全飛秒SMILE手術(shù)中意外分析及處理對(duì)策探究

周婧 王華

【摘 ?要】目的：臨床分析全飛秒微小切口基質(zhì)透鏡切除術(shù)（small incision lenticule extraction，SMILE）手術(shù)中意外分析及處理對(duì)策。方法：采用回顧性方法分析，選取本院自2019年11月至2020年4月收治的64例128眼SMILE手術(shù)患者為研究對(duì)象，分析全飛秒SMILE手術(shù)中意外及處理對(duì)策。結(jié)果： 64例患者全部順利完成手術(shù)，術(shù)后視力恢復(fù)良好。手術(shù)過程中3例患者出現(xiàn)意外，意外發(fā)生率4.69%。結(jié)論：全飛秒SMILE手術(shù)中可能會(huì)出現(xiàn)各種的意外情況，臨床醫(yī)師應(yīng)根據(jù)實(shí)際情況，及時(shí)處理，確保手術(shù)順利進(jìn)行，保證患者術(shù)后視力良好恢復(fù)。

【關(guān)鍵詞】SMILE術(shù);飛秒激光;意外;處理對(duì)策

【中圖分類號(hào)】R197 ? ? ?【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A ? ? ?【文章編號(hào)】1672-3783（2020）08-0052-02

近幾年來，SMILE憑借微創(chuàng)、安全性高、術(shù)后視力恢復(fù)速度快及視覺質(zhì)量好的優(yōu)點(diǎn)，深受患者喜愛。SMILE術(shù)與傳統(tǒng)的LASIK相比，最大的優(yōu)勢(shì)是無瓣，可最大限度保留角膜上皮及前彈力層的完整，維持角膜的基本形態(tài)和生物力學(xué)[1]。然而，由于受到多種因素的影響，全飛秒SMILE手術(shù)中可能出現(xiàn)意外，影響手術(shù)正常進(jìn)行。本文現(xiàn)將全飛秒SMILE手術(shù)中意外分析及處理對(duì)策報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料

本次所選64例128眼SMILE手術(shù)患者來源于本院自2019年11月至2020年4月就診的。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合手術(shù)指征;（2）簽署知情同意書，自愿參與此次研究;排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）嚴(yán)重心肝腎功能性疾病者、妊娠期及哺乳期婦女;（2）不能手術(shù)耐受者;（3）存在智力、認(rèn)知障礙者或言語不利等有交流障礙者;（4）受試者依從性差，嚴(yán)重違背試驗(yàn)方案者。男性46例，女性18例;年齡（18-28）歲，平均年齡（20.14±4.34）歲;綜合驗(yàn)光球鏡度數(shù)（-1.25-7.50）DS，平均綜合驗(yàn)光球鏡度數(shù)（-4.65±1.34）DS;柱鏡度數(shù)（0.00-2.75）DS，平均柱鏡度數(shù)（-1.20±0.05）DS;角膜厚度（500～603）μm，平均角膜厚度（546.1±24.2）μm。

1.2方法

所有患者均由同一手術(shù)者經(jīng)蔡司VisuMax全飛秒激光系統(tǒng)完成手術(shù)。飛秒激光預(yù)設(shè)一厚度120μm，直徑為7.5mm的角膜帽，透鏡直徑為6.5mm，基底加厚15微米，散光過渡帶為0.1mm，切口大小為2～3mm，角膜90°，透鏡邊切角度為120°。掃描完成后分離并取出透鏡，沖洗角膜，用吸水海綿自瓣邊緣析出水分，完成手術(shù)。

2 結(jié)果

64例患者全部順利完成手術(shù)，術(shù)后視力恢復(fù)良好。手術(shù)過程中3例患者出現(xiàn)意外，占4.69%。分別出現(xiàn)2例黑斑，1例不透明氣泡層。

手術(shù)過程中2例出現(xiàn)黑斑，均完整分離。1例黑斑位于透鏡邊緣，均小于1mm，使用掀瓣器可完整剝離透鏡。手術(shù)過程中因患者極度緊張，無法良好對(duì)位，重新二次對(duì)位時(shí)，負(fù)壓環(huán)上黏附油脂等雜質(zhì)，導(dǎo)致遮擋，產(chǎn)生黑斑，因黑斑較小，輕柔操作可完整剝離，手術(shù)順利，術(shù)后未發(fā)現(xiàn)殘留，術(shù)后視力恢復(fù)至1.2。另1例黑斑位于上方瞳孔邊緣，大小約為4mm*2mm，因負(fù)壓吸引時(shí)角膜過干，殘留少量氣泡造成，但由于黑斑色較淡，其中可見少量氣泡，用掀瓣器嘗試剝離，可完整剝離透鏡，手術(shù)順利，術(shù)后未見透鏡殘留，角膜地形圖顯示角膜平整，術(shù)后視力1.0。以上2例患者均先用掀瓣器嘗試先分離黑斑部分，且黑斑離切口較近，若可分離，再分離其他部分，若分離困難，不可強(qiáng)行分離。

1例出現(xiàn)不透明氣泡層，且為輕度彌散性不透明氣泡層，常規(guī)處理可完整取出透鏡，手術(shù)順利完成，術(shù)后無殘留透鏡等并發(fā)癥，術(shù)后視力恢復(fù)良好。

3 討論

飛秒激光是一種以脈沖形式運(yùn)轉(zhuǎn)的激光，激光脈沖聚焦到角膜組織中，產(chǎn)生光爆破;每一個(gè)脈沖的光爆破，產(chǎn)生一個(gè)微離子;每一個(gè)微離子，蒸發(fā)大約1微米的角膜組織;蒸發(fā)角膜組織產(chǎn)生擴(kuò)展的水泡和CO2氣泡，水泡和氣泡被角膜組織吸收，角膜組織因此被分離。SMILE基于此原理，在角膜基質(zhì)層間制作透鏡，再通過周邊微小切口取出，最大程度的保留了角膜的基本形態(tài)和生物力學(xué)，比傳統(tǒng)的FS-LASIK手術(shù)相比，該手術(shù)更安全，并發(fā)癥更少[2]。

全飛秒SMILE手術(shù)中常見意外：（1）負(fù)壓脫失。由于角膜表面液體過多，患者固視不良或突然眼球轉(zhuǎn)動(dòng)，結(jié)膜嵌入負(fù)壓錐鏡與角膜間隙等原因，造成在飛秒激光掃描過程中負(fù)壓脫失，使激光掃描自動(dòng)終止。（2）角膜基質(zhì)透鏡分離困難。由于激光能量異常、出現(xiàn)黑區(qū)或角膜組織結(jié)構(gòu)異常等原因，造成角膜帽下方（透鏡上表面）或透鏡下表面分離困難，如操作不規(guī)范，可導(dǎo)致透鏡撕裂或透鏡組織取出不全。（3）產(chǎn)生不明氣泡。不明氣泡的產(chǎn)生與飛秒激光的光致破裂機(jī)制相關(guān)，水蒸氣和CO2聚集于板層間隙，也可深達(dá)角膜基質(zhì)層，發(fā)生與SMILE中的不透明氣泡形態(tài)多為彌散狀，密度很小，程度較輕，經(jīng)分離透鏡前表面基本消失。

鑒于全飛秒SMILE手術(shù)中意外，可從以下幾方面著手：（1）負(fù)壓脫失的處理途徑。手術(shù)中如發(fā)生負(fù)壓脫失時(shí)，根據(jù)掃描的程度選擇暫停手術(shù)，或改行FS-LASIK，若掃描大部分完成，可重新對(duì)位掃描。（2）角膜基質(zhì)透鏡分離困難的處理途徑。因調(diào)整分離方向，從不同角度、不同方位輕輕分離，使用特殊的分離器械，若預(yù)計(jì)分離困難，建議暫放棄手術(shù)，如果出現(xiàn)角膜基質(zhì)殘留，原則上因全部取出，尤其是在光學(xué)矯正區(qū)域，但若僅是在邊緣部位，且在光學(xué)區(qū)外，可以觀察[3]。（3）不明氣泡的處理途徑。若出現(xiàn)在微透鏡側(cè)切部位的不明氣泡有時(shí)會(huì)影響組織分離，需仔細(xì)輕柔操作。此次數(shù)據(jù)調(diào)查中，2例黑斑均因患者過分緊張，導(dǎo)致對(duì)位時(shí)間增長(zhǎng)或者二次對(duì)位造成，但術(shù)者仔細(xì)輕柔分離透鏡，并完整取出，未影響術(shù)后效果。

綜上所述，全飛秒SMILE手術(shù)中可能會(huì)出現(xiàn)各種各樣的意外情況，臨床醫(yī)師應(yīng)根據(jù)實(shí)際情況，及時(shí)處理，確保手術(shù)順利進(jìn)行，保證患者術(shù)后視力良好恢復(fù)。

參考文獻(xiàn)

[1] 廉井財(cái)，李海燕，袁幽，等.全飛秒SMILE手術(shù)中意外情況和處理原則[J].中國(guó)激光醫(yī)學(xué)雜志，2018，27（02）：71-72.

[2] 李發(fā)標(biāo).全飛秒SMILE與半飛秒LASIK對(duì)術(shù)后干眼角膜神經(jīng)修復(fù)的影響分析[J].中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥，2019，2（20）：145-146.

[3] 姚佩君，李美燕，趙婧，等.全飛秒小切口透鏡取出術(shù)矯正高度近視術(shù)后像差初步分析[J].中國(guó)眼耳鼻喉科雜志，2015，15（006）：399-402.