眼用透明質(zhì)酸鈉聯(lián)合小梁切除術(shù)治療青光眼25眼

★ 薛靜靜 余杰為 賈洪亮（.江西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院 南昌 330006；2.九江市中醫(yī)醫(yī)院 江西 九江 332000）

青光眼在臨床上屬于不可逆性致盲眼病類型之一，且類型較多，有些類型具有明顯的隱匿性，均可對視神經(jīng)造成嚴(yán)重?fù)p傷，目前臨床上一般采取藥物、常規(guī)小梁切除術(shù)、虹膜周切術(shù)、引流閥植入術(shù)、激光等治療方式控制眼壓，甚至多種方式聯(lián)合控制眼壓，但是均不能達(dá)到非常滿意效果。江西省中醫(yī)院眼科自2015年3月份運(yùn)用眼用透明質(zhì)酸鈉聯(lián)合小梁切除術(shù)進(jìn)行治療，效果較好?，F(xiàn)將運(yùn)用眼用透明質(zhì)酸鈉聯(lián)合小梁切除術(shù)進(jìn)行治療臨床療效報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2016年3月—2018年2月之間就診于江西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院眼科明確診斷為青光眼患者42例50眼，年齡在23～75歲（平均48.65歲），男性23例，女性19例，急性閉角青光眼14例，開角型青光眼13例，慢性閉角型青光眼12例，青少年型青光眼3例。術(shù)前最佳矯正視力為0.01～0.4（平均為0.25），術(shù)前眼壓為21～45 mm Hg（平均為33.56 mm Hg）。所有患者都用兩種以上藥物聯(lián)合使用降眼壓效果不佳，用藥時(shí)間在3.5～10年（平均為3.6年）。視神經(jīng)均有不同程度的損傷。有2例患者有過青光眼濾過手術(shù)史，2例患者虹膜激光治療史?；颊卟捎秒S機(jī)的方式分為對照組（25眼）和觀察組（25眼），兩組一般資料比較沒有顯著差異。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《中醫(yī)眼科學(xué)》擬定診斷標(biāo)準(zhǔn)：1）臨床上有眼痛、眼脹、頭痛、視力下降等癥狀；2）眼部檢查：多次測量眼壓＞21 mm Hg；前房較淺或者正常，房角或者較窄或者開放；3）青光眼高眼壓性視盤改變、視野缺損或者有視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層損傷；4）直接眼底鏡、眼壓、UBM、視力、視野等相關(guān)檢查提示不同程度青光眼病理性改變。

1.3 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡在16～80歲之間，凡符合臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)并不符合排除標(biāo)準(zhǔn)的患者均可納入觀察病例。

排除標(biāo)準(zhǔn)：不接受青光眼用透明質(zhì)酸鈉手術(shù)者或者不能進(jìn)行跟蹤隨訪者；過敏體質(zhì)者；合并全身重大原發(fā)病或精神疾病患者；合并眼部視網(wǎng)膜、角膜、晶狀體及玻璃體復(fù)雜性疾病者；出現(xiàn)其他意外不宜接受治療者；6個(gè)月內(nèi)接受過透明質(zhì)酸鈉手術(shù)者。

1.4 治療方法 對患者進(jìn)行術(shù)前眼科檢查，內(nèi)容包括裂隙燈、直接眼底鏡、眼壓、UBM、視力、視野等相關(guān)檢查，并將檢查結(jié)果進(jìn)行登記。與患者及其家屬交代手術(shù)前后注意事項(xiàng)及并發(fā)癥并簽署知情同意書、手術(shù)同意書后方可進(jìn)行手術(shù)。觀察組手術(shù)方法：予沖洗結(jié)膜囊；以利多卡因行術(shù)眼球后神經(jīng)阻滯麻醉，開瞼器開眼瞼；5-0不可吸收線做上直肌縫線固定眼球；沿上方角膜緣剪開球結(jié)膜，分離結(jié)膜下組織，做以結(jié)膜穹隆為基底的結(jié)膜瓣，面積約4 mm×5 mm；作1/2大小的梯形半厚鞏鞏膜瓣分離至角膜緣內(nèi)約1 mm，切除包括小梁組織在內(nèi)的板層下鞏膜，約1 mm×3 mm，將虹膜剪刀平行于角鞏膜緣作周邊部虹膜切除，10-0縫線縫合鞏膜瓣，鞏膜瓣下通過虹膜周切口注入前房透明質(zhì)酸鈉0.1 mL，縫合結(jié)膜瓣，結(jié)膜瓣下注入透明質(zhì)酸鈉0.2 mL。再次檢查前房深度、房水外流、濾泡隆起情況；予以典必殊眼膏涂眼，包扎術(shù)眼。

對照組治療方法：單純性小梁切除+氟尿嘧啶。（鞏膜瓣下置氟尿嘧啶棉片3 min，氟尿嘧啶避免接觸角膜，去除棉片后生理鹽水60 mL反復(fù)沖洗創(chuàng)面及周圍組織5 min），手術(shù)方式同治療組。

1.5 觀察指標(biāo) 兩組手術(shù)后3個(gè)月恢復(fù)期患者病情最為穩(wěn)定，進(jìn)行記錄眼壓、前房深度、濾過泡等。術(shù)后并發(fā)癥為考察指標(biāo)。

評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：1）前房深度：淺前房依據(jù)Spaeth［1］分型進(jìn)行分級，分為Ⅰ級淺前房、Ⅱ級淺前房、Ⅲ級淺前房。2）眼壓：眼壓水平≤21 mm Hg（1mm Hg=0.133 kPa）為眼壓控制，眼壓＞21mm Hg為眼壓不控制。3）濾過泡：濾過泡按Kronfeld 法分型，分為Ⅰ型（微小囊狀型）、Ⅱ型（扁平彌散型）、Ⅲ型（瘢痕型）、Ⅳ型（包裹型），其中Ⅰ型和Ⅱ型有較好的濾過效能屬于功能型濾過泡，而Ⅲ、Ⅳ型濾過泡不具備濾過效能。4）術(shù)后并發(fā)癥：主要是指青光眼術(shù)后淺前房、眼壓不控制之外的黃斑水腫、脈絡(luò)膜脫離、視網(wǎng)膜脫離、脈絡(luò)膜出血等。

療效評定：顯效：眼壓水平≤21 mm Hg，Ⅰ型、Ⅱ型功能型濾過泡，無淺前房、無并發(fā)癥出現(xiàn)；有效：眼壓較術(shù)前下降，Ⅰ型、Ⅱ型功能型濾過泡形成，前房深度大于Ⅰ級淺前房，無并發(fā)癥；無效：眼壓不控制，Ⅲ、Ⅳ型濾過泡形成，Ⅱ級淺前房、Ⅲ級淺前房形成，有并發(fā)癥產(chǎn)生。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 所有數(shù)據(jù)經(jīng)SPSS20.0分析處理，運(yùn)用t檢驗(yàn)進(jìn)行比較，χ2檢驗(yàn)的統(tǒng)計(jì)方法，以P＜0.05作為差異，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組總有效率比較 見表1。術(shù)后3個(gè)月兩組患者臨床療效比較，觀察組的總有效率為96.0%，明顯高于對照組（80.0%），差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表1 兩組總有效率比較（n=25） 眼

2.2 兩組眼壓比較 見表2。術(shù)后3個(gè)月兩組眼壓與本組治療前比較和兩組間比較，均有顯著差異（P＜0.05）。

表2 兩組眼壓比較（，n=25） mm Hg

表2 兩組眼壓比較（，n=25） mm Hg

注：與本組術(shù)前比較，*P<0.05；與對照組同期比較，#P<0.05。

組別 術(shù)前 術(shù)后3個(gè)月觀察組 32.56±1.38 12.36±1.33*#對照組 31.31±2.22 17.57±1.26*

2.3 兩組淺前房發(fā)生率比較 見表3。術(shù)后3個(gè)月，兩組間Ⅰ級淺前房、Ⅱ級淺前房發(fā)生率比較有顯著差異（P＜0.05），觀察組明顯優(yōu)于對照組；兩組間Ⅲ級淺前房發(fā)生率比較沒有顯著差異（P＞0.05）。

表3 兩組淺前房發(fā)生率比較（n=25） 眼（%）

2.4 兩組濾過泡形態(tài)比較 見表4。術(shù)后3個(gè)月兩組濾過泡形態(tài)比較，觀察組Ⅰ型16眼、Ⅱ型7眼、Ⅲ型2眼、Ⅳ型0眼，功能型濾過泡計(jì)23眼（92%）；對照組Ⅰ型12眼、Ⅱ型6眼、Ⅲ型5眼、Ⅳ型2眼，功能型濾過泡計(jì)18眼（72%），兩組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。整個(gè)觀察期間，觀察組有1例患者眼壓不控制需再次手術(shù)治療（眼壓不控制發(fā)生率4%）；對照組有1例患者出現(xiàn)黃斑水腫需及時(shí)處理（眼壓不控制發(fā)生率4%），4例Ⅲ型濾泡患者術(shù)后行氟尿嘧啶0.1 mL濾泡下注射分離（Ⅲ型濾泡發(fā)生率16%）。

表4 兩組濾過泡形態(tài)比較（n=25） 眼（%）

3 討論

青光眼是以視野缺損和視神經(jīng)損害為特征的致盲性眼病。傳統(tǒng)的小梁切除術(shù)和引流器植入術(shù)仍然是治療青光眼最常見的手術(shù)方式。然而，這些手術(shù)均存在一定的局限性，特別是在絲裂霉素缺乏的情形下術(shù)后并發(fā)癥多，如眼內(nèi)感染、低張力、淺前房、黃斑病變、脈絡(luò)膜滲漏、脈絡(luò)膜脫離、脈絡(luò)膜上腔出血，尤其是后期濾過泡瘢痕化等大大降低了手術(shù)療效，加大了再次手術(shù)的難度，進(jìn)一步造成視神經(jīng)損傷。即使使用5-Fu也可發(fā)生結(jié)膜、角膜上皮缺損，角膜水腫，前房不形成，脈絡(luò)膜出血，濾泡縫線處滲漏等并發(fā)癥，因此為減少結(jié)膜下疤痕，又可以同時(shí)提高療效，青光眼用透明質(zhì)酸鈉開始在臨床上推廣。透明質(zhì)酸鈉是天然的結(jié)締組織復(fù)合物，是比細(xì)胞小的大分子，無熱原，無致炎性。性質(zhì)比較穩(wěn)定，在眼內(nèi)不發(fā)生降解，也不發(fā)生新陳代謝，可能通過小梁網(wǎng)及結(jié)膜下的膜管系統(tǒng)，隨血液循環(huán)到肝臟代謝，在眼和濾過泡內(nèi)的存留時(shí)間為3～6 d［2］。透明質(zhì)酸鈉的主要作用是由較強(qiáng)的抗炎作用，可以抑制氧自由基的產(chǎn)生、抑制吞噬細(xì)胞的吞噬作用、阻隔炎癥細(xì)胞及有效抑制前列腺素的水平，抑制宿主的炎癥反應(yīng)［3］。相比較MMC在發(fā)揮抗瘢痕作用的同時(shí)也比較容易累及非增殖期的細(xì)胞，產(chǎn)生諸多毒副反應(yīng)，造成低眼壓伴隨視力下降、角膜上皮缺損、濾過泡炎、眼內(nèi)炎等副反應(yīng)，還可損害淚膜的功能［4］。并且透明質(zhì)酸鈉的黏性止血功能，可以壓迫滲入毛細(xì)管起到作用與其他組織隔開，使凝血易于清除。由于術(shù)中、術(shù)后前房內(nèi)、結(jié)膜瓣下、鞏膜瓣下注入透明質(zhì)酸鈉，使眼壓保持相對穩(wěn)定，防止眼壓波動(dòng)引起前房出血的發(fā)生。有文獻(xiàn)資料顯示，透明質(zhì)酸鈉可以減少進(jìn)入DNA合成期的成纖維細(xì)胞數(shù)量，從而抑制成纖維細(xì)胞增生［5］。透明質(zhì)酸鈉可在手術(shù)后創(chuàng)口愈合過程中，維持一個(gè)功能性濾過泡［6］，有效穩(wěn)定眼壓。因其特殊的理化特性，使其在臨床上始推廣使用并能有效控制眼壓、維持前房深度、避免并發(fā)癥。