ICU多重耐藥菌肺炎的證治體會

李靜

摘要：隨著抗生素的廣泛使用和濫用，重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）中多重耐藥菌肺炎日益增多，多重耐藥菌肺炎患者發(fā)展為重癥肺炎及多臟器功能不全的幾率明顯增加。中醫(yī)治療ICU多重耐藥菌肺炎存在一定優(yōu)勢，ICU多重耐藥菌感染患者辨證多屬本虛標(biāo)實(shí)證，多以陽氣虧虛為本，痰濁、瘀毒為標(biāo)，治療予益氣溫陽，健脾化痰治療為主，陽氣復(fù)，氣血暢，則痰濁、瘀毒自散。中醫(yī)藥在提高救治 ICU中多重耐藥菌肺炎患者的療效、縮短病程、降低病死率方面有重要的臨床意義。

關(guān)鍵詞：重癥監(jiān)護(hù)病房;多重耐藥菌肺炎;證治體會

多重耐藥菌（multidrug-resistant bacteria，MDR）是指細(xì)菌對3種或3種以上不同抗菌藥物同時出現(xiàn)耐藥。多重耐藥菌感染現(xiàn)已遍布全球，是院內(nèi)感染的重要病原菌，重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）的多數(shù)患者為高齡，存在多種基礎(chǔ)疾病，病程遷延，免疫力低下，接受多種侵入性操作，機(jī)械通氣，激素以及廣譜抗生素的應(yīng)用等因素，使ICU 患者成為多重耐藥菌感染的高危人群，ICU成為多重耐藥菌感染的重災(zāi)區(qū)。研究表明，ICU較普通病房，多重耐藥菌感染率明顯增加[1～2]。多重耐藥菌肺炎患者呼吸衰竭及發(fā)展為多臟器功能衰竭的發(fā)生率明顯升高，成為ICU患者死亡的主要原因之一?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)針對多重耐藥菌感染以多種抗生素聯(lián)合抗感染治療為主，抗生素多根據(jù)體外細(xì)菌培養(yǎng)被動的應(yīng)用或更換抗生素，容易發(fā)生腸道菌群失調(diào)甚至再次發(fā)生細(xì)菌耐藥甚至產(chǎn)生超級細(xì)菌的可能，成為棘手的臨床問題。中醫(yī)在救治ICU多重耐藥感染方面具有一定優(yōu)勢，根據(jù)臨床癥狀，ICU多重耐藥菌肺炎在中醫(yī)屬 “喘證”“脫證”范疇。從中醫(yī)整體觀念和辨證論治理論出發(fā)，ICU 多重耐藥菌肺炎的基本病機(jī)為正氣虧虛，痰瘀互結(jié)，其中陽虛，氣虛是機(jī)體發(fā)病的根本，痰瘀互結(jié)是陽虛氣虛的病理產(chǎn)物，通過中醫(yī)藥扶正祛邪，改善人體內(nèi)環(huán)境，提高機(jī)體免疫力，所謂“正氣存內(nèi)，邪不可干”，以不變應(yīng)萬變，從而達(dá)到對抗耐藥菌的作用，為臨床治療多重耐藥菌肺炎提供新的臨床治療思路。

1 正氣虧虛是ICU多重耐藥菌肺炎發(fā)生的根本原因? ICU多重耐藥肺炎患者多為老年人，臟器功能衰退，多合并其他多種基礎(chǔ)疾病，抵抗力差，此為發(fā)生多重耐藥的主要因素?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究免疫功能低下為多重耐藥菌肺炎的主要原因，這和中醫(yī)理論不謀而合，正如《素問·評熱病論》中云“正氣存內(nèi)，邪不可干”“邪之所湊，其氣必虛”，是說人體正氣旺盛，病邪便不易入侵人體;若有病邪入侵而發(fā)病，必然存在正氣之不足，又如《靈樞》言“故邪之所在，皆為不足”。臨床觀察發(fā)現(xiàn)ICU患者多重耐藥菌肺炎多表現(xiàn)為喘促，神疲倦怠甚至神昏，無力，發(fā)熱，痰多，多汗等臨床表現(xiàn)，常見胖大舌，白膩苔，脈弦沉取無力或脈沉遲，為一派陽虛，氣虛表現(xiàn)，推究其原因其一ICU多重耐藥菌肺炎患者多為高齡患者，《內(nèi)經(jīng)·靈樞》云：“人到四十，陽氣不足。損與日至?！?《靈樞·天年》云 “年過四十陰氣自半，起居衰矣”，“六十歲心氣始衰，苦悲憂，血?dú)庑付?，故好臥;七十歲脾氣虛，皮膚枯;八十歲肺氣衰”，“九十歲，腎氣焦，四臟經(jīng)脈空虛。百歲五臟皆虛，神氣皆去，形骸獨(dú)居而終矣。” 患者本就存在陽虛與氣虛的基礎(chǔ);其二為多重耐藥菌患者往往病程長或基礎(chǔ)病多或肺病日久不愈，耗傷人體正氣，加之大量輸液，尤其是抗生素常為寒涼之品，長期大量使用更易耗傷人體陽氣。疾病發(fā)生與正氣虧虛有根本的聯(lián)系，姜良鐸教授通過多年的臨床實(shí)踐提出了危重病核心病機(jī)是“正氣虛于一時，邪氣暴盛而突發(fā)”[3]。因此，正氣虧虛是ICU多重耐藥菌肺炎發(fā)生的根本原因，對于ICU多重耐藥菌肺炎患者的臨床癥狀與發(fā)特點(diǎn)我們更重視陽虛與氣虛，尤其是肺氣虛及脾腎之陽氣虛。

2 痰瘀互結(jié)是ICU多重耐藥菌肺炎發(fā)生的重要病理機(jī)制? ICU多重耐藥菌肺炎患者多病程較長，肺病日久不愈，機(jī)體正氣不足，陽氣虧虛，外邪入侵，肺氣不足，肺宣發(fā)肅降失常而發(fā)咳喘，脾主運(yùn)化，脾為肺之母，子盜母氣，肺病日久而致脾虛，脾失健運(yùn)，水谷運(yùn)化失常，津液代謝失調(diào)，聚濕成痰，蘊(yùn)于胸中更致肺失宣降，所謂“肺為貯痰之器，脾為生痰之源”。而痰飲為有形之邪，易阻遏氣機(jī)，加之機(jī)體陽氣虛溫運(yùn)無力，久之血脈運(yùn)行不暢而出現(xiàn)血瘀的病理變化。痰飲水濕瘀血之病理產(chǎn)物反過來亦會阻遏耗傷陽氣，互為因果，惡性循環(huán)?？梢?，在多重耐藥菌肺炎的發(fā)病過程中，正氣虧虛是痰濁、瘀血產(chǎn)生的根本原因，然而痰濁、瘀血不僅是發(fā)病過程的重要病理產(chǎn)物，又成為多重耐藥菌肺炎的致病因素，痰、瘀等病理產(chǎn)物交結(jié)凝滯，進(jìn)而加重病情。

3 益氣溫陽，活血化痰為ICU多重耐藥菌肺炎的主要治法? 多重耐藥菌肺炎的主要病理因素為陽虛、氣虛，痰濁，瘀血，屬本虛標(biāo)實(shí)證，主要病機(jī)為陽氣虛，痰瘀互結(jié)，故當(dāng)益氣溫陽，活血化痰治療。多重耐藥菌肺炎患者病情遷延日久，痰濁內(nèi)生，瘀血阻絡(luò)，痰瘀均為毒邪，機(jī)體陽虛，氣虛，不能托毒外出，毒邪蘊(yùn)于肺臟，津液運(yùn)行不暢，郁久化熱成痰?！胺彩顷枤獠坏街?，便是陰邪凝聚之所”。故以益氣溫陽，健脾益腎為基礎(chǔ)，其中益氣溫陽之中藥可鼓舞機(jī)體陽氣，扶助人體正氣，陽氣是生命的動力，也是抗病的主力，陽氣復(fù)則可提高機(jī)體抗邪能力和迅速改善應(yīng)激狀態(tài)，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究發(fā)現(xiàn)補(bǔ)陽法可提高免疫力低下患者血清補(bǔ)體C3及C4水平，從而提高機(jī)體免疫力[4]。故《內(nèi)經(jīng)》中有言“凡陰陽之要，陽密乃固”。又通過健脾益腎，活血化痰，可減少痰濕生成，幫助痰液排出，機(jī)體氣機(jī)調(diào)暢，氣血津液正常運(yùn)行，則痰飲瘀血便會自行祛除。筆者臨床多用四逆湯為底方配伍益氣健脾，活血化痰藥物，四逆湯為傷寒少陰證的主方，《傷寒論》中“少陰病之為病，脈微細(xì)但欲寐”，符合臨床絕大多數(shù)ICU多重耐藥菌肺炎患者的精神狀態(tài)及脈象，四逆湯不僅在于溫補(bǔ)腎陽，更有調(diào)節(jié)人一身氣機(jī)，溫補(bǔ)中焦的重要作用。附子辛甘大熱，走而不守，能溫腎壯陽以祛寒救逆，并能通行十二經(jīng)，振奮一身之陽，干姜辛溫，守而不走，溫脾陽，與附子相配，可增強(qiáng)回陽之功，是為臣藥;甘草甘緩，和中緩急，溫養(yǎng)陽氣，并能緩和姜附燥熱之性，臨床常以桂枝溫經(jīng)通陽，調(diào)暢氣機(jī);黃芪，黨參，陳皮，砂仁，茯苓，半夏共湊益氣健脾，燥濕化痰之功，當(dāng)歸，赤芍，生地黃，丹皮為活血化瘀之用。諸藥相合可益氣溫陽，暢達(dá)經(jīng)絡(luò)，從而使氣血津液的運(yùn)行恢復(fù)正常。若患者熱盛較著，可少用溫陽藥，但要明辨患者發(fā)熱是否為虛陽外越，臨床多見于多重耐藥肺炎患者日久發(fā)熱，但神疲，喜熱飲，或腹瀉，小便清長，脈浮大或數(shù)，但脈按之無力，此為虛陽外越，此時治療在上方四逆湯基礎(chǔ)上加龜板，黃柏以補(bǔ)火潛陽，溫腎脾以助中下焦陽氣、滋陰瀉熱以去外越虛火。

4 病案舉例

劉某，男性，64歲，主因“發(fā)熱1周，意識障礙1天”于2017年6月8日由腦外轉(zhuǎn)入ICU，既往腦梗死，高血壓病史。腦外科曾查胸CT兩肺紋理增多兩肺下葉少許炎癥，左側(cè)少量胸水。痰培養(yǎng)為銅綠假單胞菌，根據(jù)藥敏先后予頭孢地嗪，哌拉西林他唑巴坦，舒普深及依替米星多種抗生素抗感染，患者感染控制不佳，體溫在38℃～39℃之間，PCT由正常范圍上升至6.44，喘促加重，出現(xiàn)意識障礙轉(zhuǎn)入ICU，轉(zhuǎn)入時淺昏迷，喘促，發(fā)熱，無汗出，舌胖大，暗紅，苔白，脈數(shù)沉取無力，心電監(jiān)測：HR 120次/min，BP 134/70 mmHg，SPO2 92%，R35次/min，雙肺呼吸音粗，可聞及濕啰音，心率120次/min，律齊，腹軟，雙下肢不腫。血?dú)夥治觯篜H7.46，PO2 50mmHg，PCO2 33.4mmHg，Lac1.1mmol/L。予氣管插管呼吸機(jī)輔助通氣，多次痰培養(yǎng)為多重耐藥銅綠假單胞菌，僅丁胺卡那霉素，環(huán)丙沙星，慶大霉素，妥布霉素敏感。予舒普深聯(lián)合阿米卡星治療，效果不佳。中醫(yī)考慮陽氣虛，痰瘀互結(jié)，予益氣溫陽，活血化痰治療。中醫(yī)處方：黑附片9 g，干姜15 g，炙甘草9 g，西洋參15 g，黃芪24 g，陳皮9 g，白術(shù)24 g，柴胡6 g，當(dāng)歸15 g，生地黃24 g，赤芍，丹皮12 g，酒萸肉30 g，煅紫石英30 g。3劑后患者體溫逐漸下降，效不更方繼續(xù)服用5付后患者體溫正常，神志轉(zhuǎn)清。后方繼以益氣健脾化痰為主，最終患者成功脫機(jī)拔管。后復(fù)查痰培養(yǎng)仍為多重耐藥銅綠，但患者未再發(fā)熱，未再咳喘，飲食睡眠佳，一般情況良好，正所謂“正氣存內(nèi)，邪不可干”。

5 小結(jié)

ICU患者多為高齡，常存在多種基礎(chǔ)病，營養(yǎng)狀態(tài)差，侵入性操作多，廣譜抗生素應(yīng)用等使ICU多重耐藥菌肺炎發(fā)病率居高不下。西醫(yī)治療存在一定的局限性。通過臨床實(shí)踐，發(fā)現(xiàn)ICU多重耐藥菌肺炎以陽氣虛為本，痰濁，瘀血為標(biāo)，在辨證論治的基礎(chǔ)上，以益氣溫陽，活血化痰治療取得一定臨床療效，為目前抗生素的抗感染時代，提供了新的治療思路。今后需要進(jìn)一步挖掘中醫(yī)藥在治療ICU多重耐藥菌肺炎方面優(yōu)勢，進(jìn)一步加強(qiáng)對病因病機(jī)、治則治法、診斷與治療等方面的研究與探討，以期中醫(yī)藥在多重耐藥感染方面發(fā)揮更大的作用。

參考文獻(xiàn)：

[1]徐紅日，王蘭，王成祥，等.多重耐藥銅綠假單胞菌感染所致老年人肺炎的證候?qū)W特征與轉(zhuǎn)歸[J].現(xiàn)代中醫(yī)臨床，2015，22（6）：1-5.

[2]金美娟，李秀紅，邢旺興.236株銅綠假單胞菌感染的臨床分析[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2005（3）：117-119.

[3]姜良鐸.中醫(yī)急診學(xué)[M].北京：中國中醫(yī)藥出版社，2004：14-16.

[4]鄧麗梅，劉征彥.中醫(yī)補(bǔ)陽法在治療免疫力低下中的應(yīng)用[J].內(nèi)蒙古中醫(yī)藥，2016，35（4）：34-35.