基層醫(yī)療機構2014～2019年住院藥物咨詢問題研究

朱曉燕

(北京水利醫(yī)院藥劑科，北京 100036)

隨著我國醫(yī)療衛(wèi)生體制改革不斷深化，醫(yī)院藥房工作職能已由藥品調劑向藥學服務轉變。藥物咨詢是臨床藥師與患者或醫(yī)務人員之間一對一的溝通和交流過程，是藥學服務的重要組成部分[1]。我院2013年成立臨床藥學室，藥師參與臨床查房、提供藥物咨詢、搜集上報藥品不良反應及為患者提供用藥指導等；其中，開展住院用藥咨詢對于保證臨床合理用藥、強化藥物對患者康復治療的作用起著重要意義[2-3]?，F(xiàn)對我院6年來的住院藥物咨詢情況整理匯總如下。

1 資料與方法

1.1 資料來源

2014年1月～2019年12月我院有完整記錄的藥物咨詢304例。其中，臨床醫(yī)師咨詢203例(67%)、患者咨詢84例(27%)、護士咨詢11例(3.62%)、藥師咨詢6例(1.97%)。

1.2 方法

臨床藥師對咨詢人員構成、咨詢形式、咨詢內容、反饋方式及結果匯總分析。根據(jù)《新編藥物學》(第17版)[4]對藥物品種進行了歸類。

2 結果

2.1 藥物咨詢整體情況

2014年1月～2019年12月的304例藥物咨詢包括：2014年31例(10.19%)；2015年43例(14.14%)；2016年46例(15.13%)；2017年57例(18.75%)；2018年59例(19.41%)；2019年68例(22.37%)。2015年的年增長率為34.78%；2019年的年增長率為41.67%。

2.2 咨詢內容

304例藥物咨詢中，咨詢內容排在前3位的是藥物基本信息(38.49%)、特殊劑型指導(27.63%)、同類藥物比較(9.86%)。

2.3 咨詢藥物種類

咨詢涉及的藥物有6類，排名前三位的分別為心血管系統(tǒng)(41.44%)、呼吸系統(tǒng)(32.57%)、抗感染類用藥(13.49%)。見表1。

表1 藥物咨詢種類分布

3 討論

3.1 咨詢整體情況

從2014年開展工作以來，藥物咨詢從簡單的藥物信息到目前特殊劑型的使用、同類藥物的比較等，逐漸被臨床熟知和認可，這也成為臨床藥師融入臨床工作的一個切入點，藥物咨詢量呈逐年上升趨勢。

3.2 咨詢人員及方式

臨床藥師每日跟隨住院醫(yī)師進行管理患者，因此藥物咨詢人員以臨床醫(yī)師為主。在查房過程中，臨床醫(yī)師遇到藥物問題會隨時向藥師咨詢，因此，面對面用藥咨詢最多，其他咨詢的時間則通過電話或微信方式。

3.3 咨詢內容、典型案例及意義

咨詢內容的主要問題：藥物基本信息咨詢、特殊劑型的使用、同類藥物的選擇、藥物相互作用等。由此可見，藥物咨詢已從簡單的藥物信息向藥動學、藥效學方面轉化，需要基層藥師不斷完善專業(yè)知識結構。從咨詢的藥物類型來看，以心血管系統(tǒng)藥物為主。由于這類疾病病程長，可能伴隨其他疾病，涉及的藥品種類也較大，因此對醫(yī)師和藥師提出了更高的要求[5-6]。其次是呼吸系統(tǒng)用藥，該類問題咨詢較多可能是因為我院內科為綜合病區(qū)，老年人居多，尤其對于合并哮喘慢性肺疾患的患者為主；醫(yī)師已習慣通過臨床藥師進行用藥選擇與指導。

3.3.1藥物信息咨詢

藥物信息咨詢較多，共117例，占38.49%；主要有：藥品有無、生產廠家、醫(yī)保屬性、藥品儲藏條件等。

案例1：雙歧桿菌三聯(lián)活菌膠囊(0.21 g，培菲康，上海上藥信誼藥廠有限公司，國藥準字S10950032)，打開包裝后在室溫中放置了一上午，對藥效有影響嗎？冷藏藥品由于其特殊性，對存儲環(huán)境的要求嚴格，藥品的儲存條件直接影響藥品的有效性[7]。藥師回復：培菲康如果僅僅放置在室溫半天的時間，不會影響藥物療效。但是長期存放時，一定要按照說明書的要求置于冰箱保存。

雖然此類問題不多，但也反映出醫(yī)院冷鏈藥品的管理薄弱環(huán)節(jié)，建議強化藥品流通冷鏈各環(huán)節(jié)管理、加強人員培訓、減少人為因素造成的冷鏈藥品效價降低等,以確?；颊哂盟幇踩⒂行?。

3.3.2特殊劑型咨詢

特殊劑型咨詢主要包括緩控釋制劑、干粉吸入制劑、鼻噴劑等。

案例2：琥珀酸美托洛爾緩釋片是否可以研碎鼻飼給藥？琥珀酸美托洛爾緩釋片是一種多單元控釋小丸系統(tǒng)，也稱多單元微囊系統(tǒng)。小丸內部用溶解度低的琥珀酸做藥芯，以此保證藥物在足夠長的時間內以零級速率釋放。因此血藥濃度波動小，達到平穩(wěn)降低心率和血壓的治療作用[8]。藥師回復：琥珀酸美托洛爾緩釋片“可以掰開服用，但不能咀嚼或壓碎”。如果研碎服用，勢必會破壞包衣微囊的結構，造成藥物不平穩(wěn)釋放，有可能出現(xiàn)峰濃度過高。

目前臨床上沒有關于鼻飼給藥的指南和用藥標準,也沒有專為鼻飼設計的藥物劑型,因而存在很多不合理給藥之處。如：選擇藥物劑型不適宜、給藥方法不適宜等。此類問題需要引起重視，藥師要加強與醫(yī)護人員的協(xié)作,確?；颊哂盟幍陌踩?。

3.3.3同類藥物比較

我院內科是綜合內科，住院患者多為高齡且伴有多種內科疾病，例如合并高血壓、高血脂、糖尿病等，患者康復治療往往常需多種藥物聯(lián)合使用，且這些疾病需要長期用藥[9]。住院醫(yī)師往往由于專業(yè)限制，不熟悉同類藥物的異同點，尤其是非?？扑幬?，故該類問題的咨詢記錄最多[10]。

案例3：富馬酸比索洛爾片與酒石酸美托洛爾片的區(qū)別？藥師回復：二者均為選擇性β1受體阻斷劑。美托洛爾為親脂性藥物，易被腸道吸收，大部分經肝臟代謝，首過效應明顯，口服生物利用度低，個體間生物利用度變異較大，且半衰期較短(3～5 h)；比索洛爾為水脂雙溶性，肝臟首過效應低，為肝腎雙通道排泄藥物，口服后幾乎完全吸收，生物利用度高。無內在擬交感活性，對β受體阻滯劑的選擇性高于美托洛爾7～10倍，口服半衰期10～12 h，作用時間可達24 h。有研究結果顯示：β受體阻斷劑能夠較好的改善心率變異性(HRV)，且比索洛爾比美托洛爾效果更好[11]。

基于兩種藥物藥動學有較大差異，建議臨床在選用時根據(jù)藥物的特征并結合患者自身情況進行個體化給藥。

3.3.4藥物相互作用

案例4：拔牙后是否需要停用華法林？華法林與氨酚羥考酮是否可以聯(lián)合使用？藥師回復：華法林服用后作用緩慢隨劑量不同，大約2～7天后出現(xiàn)抗凝作用。如果進行牙科操作的患者，可以用氨甲環(huán)酸，氨基乙酸漱口，不需要停用抗凝藥物或術前 2～3 天停華法林。氨酚羥考酮片為復方止痛藥，適用于各種原因引起的疼痛。如果患者同時服用，可增加華法林的抗凝效果，INR升高，出血的風險會增加，故不建議二者聯(lián)合使用[12]。隨后，臨床藥師積極查閱文獻資料后，針對華法林的安全應用及影響INR的藥物與食物進行歸納總結后及時反饋臨床，也為今后的治療規(guī)避了風險。

3.3.5特殊人群

案例5：蠶豆病患兒在退熱時哪些藥物不可以使用？藥師回復：不宜服用例如：含有非那西丁、氨基比林及磺胺類等藥物[13]。我院現(xiàn)有兒科退熱藥：對乙酰氨基酚咀嚼片、布洛芬混懸滴劑，注射用賴氨匹林。賴氨匹林和對乙酰氨基酚要慎用，因為這兩種藥有可能會誘發(fā)蠶豆病[14]。一般情況下，可在醫(yī)生或者藥師的專業(yè)指導下選用布洛芬。蠶豆病患兒在臨床不多見，但是在我國南方地區(qū)仍有。

藥師參與特殊人群的用藥，進行藥學服務，有助于保障用藥安全和降低不良反應的發(fā)生風險。

3.4 結語

在“醫(yī)藥分開”改革的大背景下，藥師的作用已經越來越被凸顯?；鶎俞t(yī)院開展為患者及醫(yī)護人員提供藥學服務可以為臨床應用提供藥學知識，提高患者用藥依從性，同時也可以更好地促進藥師專業(yè)技術水平的提升?；鶎俞t(yī)院藥師要轉變思維、更新理念，充分利用自身的專業(yè)優(yōu)勢，實現(xiàn)基層醫(yī)院藥學服務的轉型發(fā)展。