)熱、頭身困重、咳嗽、咳痰色白或黏稠，舌質(zhì)淡苔白膩，脈浮緊。治法：散寒除濕，宣肺化痰。方劑選麻黃附子細(xì)辛湯合藿香平胃散加減，藥物組成：麻黃10 g，細(xì)辛6 g，川附片15 g（先煎），干姜10 g，蒼術(shù)15 g，藿香10 g，厚樸15 g，草果10 g，薏苡仁10 g，陳皮15 g，荊芥10 g，防風(fēng)10 g，羌活10 g。

3.1.2 濕熱郁肺 癥見：發(fā)熱，身熱不揚(yáng)或微惡寒，困倦乏力，納差，胸悶，呼吸困難，咽痛，咽干，舌紅苔黃膩，脈浮數(shù)或濡數(shù)。治法：清熱化濕，宣肺透邪。方劑選三仁湯加減，藥物組成：杏仁10 g，薏苡仁15 g，白蔻仁10 g，厚樸10 g，竹葉10 g，藿香10 g，法半夏10 g，茯苓15 g，澤瀉10 g，淡豆豉10 g，佩蘭10 g，桑白皮15 g，前胡15 g。

3.2 中期

3.2.1 濕阻膜原 癥見：寒熱往來(lái)，或午后身熱，周身困重，呼吸困難，喘憋，嘔逆脹滿，舌質(zhì)暗，苔白濁膩，脈緩。治法：疏利化濕，透達(dá)膜原。方劑選達(dá)原飲加減，藥物組成：柴胡15 g，青蒿15 g，黃芩15 g，檳榔15 g，草果10 g，厚樸10 g，法半夏10 g，藿香15 g，茵陳15 g，滑石15 g，白薇15 g，甘草10 g。寒戰(zhàn)熱熾，加用柴胡、青蒿、白薇各30 g。燥熱口渴加生石膏30 g-60 g;便秘腑實(shí)或熱結(jié)旁流加生大黃15 g。

3.2.2 熱毒壅肺 癥見：發(fā)熱，咽痛，咳嗽，咳痰，痰多色黃，舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈滑數(shù)。治法：清熱解毒，宣肺平喘。方劑選麻杏石甘湯合銀翹散加減，藥物組成：麻黃6 g，杏仁10 g，石膏30 g，甘草6 g，銀花15 g，連翹15 g，竹葉10 g，荊芥10 g，牛蒡子10 g，黃芩15 g，桑白皮15 g，魚腥草15 g，金蕎麥15 g，桔梗10 g，浙貝母10 g，蘆根20 g。

3.2.3痰熱互結(jié) 癥見：發(fā)熱，胸滿喘憋，甚者胸痛，咳唾膿痰，舌質(zhì)暗紅苔黃膩，脈滑數(shù)。治法：宣泄肺郁，散結(jié)化痰。方選小陷胸湯加味，藥物組成：瓜蔞殼、瓜蔞仁各15 g，黃連10 g，法半夏10 g，葶藶子15 g，生石膏30～50 g，桑白皮15 g，麻黃10 g，銀花20 g，連翹20 g，枳實(shí)15 g，金蕎麥15 g，若大便秘結(jié)，加生大黃15 g，若口唇夾青，加桃仁10 g，赤芍20 g。

3.3 重癥、危重癥期

3.3.1 氣營(yíng)兩燔 癥見：大熱煩渴，喘憋氣促，譫語(yǔ)神昏，身熱夜甚，斑疹隱現(xiàn)，或吐血衄血，或四肢抽搐，舌絳而干，少苔或無(wú)苔，脈細(xì)數(shù)或浮大而數(shù)。治法，清氣涼營(yíng)，透熱養(yǎng)陰。方選白虎湯合清營(yíng)湯加味，藥物組成：水牛角30 g，生地30 g，玄參15 g，竹葉10 g，麥冬15 g，丹參15 g，黃連10 g，銀花15 g，連翹15 g，赤芍15 g，石膏30～60 g，知母15～30 g，甘草10 g，米湯送服。

3.3.2 內(nèi)閉外脫 癥見：神識(shí)昏聵，氣短喘促，身體灼熱，虛煩躁擾或面色蒼白，四肢厥冷，大汗淋漓，脈微欲絕。治法：益氣斂陰，回陽(yáng)固脫。方用生脈散合參附湯加味，藥物組成：西洋參20 g，生曬參20 g，麥冬15 g，五味子10 g，制附片30～60 g（先煎），山茱萸15～30 g，干姜15～20 g。

3.4 恢復(fù)期

3.4.1 肺脾兩虛 癥見：微咳或不咳，不發(fā)熱，精神倦怠，納食差，神疲乏力，舌質(zhì)淡苔薄白。治法：益氣補(bǔ)肺，健脾化濕。方劑選參苓白術(shù)散加減，藥物組成：黨參15 g，炒白術(shù)15 g，茯苓15 g，山藥15 g，桔梗15 g，薏苡仁15 g，蓮子10 g，白扁豆15 g，砂仁15 g，陳皮15 g，沙參15 g。

3.4.2 氣陰兩虛 癥見：乏力，口干，心悸汗多，納差，低熱或不熱，干咳少痰，舌干少津少苔，脈細(xì)或虛細(xì)乏力。治法：益氣扶正，養(yǎng)陰清熱。方劑選沙參麥冬湯加減。藥物組成：沙參15 g，麥冬15 g，西洋參15 g，五味子6 g，桑葉15 g，菊花15 g，丹參15 g，杏仁10 g，蘆根15 g，桔梗10 g，甘草5 g。

3.5 隨證加減 少數(shù)患者初期兼有溫邪犯肺的表現(xiàn)，可用桑菊飲、銀翹散宣肺透邪;若有風(fēng)邪犯肺，肺氣閉郁者，可用止嗽散、杏蘇散，宣肺止咳;若有胸悶、咳吐黃濁痰者可用小陷胸湯化痰，宣暢肺氣;若有腹脹，便秘，舌苔黃膩或黃燥，脈滑數(shù)者為陽(yáng)明腑實(shí)，可用宣白承氣湯。部分住隔離病房患者情志不遂，表現(xiàn)為焦慮、緊張、孤獨(dú)、恐懼等情緒，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)及時(shí)加強(qiáng)與患者溝通，深切關(guān)懷患者，幫助患者調(diào)節(jié)情志，適當(dāng)配合疏肝解郁，寧心安神之方劑，可促進(jìn)患者心情舒暢，主動(dòng)配合治療。

4 辨治體會(huì)

筆者參照國(guó)家診療方案（第四至七版）[6-8]，結(jié)合湖北省咸寧地區(qū)患者實(shí)際情況，采用以上方法救治患者。共診治確診患者176例，治愈173例，治愈率98.29%;死亡3例（死亡病例中2例患者拒絕服用中藥），死亡率1.71%。16例屬家庭聚集性患者，新型冠狀病毒核酸檢測(cè)陽(yáng)性，無(wú)癥狀，經(jīng)純中醫(yī)治療服用對(duì)證方藥10日后，連續(xù)兩次核酸檢測(cè)陰性予以出院。

縱觀本病，乃濕毒戾氣為患之濕毒疫。此病以濕毒為核心。如《溫?zé)峤?jīng)緯》[9]中所說(shuō)：“邪由上受，直趨中道，故病多歸膜原?！备鶕?jù)中醫(yī)溫疫理論辨證論治是治療新冠肺炎的關(guān)鍵，診治時(shí)一定要注意三因制宜、“治未病”思想和整體觀念。受患者就診時(shí)期、年齡、體質(zhì)等因素影響，濕毒可以寒化或熱化。初期多表現(xiàn)為寒濕郁肺，這時(shí)針對(duì)邪實(shí)的偏盛進(jìn)行糾正，患者病情可以得到及時(shí)控制而逐漸好轉(zhuǎn)。若患者病情發(fā)展到濕阻膜原或疫毒壅肺，這時(shí)必須強(qiáng)調(diào)疏利化濕，透達(dá)膜原，清肺解毒，這是控制疾病轉(zhuǎn)歸的關(guān)鍵。若病證未得到有效截?cái)嗯まD(zhuǎn)，則可出現(xiàn)壞證如濕熱郁蒸過(guò)極，釀成的痰濁逆?zhèn)髅杀涡陌C。或因濕熱燥化，深入營(yíng)血灼傷脈絡(luò)的耗血?jiǎng)友C。到危重階段要非常重視顧護(hù)正氣，此階段患者病情復(fù)雜多變，內(nèi)環(huán)境紊亂較嚴(yán)重，要及時(shí)采取措施加以糾正;病情若進(jìn)一步惡化，出現(xiàn)內(nèi)閉外脫、陰竭陽(yáng)脫的垂危征候，須及時(shí)搶救，予以開閉固脫、救陰回陽(yáng)。

新冠肺炎多數(shù)患者早期辨證屬寒濕，少數(shù)患者表現(xiàn)為濕熱或風(fēng)熱犯肺，不論患者屬何種證候，應(yīng)遵循準(zhǔn)確辨證，做到“謹(jǐn)守病機(jī)，各司其屬”。用藥時(shí)注意早期忌苦寒傷陽(yáng)，以免冰伏外來(lái)之寒邪，宜散寒除濕，宣暢閉郁;或病屬濕熱者，宜清化濕熱;或風(fēng)熱犯肺者，宜疏風(fēng)清肺。中期主要病機(jī)為邪伏膜原，疫毒壅肺，治療應(yīng)以透達(dá)膜原，清肺解毒為主?；謴?fù)期主要表現(xiàn)為肺脾氣虛或氣陰兩虛之證候，故分別予益氣補(bǔ)肺，健脾化濕或益氣扶正，養(yǎng)陰清熱為法。注意中焦脾胃為氣機(jī)運(yùn)行的樞紐，調(diào)暢脾胃之氣，合理使用開上、暢中、滲下的治法。（注：陳喬林教授、趙淳教授通過(guò)視頻連線指導(dǎo)診療）

參考文獻(xiàn)：

[1]黃帝內(nèi)經(jīng)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，1963：581-590.

[2]顧植山.五運(yùn)六氣看當(dāng)前新型冠狀病毒肺炎疫情[J].世界中醫(yī)藥，2020，15（2）：145-150.

[3]王玉光，齊文升，馬家駒，等.新型冠狀病毒（2019-nCoV）肺炎中醫(yī)臨床特征與辨證治療初探[J].中醫(yī)雜志，2020，61（4）：1-6.

[4]谷曉紅，馮全生.溫病學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2016：267，270.

[5]國(guó)家衛(wèi)生健康委辦公廳，國(guó)家中醫(yī)藥管理局辦公室.關(guān)于印發(fā)新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案（試行第四版）的通知[EB/OL].（2020-01-27）[2020-02-05]http：//www. gov. cn/zhengce/zhengceku/2020-01/28/content_5472673.htm.

[6]國(guó)家衛(wèi)生健康委辦公廳，國(guó)家中醫(yī)藥管理局辦公室.關(guān)于印發(fā)新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案（試行第五版）的通知[EB/OL].（2020-02-02）[2020-02-17]http：//www. gov. cn/zhengce/zhengceku/2020-02/05/content_5474791.htm.

[7]國(guó)家衛(wèi)生健康委辦公廳，國(guó)家中醫(yī)藥管理局辦公室.關(guān)于印發(fā)新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案（試行第六版）的通知[EB/OL].（2020-02-18）[2020-02-19]http：//www.nhc.gov.cn/yzygj/s7653p/202002/8334a8326dd94d 329df351d7da8aefc2.shtml.

[8]國(guó)家衛(wèi)生健康委辦公廳，國(guó)家中醫(yī)藥管理局辦公室.關(guān)于印發(fā)新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案（試行第七版）的通知[EB/OL].（2020-03-03）[2020-03-04]http：//www.nhc.gov.cn/yzygj/s7653p/202003/46c9294a7dfe4cef80dc7f5912eb1989.shtml.

[9]（清）王孟英，南京中醫(yī)藥大學(xué)溫病學(xué)教研室.溫?zé)峤?jīng)緯[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：3.

（收稿日期：2020-03-23）