玻璃體切割聯(lián)合玻璃酸鈉凝膠輔助內(nèi)界膜翻轉(zhuǎn)填塞術(shù)治療大孔徑特發(fā)性黃斑裂孔△

饒杰 屈曉勇 程藝 晏立 吳雅俊 吳娜 黃慧 施凌 李思瑜 吳曉蓉

大孔徑特發(fā)性黃斑裂孔(large idiopathic macular hole，LIMH)是指無明顯原因發(fā)生的自發(fā)性黃斑裂孔，其直徑大于400 μm，若未及時(shí)治療將嚴(yán)重威脅患者的視力且難以治愈[1]。目前，玻璃體切割聯(lián)合內(nèi)界膜填塞術(shù)逐漸成為臨床治療黃斑裂孔的主流手術(shù)方式，Michalewska等[2]首次提出使用內(nèi)界膜瓣填塞手術(shù)方式治療LIMH并取得了良好的手術(shù)效果。然而研究發(fā)現(xiàn),對(duì)于較大的裂孔直徑，尤其LIMH的術(shù)后裂孔閉合率相對(duì)較低，增加了二次手術(shù)的幾率，且二次手術(shù)的裂孔閉合率遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于第一次手術(shù)，可能與裂孔直徑過大難以愈合有關(guān)[3]。因此，尋求新的手術(shù)方式以達(dá)到較高愈合率成為了目前的主要任務(wù)。本研究在保留內(nèi)界膜以維護(hù)裂孔區(qū)微環(huán)境穩(wěn)定的同時(shí)，為防止游離內(nèi)界膜在術(shù)中術(shù)后移位，使用玻璃酸鈉凝膠來壓平固定填塞的內(nèi)界膜，減少醫(yī)源性損傷，進(jìn)而評(píng)估和探討玻璃酸鈉凝膠輔助內(nèi)界膜翻轉(zhuǎn)填塞術(shù)治療LIMH的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2017年3月至2019年12月在南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院眼科行玻璃體切割術(shù)治療的68例LIMH且隨訪資料完整患者。根據(jù)患者術(shù)眼手術(shù)方式分為兩組，其中聯(lián)合內(nèi)界膜翻轉(zhuǎn)填塞術(shù)(傳統(tǒng)術(shù)式)組40例(40眼)和聯(lián)合玻璃酸鈉凝膠輔助內(nèi)界膜翻轉(zhuǎn)填塞術(shù)(改良術(shù)式)組28例(28眼)，傳統(tǒng)術(shù)式組和改良術(shù)式組的裂孔直徑分別為(651.60±149.71)μm和(673.43±162.92)μm。兩組納入患者性別、年齡、裂孔直徑大小、術(shù)前最佳矯正視力(BCVA)及眼壓比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均為P>0.05，見表1)。納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)光學(xué)相干斷層掃描(optical coherence tomography，OCT)檢查黃斑裂孔直徑>400 μm。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)其他玻璃體視網(wǎng)膜疾病患者；(2)繼發(fā)性、外傷性黃斑裂孔；(3)既往有視網(wǎng)膜脫離復(fù)位及玻璃體手術(shù)史；(4)術(shù)后出現(xiàn)玻璃體積血、脈絡(luò)膜脫離、并發(fā)性白內(nèi)障及其他影響視力等疾病?；颊咝g(shù)前均已知悉手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)并簽署手術(shù)知情同意書。本研究得到南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院倫理委員會(huì)審批。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備所有患者術(shù)眼均需完善BCVA、裂隙燈檢查、散瞳后眼底檢查、非接觸性眼壓測(cè)量、眼底照相、黃斑區(qū)OCT檢查。所有檢查均由同一名眼科醫(yī)師完成。根據(jù)患者術(shù)前OCT測(cè)量的黃斑裂孔直徑大小，將裂孔直徑>400～550 μm歸類為中大孔徑特發(fā)性黃斑裂孔(medium-large idiopathic macular hole，ML-IMH)，裂孔直徑>550～700 μm歸類為巨大孔徑特發(fā)性黃斑裂孔(extra-large idiopathic macular hole，EL-IMH)，裂孔直徑>700 μm歸類為超大孔徑特發(fā)性黃斑裂孔(super-large idiopathic macular hole，SL-IMH)。

1.2.2 手術(shù)方法手術(shù)均由同一位經(jīng)驗(yàn)豐富的眼底病醫(yī)師施行。所有患者手術(shù)采用 25G切口微創(chuàng)玻璃體切割術(shù)，術(shù)眼行球后麻醉后，手術(shù)切除中軸部玻璃體，使用0.5 g·L-1吲哚菁綠染色20 s后吸除干凈，后極部視網(wǎng)膜可清晰觀察到淡綠色的內(nèi)界膜。用眼科內(nèi)界膜鑷在下方血管弓附近斜行撕開并掀起一長1.5～2.5 個(gè)視盤直徑(papilla diameter，PD)的小片瓣膜，夾持瓣膜緩慢環(huán)狀向心性剝離內(nèi)界膜，直至越過黃斑裂孔區(qū)；傳統(tǒng)術(shù)式組將掀起的內(nèi)界膜翻轉(zhuǎn)填塞至黃斑裂孔后直接行氣-液交換,改良術(shù)式組將掀起的內(nèi)界膜翻轉(zhuǎn)填塞于黃斑裂孔，再從黃斑顳側(cè)緩慢注射少量玻璃酸鈉凝膠壓平固定游離內(nèi)界膜，待固定完成后再行氣-液交換；最后撤出器械，切口自閉，完成手術(shù)。囑患者術(shù)后保持俯臥位 1～2周至無菌空氣完全吸收。

1.2.3 術(shù)后觀察及隨訪術(shù)后 3 個(gè)月、6 個(gè)月完成隨訪工作，門診隨訪均需進(jìn)行裂隙燈檢查、眼底檢查、眼底照相及黃斑區(qū)OCT檢查，并以術(shù)后6個(gè)月OCT檢查的黃斑區(qū)視網(wǎng)膜圖像來確定最終閉合狀態(tài)。根據(jù)術(shù)后黃斑裂孔閉合形態(tài)，將U型(中心凹形態(tài)正常)和V 型(中心凹形態(tài)陡峭)閉合視為LIMH閉合，將中心凹形態(tài)不規(guī)則或神經(jīng)上皮視網(wǎng)膜色素上皮暴露視為LIMH閉合不良或者黃斑裂孔未閉合。

2 結(jié)果

2.1 兩種手術(shù)方式的治療效果經(jīng)手術(shù)治療后，改良術(shù)式組術(shù)后視力提高(0.379±0.132)logMAR，高于傳統(tǒng)術(shù)式組(0.318±0.155)logMAR，但兩組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。兩組患者術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月BCVA及術(shù)后眼壓比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均為P> 0.05)。改良術(shù)式組的術(shù)后裂孔閉合率比傳統(tǒng)術(shù)式組高，兩組患者術(shù)后BCVA較術(shù)前均顯著提高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均為P<0.05)。見表1。

表1 傳統(tǒng)術(shù)式組和改良術(shù)式組的資料對(duì)比

2.2 LIMH亞組的兩種手術(shù)方式治療效果比較在ML-IMH、EL-IMH及SL-IMH患者中，傳統(tǒng)術(shù)式組及改良術(shù)式組性別、年齡、黃斑裂孔直徑、術(shù)前BCVA及眼壓比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均為P>0.05)。經(jīng)兩種不同的手術(shù)治療后，ML-IMH及EL-IMH患者術(shù)后視力提高及裂孔閉合率的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均為P>0.05)。在SL-IMH患者分組中，改良術(shù)式組和傳統(tǒng)術(shù)式組患眼的術(shù)后視力改善差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，改良術(shù)式患眼的術(shù)后裂孔閉合率(100.00%)要遠(yuǎn)高于傳統(tǒng)術(shù)式患眼(61.53%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 LIMH亞組的兩種手術(shù)方式治療效果比較

3 討論

近些年來，玻璃體切割聯(lián)合內(nèi)界膜翻轉(zhuǎn)覆蓋術(shù)逐漸成為治療特發(fā)性黃斑裂孔手術(shù)方式的研究熱點(diǎn)。內(nèi)界膜翻轉(zhuǎn)覆蓋術(shù)不僅可以解除后段玻璃體對(duì)黃斑區(qū)視網(wǎng)膜的牽引[4]，還可通過將內(nèi)界膜覆蓋在黃斑裂孔表面形成相對(duì)封閉的環(huán)境促進(jìn)愈合；另外，覆蓋的內(nèi)界膜也可作為“橋梁支架”，使得增殖的神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞、Müller細(xì)胞和光感受器細(xì)胞遷移至中心凹，重建黃斑區(qū)視網(wǎng)膜結(jié)構(gòu)并促進(jìn)裂孔的愈合，提高術(shù)后裂孔閉合率[5]。

有研究報(bào)道，隨著黃斑裂孔直徑的增大，特別是當(dāng)裂孔直徑超過400 μm時(shí)，其手術(shù)成功率往往較低，術(shù)后視功能恢復(fù)不理想[6]。近些年來，與內(nèi)界膜剝除手術(shù)相比，玻璃體切割聯(lián)合內(nèi)界膜翻轉(zhuǎn)覆蓋手術(shù)因其良好的術(shù)后效果，已成為治療LIMH的主流術(shù)式。Rizzo等[7]報(bào)道，經(jīng)內(nèi)界膜瓣翻轉(zhuǎn)填塞手術(shù)治療，LIMH的裂孔閉合率達(dá)95.6%，且術(shù)后視力較術(shù)前明顯提升。Ramtohul等[8]發(fā)現(xiàn)，LIMH經(jīng)內(nèi)界膜翻轉(zhuǎn)覆蓋后，術(shù)后解剖閉合率可達(dá)96%。Yamashita等[9]報(bào)道，經(jīng)單純性翻轉(zhuǎn)內(nèi)界膜覆蓋手術(shù)治療后，ML-IMH及EL-IMH的術(shù)后閉合率可達(dá)100%，但SL-IMH裂孔閉合率降至84%。本研究同樣發(fā)現(xiàn),隨著LIMH的裂孔直徑增大，玻璃體切割聯(lián)合翻轉(zhuǎn)內(nèi)界膜覆蓋手術(shù)的術(shù)后裂孔閉合率逐漸降低。

單純內(nèi)界膜填塞術(shù)仍存在一定的局限性，如內(nèi)界膜瓣在氣-液交換過程被吸走[10]，或術(shù)后幾天自發(fā)性脫離[11]，最終導(dǎo)致初次閉合失敗，需再次手術(shù)治療，加重了患者的醫(yī)療負(fù)擔(dān)。對(duì)于SL-IMH而言，一項(xiàng)多中心的研究發(fā)現(xiàn)，與傳統(tǒng)的內(nèi)界膜剝除術(shù)相比，單純性內(nèi)界膜覆蓋手術(shù)并不能顯著提高直徑>800 μm的黃斑裂孔的術(shù)后閉合率[12]。Velez-montoya等[13]發(fā)現(xiàn)，翻轉(zhuǎn)內(nèi)界膜填塞大孔徑黃斑裂孔的術(shù)后閉合率與內(nèi)界膜撕除組相等。盡管裂孔閉合手術(shù)的失敗可能歸因于外科醫(yī)師的操作技能和手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，但仍可通過改良原始技術(shù)以提高首次手術(shù)的成功率。近些年來，Lai等[14]使用自體血凝塊輔助內(nèi)界瓣膜覆蓋黃斑裂孔并可穩(wěn)定內(nèi)界膜瓣，且術(shù)后裂孔的閉合率為96%。但由于額外的操作和向眼內(nèi)輸入血制品，該手術(shù)方式可能存在增加眼內(nèi)感染或增生性玻璃體視網(wǎng)膜病變的潛在風(fēng)險(xiǎn)。最近，Grewal等[15]利用重水術(shù)中輔助內(nèi)界膜瓣覆蓋黃斑裂孔，也取得較高黃斑裂孔解剖學(xué)閉合率，但該技術(shù)在氣-液交換時(shí)存在覆蓋的內(nèi)界膜瓣移位和少量重水殘留的可能。

與此同時(shí)，有學(xué)者發(fā)現(xiàn)使用黏彈劑作為輔助手段進(jìn)行改良，不僅能顯著提高合并視網(wǎng)膜脫離的黃斑裂孔的術(shù)后閉合率，在氣-液交換過程穩(wěn)定內(nèi)界膜瓣，還能最大程度地減少吲哚菁綠等染色劑對(duì)視網(wǎng)膜的毒性作用[16]。通過玻璃酸鈉凝膠輔助翻轉(zhuǎn)內(nèi)界膜覆蓋治療大孔徑黃斑裂孔發(fā)現(xiàn)，與單純性翻轉(zhuǎn)內(nèi)界膜覆蓋相比，改良術(shù)式的裂孔閉合率可達(dá)100%，顯著高于翻轉(zhuǎn)內(nèi)界膜覆蓋術(shù)，且伴隨裂孔直徑的增加，改良手術(shù)方式的優(yōu)勢(shì)愈發(fā)明顯，尤其是在SL-IMH方面(裂孔直徑>700 μm)。本研究中改良手術(shù)方式的術(shù)后視力提高程度要優(yōu)于傳統(tǒng)的手術(shù)方式，但兩組的差異不顯著，這可能與研究樣本的數(shù)量有一定的關(guān)系。

總之，本研究發(fā)現(xiàn)玻璃體切割聯(lián)合玻璃酸鈉凝膠輔助內(nèi)界膜翻轉(zhuǎn)填塞術(shù)是一種較為安全有效的手術(shù)方式，不僅在一定程度上可改善LIMH術(shù)后視力，還可大幅提高LIMH，尤其是SL-IMH的閉合率。此外,由于受限于各亞組的病例數(shù)量及隨訪時(shí)間，今后有必要進(jìn)行大數(shù)量病例的臨床研究及長期隨訪來進(jìn)一步驗(yàn)證。