基于病種分值付費(fèi)模式的醫(yī)保成本核算與管理系統(tǒng)構(gòu)建

按病種分值付費(fèi)

成本管理

成本核算與管理系統(tǒng)

一、引言

國(guó)務(wù)院總理李克強(qiáng)在2018年全國(guó)醫(yī)改工作電視電話會(huì)議中指出，持續(xù)加大醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥聯(lián)動(dòng)改革力度，醫(yī)保支付方式改革起到“牽牛鼻子”的關(guān)鍵作用，實(shí)施按病種分值付費(fèi)，是深化醫(yī)療體制改革的關(guān)鍵一招。廣東省《關(guān)于推進(jìn)按病種收付費(fèi)工作的指導(dǎo)意見》指出，按病種收付費(fèi)改革是推進(jìn)公立醫(yī)院綜合改革、建立多種形式并存定價(jià)方式的重要內(nèi)容，是控制醫(yī)藥費(fèi)用不合理增長(zhǎng)、規(guī)范診療行為、減輕患者醫(yī)藥費(fèi)用負(fù)擔(dān)的重要手段。

按病種分值付費(fèi)是以疾病診斷來確定疾病病種間的分值單元，按病種分值中的病種分值與費(fèi)用產(chǎn)生直接聯(lián)系，以分值作為一種付費(fèi)單元來支付相應(yīng)的醫(yī)療費(fèi)用，從而防止了疾病病種與具體醫(yī)療費(fèi)用消費(fèi)之間的對(duì)應(yīng)關(guān)系，消除了項(xiàng)目付費(fèi)的各種弊端，又不會(huì)出現(xiàn)單一的根據(jù)病種與患者人頭等標(biāo)準(zhǔn)付費(fèi)的局限性。同時(shí)，將總額預(yù)付與按病種付費(fèi)的優(yōu)點(diǎn)充分互補(bǔ)，規(guī)避了不足，保障了醫(yī)?；鸬钠椒€(wěn)運(yùn)轉(zhuǎn)。

按病種分值付費(fèi)中所強(qiáng)調(diào)的“分值”，是對(duì)醫(yī)院醫(yī)療行為的價(jià)值、數(shù)量和質(zhì)量的綜合評(píng)價(jià)。只有具有強(qiáng)大公信力及收治疑難重癥疾病為主的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，才能獲得高分值和大量患者。這就形成倒逼機(jī)制，促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)加強(qiáng)內(nèi)部結(jié)構(gòu)調(diào)整以適應(yīng)政策發(fā)展，具體表現(xiàn)為調(diào)結(jié)構(gòu)、提效率、控成本以達(dá)到增效益。

而“廣州市按病種分值付費(fèi)模式”的精準(zhǔn)性，體現(xiàn)在基于大數(shù)據(jù)進(jìn)行測(cè)算并綜合考慮多種情況，考慮加成權(quán)重系數(shù)。如基本權(quán)重系數(shù)按照以往3年廣東省各級(jí)別醫(yī)院全院總收入的比例進(jìn)行測(cè)算，得出三級(jí)醫(yī)院:二級(jí)醫(yī)院:一級(jí)醫(yī)院=1:0.702:0.504；加成權(quán)重系數(shù)考慮CMI加成系數(shù)、老年人加成、分級(jí)管理等級(jí)評(píng)定加成系數(shù)、“登峰計(jì)劃”定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)加成系數(shù)、重點(diǎn)專科加成系數(shù)等。

這種全新的醫(yī)保支付結(jié)算模式，對(duì)醫(yī)院醫(yī)保管理帶來了諸多挑戰(zhàn)。按病種分值付費(fèi)模式下，如何科學(xué)合理的調(diào)結(jié)構(gòu)、控成本就需要醫(yī)保成本核算數(shù)據(jù)進(jìn)行具體支持。隨之而來的，醫(yī)院面對(duì)的重要課題就是基于管理會(huì)計(jì)成本管理的理論、借助信息技術(shù)構(gòu)建醫(yī)院醫(yī)保成本核算與管理系統(tǒng)，以支撐醫(yī)保成本管理。

成本管理一直是財(cái)務(wù)管理的核心所在。隨著經(jīng)濟(jì)全球化、生產(chǎn)多樣化、信息復(fù)雜化程度的提高以及日益激烈的市場(chǎng)環(huán)境，原始的成本核算系統(tǒng)已經(jīng)越來越難滿足組織對(duì)成本預(yù)算、核算、控制、決策及監(jiān)督等一系列管理活動(dòng)的需要。因此，需要我們進(jìn)一步摸索醫(yī)院醫(yī)保成本核算的途徑。

二、醫(yī)院成本核算現(xiàn)狀及主要問題

國(guó)務(wù)院辦公廳下發(fā)的《關(guān)于城市公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)的指導(dǎo)意見》中明確指出公立醫(yī)院的改革方向和目標(biāo)，即加強(qiáng)成本核算信息化管理水平，提升醫(yī)院的財(cái)務(wù)管理能力。加快醫(yī)院成本核算信息化建設(shè)，一方面能夠借助技術(shù)支持，更高效、準(zhǔn)確、真實(shí)地反映醫(yī)院的財(cái)務(wù)管理狀況，能夠更高效地發(fā)揮成本核算的兩個(gè)作用。另一方面，醫(yī)院成本核算信息化建設(shè)是醫(yī)院現(xiàn)代化的基本要求，關(guān)系著醫(yī)院立足市場(chǎng)提高經(jīng)營(yíng)效益，關(guān)系著醫(yī)院保障人民健康的基本職能發(fā)揮以及社會(huì)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的健康發(fā)展。

實(shí)際上，從醫(yī)院成本核算與管理系統(tǒng)的建設(shè)現(xiàn)狀及相關(guān)調(diào)查文獻(xiàn)可以發(fā)現(xiàn)，醫(yī)院成本核算與管理系統(tǒng)建設(shè)存在的主要問題集中在三大方面。

（一）醫(yī)院成本核算與管理系統(tǒng)與醫(yī)保管理的共享性和融合性偏低

基于醫(yī)院職能部門的劃分現(xiàn)狀，大部分醫(yī)院現(xiàn)行的成本核算與管理系統(tǒng)與醫(yī)保管理信息系統(tǒng)尚未有效融合，是獨(dú)立運(yùn)行的兩個(gè)部分。這種情況一方面浪費(fèi)人力物力資源，重復(fù)性工作多，降低了工作的效率；另一方面，成本核算與管理數(shù)據(jù)是醫(yī)保成本管理的重要支撐，兩個(gè)系統(tǒng)及數(shù)據(jù)不交互融合必然會(huì)降低信息化的效果。

（二）成本核算與管理信息數(shù)據(jù)精細(xì)化程度不能滿足按病種分值付費(fèi)模式的要求

目前，大部分醫(yī)院的成本核算與管理系統(tǒng)停留在總成本核算以及科室成本核算的層面上，而具體到病種成本核算、醫(yī)療服務(wù)成本核算、按住院患者成本核算等層面細(xì)化不足。在按病種分值付費(fèi)模式下，必然導(dǎo)致醫(yī)院醫(yī)保成本管理受到制約，甚至無從管控。

（三）成本核算與管理系統(tǒng)功能側(cè)重事后數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)和分析、缺乏事前和事中管控功能

在“廣州市按病種分值付費(fèi)模式”下，醫(yī)院面臨一系列因“新結(jié)算模式”所帶來的挑戰(zhàn)。這一挑戰(zhàn)下如醫(yī)院仍遵循原有傳統(tǒng)的醫(yī)保管控手段，面臨的必然是不可控的局面。因此，醫(yī)院端必然需要建立事前、事中、事后全方位的醫(yī)保管理模式，并借力信息系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)管控。

三、基于成本管理理論的醫(yī)保成本核算與管理系統(tǒng)的構(gòu)建

財(cái)政部《管理會(huì)計(jì)應(yīng)用指引第300號(hào)—成本管理》，分別對(duì)目標(biāo)成本法、標(biāo)準(zhǔn)成本法、變動(dòng)成本法和作業(yè)成本法進(jìn)行了應(yīng)用性評(píng)估，明確了工具方法的目標(biāo)、定義、原則、應(yīng)用環(huán)境及程序，并進(jìn)行了評(píng)價(jià)，為各醫(yī)療機(jī)構(gòu)正確、有效地選擇和應(yīng)用成本管理工具方法提供了參考和借鑒。

由于按病種分值付費(fèi)模式下，醫(yī)院醫(yī)保管理需及時(shí)掌握、分析、反饋單病種費(fèi)用水平、費(fèi)用結(jié)構(gòu)及成本水平因素等，并進(jìn)行部分病種效益和效率分析，為加強(qiáng)醫(yī)保病人管理和科室運(yùn)行管理提供數(shù)據(jù)支持和決策參考。為此，基于成本管理理論的變動(dòng)成本法、以醫(yī)?；颊邽閱卧?dú)w集費(fèi)用和成本，設(shè)計(jì)出醫(yī)院醫(yī)保成本核算與管理系統(tǒng)，其具體架構(gòu)如下。

（一）運(yùn)用成本管理變動(dòng)成本法對(duì)醫(yī)保成本進(jìn)行分析和歸集

變動(dòng)成本法是指企業(yè)以成本性態(tài)分析為前提條件，僅將生產(chǎn)過程中消耗的變動(dòng)生產(chǎn)成本作為產(chǎn)品成本的構(gòu)成內(nèi)容，而將固定生產(chǎn)成本和非生產(chǎn)成本作為期間成本，直接由當(dāng)期收益予以補(bǔ)償?shù)囊环N成本管理方法。變動(dòng)成本法能提供各種產(chǎn)品盈利能力的資料，有助于管理人員進(jìn)行決策分析。

作為成本管理的工具方法之一，變動(dòng)成本法以成本性態(tài)分析為前提，將成本劃分為固定成本、變動(dòng)成本和混合成本。三種不同性態(tài)成本的關(guān)系見圖1。

固定成本：一定范圍內(nèi)，固定成本不隨業(yè)務(wù)量變動(dòng)而增減變動(dòng)，一旦投入需要較長(zhǎng)時(shí)間收回。

變動(dòng)成本：變動(dòng)成本隨著產(chǎn)出水平而發(fā)生變化，可以根據(jù)情況做及時(shí)調(diào)整。

混合成本：指總額隨業(yè)務(wù)量變動(dòng)但不成正比例變動(dòng)的成本。實(shí)務(wù)中混合成本需要進(jìn)一步，分解為變動(dòng)成本和固定成本。

根據(jù)變動(dòng)成本法，醫(yī)保變動(dòng)成本包括計(jì)價(jià)藥品、計(jì)價(jià)耗材等。如果醫(yī)院對(duì)不可收費(fèi)的藥品、耗材管理深入患者消耗環(huán)節(jié)，這部分成本數(shù)據(jù)若能直接對(duì)應(yīng)到具體患者，也作為變動(dòng)成本歸集。

圖1 變動(dòng)成本法下三種不同性態(tài)成本的關(guān)系

醫(yī)保固定成本，主要是病區(qū)公共成本，例如房屋、水電、燃?xì)獾取?/p>

醫(yī)?；旌铣杀荆饕鞘中g(shù)成本、麻醉成本和醫(yī)技成本。此類成本不能直接歸集到患者成本項(xiàng)目，而要通過建立成本庫(kù)進(jìn)行歸集和計(jì)算。

（二）醫(yī)保成本核算與管理系統(tǒng)的設(shè)計(jì)框架和思路

融合醫(yī)院HIS系統(tǒng)業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)與財(cái)務(wù)系統(tǒng)成本數(shù)據(jù)，基于按病種分值付費(fèi)模式的病種分類，以醫(yī)?；颊邽閱挝粴w集相關(guān)費(fèi)用和成本。設(shè)計(jì)框架具體見圖2。

在這個(gè)整體設(shè)計(jì)框架下，醫(yī)保成本核算與管理系統(tǒng)的數(shù)據(jù)來源主要包括三大部分，即HIS系統(tǒng)業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)、成本數(shù)據(jù)以及按病種分值付費(fèi)分值庫(kù)。示意圖詳見圖3。

圖2 醫(yī)保成本核算與管理信息系統(tǒng)設(shè)計(jì)框架

圖3 按病種分值付費(fèi)模式下醫(yī)保成本核算與管理系統(tǒng)數(shù)據(jù)來源

（三）醫(yī)保成本核算與管理系統(tǒng)的主要功能

整個(gè)系統(tǒng)功能分為三大部分。第一部分為成本核算方案管理與數(shù)據(jù)維護(hù)功能。包含成本項(xiàng)目維護(hù)、收入項(xiàng)目維護(hù)等，主要是用于確保核算結(jié)果的準(zhǔn)確性以及數(shù)據(jù)的一致性與可追溯性。第二部分為成本管理及成本查詢統(tǒng)計(jì)等功能。第三部分為收入管理及收入查詢統(tǒng)計(jì)等功能。

第一部分，成本核算方案管理與數(shù)據(jù)維護(hù)功能。主要是成本項(xiàng)目維護(hù)功能，除了基本的成本及收入項(xiàng)目設(shè)置、查詢、增加、修改和刪除之外，關(guān)鍵是固定成本和混合成本的參數(shù)設(shè)置、計(jì)算以及查詢功能。

第二部分，成本管理及成本查詢統(tǒng)計(jì)等功能。主要是系統(tǒng)可提供醫(yī)院收治醫(yī)?；颊叩某杀緮?shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析功能，統(tǒng)計(jì)維度覆蓋病案號(hào)、入院次數(shù)、病人姓名、入院時(shí)間、出院時(shí)間、入院科室、出院科室、手術(shù)碼、藥品成本、病區(qū)公共成本等詳細(xì)信息。

第三部分，收入管理及收入查詢統(tǒng)計(jì)等功能。通過成本管理與收入管理的數(shù)據(jù)匹配，形成醫(yī)保業(yè)務(wù)的效益分析和評(píng)價(jià)，助力醫(yī)院實(shí)現(xiàn)醫(yī)保管控精細(xì)化。

（四）醫(yī)保成本核算與管理系統(tǒng)數(shù)據(jù)的應(yīng)用場(chǎng)景

醫(yī)保成本核算與管理系統(tǒng)建設(shè)后，其數(shù)據(jù)輸出可為醫(yī)院醫(yī)保管理的事前、事中、事后提供堅(jiān)實(shí)數(shù)據(jù)支持。主要應(yīng)用場(chǎng)景包括：

（1）事前預(yù)測(cè)：在病種分值庫(kù)尚未最終確定及總體控費(fèi)目標(biāo)未知的情況下，醫(yī)院可按病種分值結(jié)算改革政策要求，根據(jù)醫(yī)院自身歷史醫(yī)保數(shù)據(jù)通過醫(yī)保成本核算與管理系統(tǒng)進(jìn)行測(cè)算，為各臨床專科制定合理管控目標(biāo)，及時(shí)調(diào)整管理模式。

（2）事中提醒：在醫(yī)生診療環(huán)節(jié)，將按病種分值付費(fèi)的病種相關(guān)信息嵌入醫(yī)院信息系統(tǒng)的各種醫(yī)生使用場(chǎng)景（界面），同時(shí)還需設(shè)計(jì)醫(yī)院端病種分值庫(kù)的維護(hù)與智能提醒功能，方便醫(yī)務(wù)人員及時(shí)查詢了解，適時(shí)調(diào)整。

（3）事后分析：分析反饋單病種費(fèi)用水平、費(fèi)用結(jié)構(gòu)及成本水平和結(jié)構(gòu)等，助力醫(yī)保管理部門開展醫(yī)保病種成本核算，嘗試進(jìn)行部分病種效益和效率分析，為加強(qiáng)醫(yī)保成本管理和科室運(yùn)行管理提供數(shù)據(jù)支持和決策參考。

四、應(yīng)用：對(duì)腦血管疾病成本與醫(yī)保結(jié)算對(duì)比分析結(jié)果

應(yīng)用醫(yī)保成本核算與管理系統(tǒng)，對(duì)主要腦血管疾?。ㄖ饕獓@I63至I69）進(jìn)行成本與結(jié)算對(duì)比分析，得到如下結(jié)論。

（一）人均費(fèi)用與醫(yī)保結(jié)算方式對(duì)比趨勢(shì)

2013—2018年，腦血管疾病的人均費(fèi)用緩慢上升，外科組明顯高于內(nèi)科組，內(nèi)科組之間差異不明顯，遠(yuǎn)高于持續(xù)不變的醫(yī)保次均定額。按病種分值付費(fèi)后，醫(yī)保結(jié)算超額得到緩解。見圖4。

（二）外科手段的腦血管疾病成本與醫(yī)保分值結(jié)余不同

如表1所示，從醫(yī)保支付結(jié)余的角度看，綜合病種超額較多，腦膜良性腫瘤結(jié)余最多。但是從成本的角度看，綜合病種大部分有結(jié)余。

綜合考慮兩個(gè)維度后，綜合病種依然超額較多，垂體良性腫瘤結(jié)余水平最高；從運(yùn)營(yíng)管理的角度、垂體良性腫瘤病種經(jīng)濟(jì)效率最優(yōu)。

圖4 人均費(fèi)用與醫(yī)保結(jié)算定額對(duì)比趨勢(shì)

表1 外科手段的腦血管疾病成本與醫(yī)保分值結(jié)余不同

表2 針對(duì)I63.9腦梗死的內(nèi)外組對(duì)比分析

表3 內(nèi)外組組間對(duì)比分析

（三）針對(duì)I63.9腦梗死的內(nèi)外組對(duì)比分析

從表2可看出，不同組對(duì)同一疾病的治療手段略有不同。二組的醫(yī)保超額了，其他組均為結(jié)余。如果從成本率的角度看，則內(nèi)科組優(yōu)于外科組。

（四）內(nèi)外組組間對(duì)比分析

從表3實(shí)際分析數(shù)據(jù)和案例可以看出，應(yīng)用醫(yī)保成本核算與管理系統(tǒng)，可得到整個(gè)組的醫(yī)保結(jié)余率和成本率對(duì)比。這樣比僅從醫(yī)保費(fèi)用是否超額維度分析，分析層次更深入、更科學(xué)，更有助于醫(yī)院醫(yī)保運(yùn)營(yíng)管理和科學(xué)管控。

五、思考與啟示

信息系統(tǒng)建設(shè)是管理思想的體現(xiàn)，更是伴隨著醫(yī)院醫(yī)保管理長(zhǎng)期、持續(xù)、漸進(jìn)的改進(jìn)過程。按病種分值付費(fèi)醫(yī)保付費(fèi)模式下，基于管理會(huì)計(jì)成本管理理論構(gòu)建的醫(yī)保成本核算與管理系統(tǒng)已基本建設(shè)完成，并實(shí)質(zhì)性地應(yīng)用于醫(yī)院醫(yī)保管理的事前預(yù)測(cè)、事中提醒和事后分析。

后續(xù)，隨著按病種分值付費(fèi)政策的進(jìn)一步推進(jìn)，醫(yī)院醫(yī)保管理必將隨之深化。在現(xiàn)有基礎(chǔ)上可與醫(yī)療診療行為管控更為緊密結(jié)合，基于數(shù)據(jù)積累和分析，促進(jìn)醫(yī)保費(fèi)用分析及經(jīng)濟(jì)學(xué)研究，通過醫(yī)保費(fèi)用分析及經(jīng)濟(jì)學(xué)研究，逐步走向疾病經(jīng)濟(jì)學(xué)分析管理，為按病種分值付費(fèi)政策的進(jìn)一步優(yōu)化調(diào)整提供有效數(shù)據(jù)反饋和支持。