中醫(yī)辨證治療多囊卵巢綜合征的臨床體會

張順貞 秦竹

摘要： 多囊卵巢綜合征（polycystic ovary syndrome，PCOS）是育齡期婦女常見的生殖內(nèi)分泌疾病，該病已成為不孕癥婦女的高發(fā)病因之一，根據(jù)長期跟師云南省名中醫(yī)秦竹教授以及筆者多年的臨證經(jīng)驗(yàn)，對PCOS的辨證治療體會進(jìn)行總結(jié)。

關(guān)鍵詞：多囊卵巢綜合征;辨證論治;周期治療

多囊卵巢綜合征（polycystic ovary syndrome，PCOS）是一種以雄激素過高或生化表現(xiàn)、持續(xù)無排卵、卵巢多囊改變?yōu)樘卣?，常伴有胰島素抵抗和肥胖病變的常見生殖內(nèi)分泌疾病[1]。流行病學(xué)研究表明：青春期及育齡婦女患病率約為5%～10%，且有逐年上升趨勢[2]，臨床表現(xiàn)多見月經(jīng)周期紊亂、月經(jīng)稀發(fā)甚至閉經(jīng)、痤瘡、多毛、肥胖、黑棘皮、不孕、雙側(cè)卵巢多囊樣改變（PCO）等，目前西醫(yī)治療多采用抗雄激素、改善胰島素抵抗、促進(jìn)排卵等，但由于副作用和患者心理排斥等因素臨床治療效果不夠理想，目前中醫(yī)藥對該病治療有明顯特色和優(yōu)勢，根據(jù)其臨床表現(xiàn)，可將其歸納到中醫(yī)“崩漏”、“閉經(jīng)”、“癥瘕”“不孕”等范疇。

筆者作為全國第六批名老中醫(yī)藥繼承人學(xué)術(shù)繼承人，長期跟隨導(dǎo)師秦竹教授臨證的同時，對多囊卵巢綜合征的治療有著較好的臨床效果，現(xiàn)將治療多囊卵巢綜合征的臨床體會總結(jié)如下。

1 病因病機(jī)

1.1 腎虛血瘀 腎為先天之本，天癸之源，若先天腎精不足，則女子天癸不足，沖任失養(yǎng)，精血無以為生。《婦人規(guī)》曰：“經(jīng)候不調(diào)，病皆在腎經(jīng)。”《傅青主女科》言“經(jīng)本于腎、經(jīng)水出諸腎”，說明腎氣足則沖任盈，月經(jīng)可規(guī)律來潮。腎氣不足則無以化生精血，沖任不盈而至月經(jīng)失調(diào)。再者腎虛可致氣血推動無力，沖任瘀阻，有礙卵泡排出。筆者通過多年臨床經(jīng)驗(yàn)認(rèn)為腎氣不足多為PCOS的主要病機(jī)，患者臨床可多見經(jīng)期推遲、閉經(jīng)、月經(jīng)過少、不孕;如腎氣虛弱，封藏失職，沖任不固，則可導(dǎo)致經(jīng)期延長甚至崩漏等情況;如腎火不足，則可見小腹不溫、腰膝酸冷等癥。

1.2 脾虛痰濕 脾為后天之本，氣血生化之源，主運(yùn)化水濕，脾氣虛則運(yùn)化無力，痰濕內(nèi)生，阻滯沖任氣血，血海不充，繼而導(dǎo)致患者月經(jīng)推遲，經(jīng)量減少，臨床上痰濕患者多見體型較胖，胞宮脈絡(luò)多受脂膜阻塞，經(jīng)絡(luò)不通，則可能影響患者受孕，《女科切要·調(diào)經(jīng)門》言：“肥白婦人，經(jīng)閉而不通者，必是濕痰與脂膜壅塞之故也?！敝赋鎏禎褡铚菋D人閉經(jīng)的主要病因。

1.3 肝郁氣滯 肝藏血，主疏泄，為調(diào)暢一身氣機(jī)之臟。若患者平素多抑郁，肝氣不疏，氣機(jī)失調(diào)日久，可郁而化火，灼傷陰血，致沖任失調(diào)，氣血不和?！度f氏女科》有言：“憂愁思慮，惱怒怨恨，氣郁血滯而經(jīng)不行。”指出肝氣不疏或郁而化火皆可導(dǎo)致女子月經(jīng)不暢?；颊吒斡籼^則可乘脾，則脾胃受制，運(yùn)化失司，濕聚痰盛則形胖;肝郁化火犯肺，肺經(jīng)郁火蒸騰顏面，可表現(xiàn)為面部痤瘡[3]。

女子以肝為先天，以血為本，肝血是月經(jīng)形成物質(zhì)基礎(chǔ)，肝腎同源，月經(jīng)的形成與腎氣充、天癸盛、沖任盈以及脾的運(yùn)化和肝的正常疏泄有關(guān)。中醫(yī)認(rèn)為“腎氣-天癸-沖任-胞宮”軸是女子月經(jīng)形成的關(guān)鍵，臨床諸多醫(yī)家認(rèn)為本病主要責(zé)之于腎、脾、肝，腎虛為主要病機(jī)，主要致病因素為血瘀、痰濕、肝郁等。

2 治則治法

2.1 腎虛血瘀 PCOS不孕癥患者中，舌紫暗、脈沉者居多，舌紫暗多為血瘀、血黏稠狀態(tài)、脈極沉者多為腎虛、寒濕瘀血內(nèi)盛狀態(tài)。該證臨床多表現(xiàn)為：月經(jīng)稀發(fā)，量少，可致閉經(jīng)、不孕，可伴見腰膝酸軟，舌瘦淡或暗，苔少，脈沉細(xì)。治則：補(bǔ)腎益精，調(diào)理沖任。方予歸腎丸合四物湯加減，藥物組成：熟地黃、當(dāng)歸、白芍、酒女貞子、枸杞子、酒萸肉、山藥、茯苓、菟絲子、鹽續(xù)斷、川芎、雞血藤。若以腎氣虛為主，酌加覆盆子、補(bǔ)骨脂、炙黃芪、黨參等，溫補(bǔ)腎氣以調(diào)經(jīng);以腎陰虛為主，酌情選加墨旱蓮，知母等，滋陰養(yǎng)血調(diào)經(jīng);瘀血癥重，酌加桃仁、紅花、雞血藤之類;以腎中精血虧虛為主，酌情選加紫河車、何首烏等，填精益髓。

2.2 脾虛痰濕 該證臨床以肥胖型PCOS患者多見，多呈現(xiàn)高雄激素狀態(tài)，膚色暗沉，與瘦型PCOS患者相比需較長治療周期。臨床癥見：形體肥胖，飲食量少，納呆，食后腹脹，頭身困乏，胸悶泛惡，月經(jīng)稀發(fā)量少，漸致閉經(jīng)、不孕，舌淡胖或伴齒痕，舌苔厚膩，脈滑。治則：健脾和胃，除濕化痰。方予蒼附歸芎二陳湯加減，藥物組成：蒼術(shù)、香附、當(dāng)歸、川芎、法半夏、陳皮、茯苓、生姜、甘草。若氣虛，酌加炙黃芪、黨參;陽氣不足，酌加桂枝、淫羊藿;瘀血阻滯，酌加桃仁、紅花、雞血藤;納食不化，酌加山楂、炒谷麥芽;伴腰膝酸軟，脫發(fā)等腎虛之證，加寄生、菟絲子、鹽續(xù)斷等。

肥胖型PCOS患者月經(jīng)量少、稀發(fā)者，不宜急于求子。否則妊娠后胚胎著床不固，易于滑胎，若滑胎后再行調(diào)經(jīng)則費(fèi)時更久，增加治療難度，治療中需“預(yù)培其損”，先調(diào)經(jīng)，再種子。

2.3 肝氣郁滯、瘀阻胞絡(luò) 肝郁氣滯也是婦科疾病重要的病機(jī)之一，由于月經(jīng)不調(diào)日久以及不孕等因素，PCOS患者多精神壓力大，情志不遂，故患者常有肝氣郁滯之證。臨床多癥見：月經(jīng)稀發(fā)量少，漸致閉經(jīng)或不孕，伴脅肋脹痛，心情抑郁，煩躁易怒，面部痤瘡，舌紫、暗或有瘀點(diǎn)，苔白，脈弦。治則：疏肝理氣，活血調(diào)經(jīng)。方予逍遙四物湯加減，藥物組成：當(dāng)歸、川芎、熟地黃、赤芍、香附、柴胡、白術(shù)、白芍、茯苓。對于表現(xiàn)為口苦咽干、小便短赤、大便干結(jié)、舌暗紅、苔黃、脈弦數(shù)的肝經(jīng)郁熱者，佐以清熱之品，加黃芩、牡丹皮、梔子等;表現(xiàn)為潮熱盜汗、口苦咽干、小便短赤、大便干結(jié)、舌紅、苔少、脈細(xì)數(shù)的肝經(jīng)瘀熱、化火傷陰者，佐以滋陰柔肝之品，加生地黃、川楝子、女貞子、墨旱蓮等。

基于以上，腎虛為本病主要病機(jī)，主要致病因素為血瘀、痰濕、肝郁，所以在治療過程中，辨清主證的同時，需要兼顧臨床兼證，由于患者在臨床多表現(xiàn)為月經(jīng)的延遲、量少的血瘀之證，故本病仍需強(qiáng)調(diào)活血通經(jīng)之品。

2.4 周期治療，因時制宜 根據(jù)以上主證辨證治療基礎(chǔ)上，本病的治療尚需據(jù)月經(jīng)周期來分期論治。經(jīng)前期為陽長陰消期，酌補(bǔ)腎陽，行氣和血，使臟腑和順，血海滿盈，絡(luò)脈得通，促月事如常，內(nèi)膜剝脫完全，促使周期正常演變，酌加淫羊藿、菟絲子、桃仁、紅花、雞血藤、川牛膝、益母草等;行經(jīng)期，血海由滿而溢，治宜理氣活血調(diào)經(jīng)，酌加香附、雞血藤、赤芍、益母草、川牛膝等;經(jīng)間排卵期為重陰轉(zhuǎn)陽期，加活血通絡(luò)藥以促卵泡排也，以促進(jìn)陰陽順利轉(zhuǎn)化，酌加丹參、皂刺、絲瓜絡(luò)、路路通、茺蔚子等;經(jīng)后期為陰長陽消期，血?？仗摚我匝a(bǔ)腎填精，溫煦下元，充養(yǎng)血海為主，以助胞宮畜積、促卵胞發(fā)育、酌加杜仲、鹽續(xù)斷、菟絲子、覆盆子、酒女貞子、枸杞子、墨旱蓮等。

在月經(jīng)周期的不同階段根據(jù)月經(jīng)周期各階段的陰陽消長、氣血盛衰，因時制宜，采用不同的治法、方藥，以恢復(fù)“腎-天癸-沖任-胞宮”軸的生理功能，青春期女性重在調(diào)經(jīng)，育齡期婦女通過周期治療使月經(jīng)規(guī)律、促進(jìn)排卵、治療不孕的目的，若部分患者處于閉經(jīng)狀態(tài)，暫無法區(qū)分月經(jīng)周期者，多以活血利濕方酌加溫腎之品，“病痰飲者當(dāng)以溫藥和之”，加桂枝、淫羊藿、菟絲子之品。

2.5 育齡期婦女妊娠成功后注意事項(xiàng) 臨床肥胖型PCOS不孕癥患者經(jīng)治療受孕后治療后，有部分妊娠婦女出現(xiàn)胎停、自然流產(chǎn)等，尤以妊娠初期流產(chǎn)率較高。因而PCOS患者妊娠后應(yīng)靜養(yǎng)安胎，在妊娠早期建議中醫(yī)藥保胎或中西醫(yī)結(jié)合安胎，積極預(yù)防孕產(chǎn)并發(fā)癥，改善妊娠結(jié)果。

3 典型病案

玉某，女，23歲，2018年6月24日初診。主訴：未避孕未孕2年，伴月經(jīng)推后。現(xiàn)病史：患者近兩年來月經(jīng)推后，在外院治療服用優(yōu)思明半年，服藥期間月經(jīng)正常，停藥后癥狀復(fù)發(fā)，現(xiàn)形體稍胖（160cm，65kg），多食少動，面部痤瘡，口唇多毛，大便秘結(jié)，舌紅苔厚膩，脈滑數(shù)，有孕要求。0-0-1-0，PMP：2018年3月16日，LMP：2018年5月20日，量少色黑，夾血塊，腹痛（+）。婦科陰道B超示：雙側(cè)卵巢多囊樣改變，2018年5月性六項(xiàng)示：睪酮（T）升高，LH/FSH 比值>2～3，雌二醇（E2）輕度升高。西醫(yī)診斷：多囊卵巢綜合征，中醫(yī)診斷：不孕，中醫(yī)辨證：痰濕阻滯，治則：健脾化濕，活血通經(jīng)，處方：蒼附導(dǎo)痰丸合四物湯加減。當(dāng)歸 20 g，川芎15 g，熟地黃20 g，赤芍20 g，雞血藤20 g，益母草30 g，阿膠20 g，蒼術(shù)20 g，香附20 g，陳皮15 g，茯苓30 g，法半夏20 g，生山楂30 g，丹參20 g，皂刺20 g，連翹20 g，菊花20 g，炒谷芽30 g，炒麥芽30 g，甘草6 g（4劑，2日1劑，飯后半小時溫服），囑患者控制飲食及高油高脂攝入，適當(dāng)運(yùn)動。患者服藥后月經(jīng)于2018年6月29日來潮，無腹痛，腰酸，量少，色黑，余無異常，原方即效，守方再進(jìn)，服藥3月后，月經(jīng)周期基本正常，經(jīng)量增多，患者體重減輕8 kg，面部痤瘡緩解，由于患者本人有孕要求，上方減連翹、菊花，加菟絲子、續(xù)斷、寄生服用，排卵前期加味五子衍宗丸，排卵期以上方加茺蔚子、絲瓜絡(luò)、路路通，服藥兩月后，2018年12月19日，患者復(fù)診，血HCG（+），B超示：早孕。囑患者靜養(yǎng)安胎，現(xiàn)待產(chǎn)中。

4 小結(jié)

多囊卵巢綜合征是女性無排卵性不孕的主要原因之一。西醫(yī)治療多囊卵巢綜合征所致的不孕大多是通過外源性激素的替代而起作用，不能從根本上整體調(diào)節(jié)人體的生殖內(nèi)分泌，且妊娠率低[4]。由于腎虛為本病主要病機(jī)，主要致病因素為血瘀、痰濕、肝郁，在辨證治療的同時，應(yīng)兼顧臨床兼證，并配合周期治療。

參考文獻(xiàn)：

[1]謝幸，茍文麗.婦產(chǎn)科學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2013：359-362.

[2]何秀英，李沙沙，呂云霞，等.謝萍教授治療多囊卵巢綜合征經(jīng)驗(yàn)[J].湖南中醫(yī)雜志，2013，29（5）：28-30.

[3]馮里.李莉教授治療多囊卵巢綜合征不孕經(jīng)驗(yàn)[J].現(xiàn)代中醫(yī)藥，2010，30（6）：9.

[4]張瑞湘.中西醫(yī)結(jié)合對多囊卵巢綜合征所致不孕癥的研究進(jìn)展[J].中醫(yī)臨床研究，2015，7（13）：148.