經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)配合補中益氣丸治療高危大體積良性前列腺增生的療效及術(shù)后尿道狹窄的高危因素分析

★ 許春華 賴亮 李小斌（廣昌縣人民醫(yī)院外三科 江西 廣昌 344900）

良性前列腺增生是多發(fā)于老年人群的一種疾病，發(fā)病機制仍未闡明，該病可引起排尿困難、尿頻尿急等，嚴重者可引起性功能障礙、尿潴留、尿道感染等多種并發(fā)癥，嚴重危害患者健康［1-3］。經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)（TURP）是當(dāng)前治療良性前列腺的金標(biāo)準(zhǔn)，但高危大體積良性前列腺增生的治療是否適用TURP仍存在爭議。尿道狹窄是前列腺手術(shù)后常見的一種并發(fā)癥，臨床表現(xiàn)主要有排尿困難、尿潴留、尿線分叉等，導(dǎo)致前列腺術(shù)后尿道狹窄的原因較多，但仍無統(tǒng)一認識［4］。臨床研究顯示，中醫(yī)中藥在良性前列腺增生的輔助治療中具有良好的效果［5］。因此，本研究主要探討TURP結(jié)合補中益氣丸治療高危大體積良性前列腺增生的療效，并分析術(shù)后尿道狹窄的高危因素，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2017年1月—2018年1月收治的56例高危大體積前列腺增生患者作為觀察對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）前列腺體積＞80 mL；（2）無手術(shù)禁忌癥；（3）簽署同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并膀胱結(jié)石者；（2）合并神經(jīng)源性膀胱疾病者；（3）合并惡性腫瘤、血液疾病者；（4）伴急性尿路感染者；（5）膀胱容量低于50 mL者。按照隨機數(shù)字表法分為兩組，各28例。對照組年齡56～86歲，平均（72.69±5.71）歲；進行性排尿困難癥狀病程4～18年，平均（8.49±2.03）年；合并癥：高血壓8例，糖尿病6例，心血管疾病7例，呼吸系統(tǒng)疾病7例。觀察組年齡57～87歲，平均（71.45±6.24）歲；進行性排尿困難癥狀病程4～20年，（8.82±2.15）年；合并癥：高血壓9例，糖尿病8例，心血管疾病6例，呼吸系統(tǒng)疾病5例。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），有可比性。另收集2015年1月—2018年1月138例經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)高危大體積前列腺增生患者（2017年1月—2018年1月接受治療的28例患者）分析術(shù)后尿道狹窄的高危因素，年齡52～87歲，平均（73.48±5.28）歲。

1.2 方法 手術(shù)方法：術(shù)前患者血壓均控制在160/100 mmHg以下，空腹血糖8.3 mmol/L以下，動脈血氧分壓75mmHg以上。（1）對照組行開放前列腺切除術(shù)：采用硬脊外腔麻醉或氣管插管全麻，患者取平臥位，軀干下傾10°。于患者腹部作縱行切口，長約10 cm進入膀胱，找到前列腺，切開膀胱經(jīng)粘膜、前列腺包膜，剝離前列腺組織及前列腺瘤，用紗布填塞法或電凝法止血創(chuàng)面，縫合創(chuàng)面，留置22F三腔尿管、引流管，術(shù)畢。（2）觀察組行TURP：采用硬脊外腔麻醉或氣管插管全麻，患者取截石位，使用德國Wolf電切系統(tǒng)進行手術(shù)，電凝功率60 W，電切功率140 W；經(jīng)尿道置入電切鏡，探查尿道、膀胱，于膀胱頸口7點至精阜近端作標(biāo)記，于5～7點切斷動脈血供，并汽化電切病灶組織，深達包膜，再分別于12點～5點、7點～12點切除病灶組織，對剩余部分予以電切、修整，確保尿道通暢。將病灶組織收集并送檢。進行Hralong試驗排尿情況，排尿順暢則結(jié)束手術(shù)，常規(guī)留置導(dǎo)尿管。兩組術(shù)后均常規(guī)行抗感染治療。同時兩組術(shù)后均給予補中益氣丸（云南騰藥制藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字Z53021042，9 g*10 s/盒）治療，9 g/次，3次/d，持續(xù)服用3個月。

1.3 評價標(biāo)準(zhǔn) （1）比較兩組手術(shù)情況：包括手術(shù)時間、術(shù)中出血量、持續(xù)膀胱沖洗時間、留置尿管時間。（2）比較兩組術(shù)后并發(fā)癥；（3）比較兩組術(shù)前、術(shù)后半年的國際前列腺癥狀（IPSS）評分、最大尿流率（Qmax）、膀胱剩余尿量（PVR）。（4）設(shè)計調(diào)查表，內(nèi)容包括年齡、病程、術(shù)前尿路感染、術(shù)后尿路感染、術(shù)前反復(fù)應(yīng)用抗生素、手術(shù)時間、術(shù)后導(dǎo)尿管留置時間、術(shù)后尿道狹窄情況，應(yīng)用調(diào)查表對138例經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)高危大體積前列腺增生患者進行調(diào)查統(tǒng)計。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 用SPSS19.0統(tǒng)計學(xué)軟件分析，計量資料行t檢驗，計數(shù)資料行χ2檢驗，以單因素分析中存在統(tǒng)計學(xué)意義的變量為自變量，進一步行l(wèi)ogistic回歸分析高危因素，P＜0.05表示有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)情況比較 觀察組手術(shù)時間長于對照組（P＜0.05），術(shù)中出血量少于對照組（P＜0.05），持續(xù)膀胱沖洗時間、留置尿管時間短于對照組（P＜0.05），見表1。

2.2 兩組術(shù)后并發(fā)癥比較 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率差異不明顯（P＞0.05），見表2。

2.3 兩組前列腺癥狀評分、最大尿流率、膀胱剩余尿量評分比較 術(shù)后半年兩組IPSS、Qmax、PVR均較術(shù)前改善，但兩組IPSS、Qmax、PVR差異不明顯（P＞0.05），見表3。

表1 兩組手術(shù)情況比較（，n=28）

表1 兩組手術(shù)情況比較（，n=28）

分組 手術(shù)時間/min 術(shù)中出血量/mL 持續(xù)膀胱沖洗時間/d 留置尿管時間/d觀察組 95.28±17.23 223.15±118.34 2.38±1.06 7.56±1.78對照組 81.49±14.36 386.62±204.79 3.25±0.94 11.05±1.92 t 3.253 3.657 3.249 7.053 P 0.002 0.001 0.002 0.000

表2 兩組術(shù)后并發(fā)癥比較（n=28） 例（%）

表3 兩組前列腺癥狀評分、最大尿流率、膀胱剩余尿量評分比較（ ，n=28）

2.4 術(shù)后尿道狹窄影響因素單因素logistics回歸分析 收集2015年1月—2018年1月138例患者中，行TURP術(shù)后發(fā)生尿道狹窄13例，發(fā)生率9.42%。經(jīng)單因素logistics回歸分析顯示，病程、術(shù)前尿路感染、術(shù)后尿路感染、術(shù)前反復(fù)應(yīng)用抗生素、手術(shù)時間、導(dǎo)尿管留置時間是影響術(shù)后尿道狹窄的危險因素（P＜0.05）。見表4。

表4 術(shù)后尿道狹窄影響因素單因素logistics回歸分析 例(%)

2.5 術(shù)后尿道狹窄影響因素多因素logistic回歸分析 進一步行多因素logistic回歸分析顯示，術(shù)前尿路感染、術(shù)前反復(fù)應(yīng)用抗生素、術(shù)后尿路感染、導(dǎo)尿管留置時間4個變量是高危大體積前列腺增生患者術(shù)后尿道狹窄的高危因素（P＜0.05），見表5。

表5 術(shù)后尿道狹窄影響因素多因素logistic回歸分析

3 討論

臨床上對良性前列腺增生主張采取手術(shù)切除治療，手術(shù)方法較多，如TURP、銩激光前列腺汽化切除術(shù)、開放手術(shù)等，國內(nèi)外多個指南推薦應(yīng)用TURP治療前列腺體積＜80 mL的患者，但前列腺體積＞80 mL的治療方法尚未有統(tǒng)一的認識。主要原因為TURP術(shù)中有一定幾率誘發(fā)前列腺電切綜合征，導(dǎo)致患者血容量急劇增高，并伴惡心嘔吐、煩躁、昏迷、肺水腫、心衰等，死亡率可高達40%［6］。因此TURP曾被認為不適用于高危大體積良性前列腺增生的患者，基礎(chǔ)疾病多、體弱的患者更是列為TURP手術(shù)禁忌［7］。而近幾年隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)發(fā)展及TURP技術(shù)的不斷成熟，TURP應(yīng)用于高危大體積前列腺增生患者治療的研究始見報道［8］。本研究旨在進一步證實TURP治療高危大體積前列腺增生可行性。中醫(yī)治療方面，中醫(yī)學(xué)將該癥歸屬于“癃閉”“精癃”范疇，該癥病位在精室、膀胱，與腎、脾、肝、肺等存在密切的關(guān)系，其病因多為腎元虧虛、脾氣不足導(dǎo)致膀胱氣化無力，加之痰濁、瘀血、敗精、濕熱等病理產(chǎn)物瘀阻下焦而發(fā)病。根據(jù)中醫(yī)辨證論治法，可給予補益中氣、提升清陽為基礎(chǔ)治療。補中益氣丸由黃芪（蜜炙）、黨參、甘草（蜜炙）、白術(shù)（炒）、當(dāng)歸、升麻、柴胡、陳皮、生姜、大棗等制成中成藥濃縮丸。具有補中益氣、調(diào)節(jié)脾胃、增強體質(zhì)及調(diào)節(jié)泌尿系統(tǒng)的作用，為療效顯著的良性前列腺增生術(shù)后輔助用藥［9］。故，本研究將其應(yīng)用于高危大體積前列腺增生患者術(shù)后的輔助治療，以便促進患者疾病康復(fù)。

本研究顯示，TURP治療高危大體積前列腺增生療效與傳統(tǒng)開放前列腺切除術(shù)療效相當(dāng)，兩組術(shù)后并發(fā)癥及術(shù)后半年的IPSS、Qmax、PVR并無明顯差異，而TURP在術(shù)中出血量、術(shù)后持續(xù)膀胱沖洗時間、術(shù)后留置尿管時間方面則較開放前列腺切除術(shù)更具優(yōu)勢?？梢奣URP的手術(shù)效果及安全性與傳統(tǒng)開放前列腺切除術(shù)相似，將該手術(shù)方法應(yīng)用于高危大體積前列腺增生治療是可行的。術(shù)后尿道狹窄是TURP術(shù)后常見并發(fā)癥，發(fā)生率約2.2%～9.8%［10］。本研究顯示術(shù)前尿路感染、術(shù)前反復(fù)應(yīng)用抗生素、術(shù)后尿路感染、導(dǎo)尿管留置時間是高危大體積前列腺增生患者行TURP術(shù)后尿道狹窄的高危因素，與既往研究［11］基本相符。尿路感染可引起尿道炎癥反應(yīng)，炎癥細胞浸潤，導(dǎo)致粘膜水腫、滲出，局部肉芽組織增生，造成尿道狹窄［12］。前列腺良性增生可導(dǎo)致患者長期尿潴留，加上術(shù)前尿路感染，不可避免多次應(yīng)用抗生素，進而導(dǎo)致細菌耐藥，增加控制炎癥難度，且容易造成術(shù)后繼發(fā)尿路感染，增加尿道狹窄發(fā)生風(fēng)險［13］。因此，高危大體積前列腺增生患者行TURP術(shù)前術(shù)后加強控制尿路感染對預(yù)防術(shù)后尿道狹窄有重要意義。留置導(dǎo)尿管會對尿道黏膜造成刺激、損傷、壞死，使黏膜水腫、潰破，容易引起感染［14］。同時，留置導(dǎo)尿管可導(dǎo)致尿道分泌物引流不暢，易造成微生物進入尿道，增加逆行感染風(fēng)險［15］。而尿路感染則可造成肉芽增生，粘膜形成瘢痕，進而導(dǎo)致狹窄。因此，術(shù)前盡量避免留置導(dǎo)尿管，術(shù)后應(yīng)盡早去除導(dǎo)尿管，降低尿道狹窄發(fā)生風(fēng)險。

綜上所述，TURP術(shù)后結(jié)合補中益氣丸對患者的治療效果及安全性與傳統(tǒng)開放前列腺切除術(shù)基本相當(dāng)，臨床上可應(yīng)用TURP治療高危大體積前列腺增生。影響TURP治療高危大體積前列腺增生術(shù)后尿道狹窄的高危因素有術(shù)前尿路感染、術(shù)前反復(fù)應(yīng)用抗生素、術(shù)后尿路感染、導(dǎo)尿管留置時間，臨床上應(yīng)加強術(shù)前術(shù)后控制感染、合理應(yīng)用抗生素及減少導(dǎo)尿管留置時間，降低術(shù)后尿道狹窄發(fā)生的幾率。