國(guó)家及各省份新型冠狀病毒肺炎診療方案中治療期古代經(jīng)典名方的使用情況分析

佟琳 楊洪軍 李想 姜芬 楊湘蕃 張華敏

摘要?目的：研究分析國(guó)家及各省份發(fā)布冠狀病毒肺炎診療方案或中醫(yī)藥防治方案中新型冠狀病毒肺炎治療期的古代經(jīng)典名方使用情況。方法：提取診療方案中適用人群、分期、證型、主癥、舌脈、治法、方劑名稱等內(nèi)容，錄入Excel表并進(jìn)行相關(guān)統(tǒng)計(jì)分析。結(jié)果：17個(gè)省、自治區(qū)、直轄市31個(gè)方案中推薦古代經(jīng)典名方共計(jì)68個(gè)，近60%來(lái)自于傷寒金匱類、溫病類的古醫(yī)籍，其中10個(gè)方劑入選首批經(jīng)典名方目錄，方案中出現(xiàn)數(shù)量排在前3位的方劑為麻杏石甘湯、銀翹散、升降散、達(dá)原飲、宣白承氣湯、藿樸夏苓湯，治療期推薦的古代經(jīng)典名方主要為解表劑、清熱劑、祛濕劑。結(jié)論：古代經(jīng)典名方在新冠肺炎治療期被廣泛認(rèn)可及應(yīng)用，使用于該病不同階段時(shí)當(dāng)辨明病機(jī)抓準(zhǔn)主癥。

關(guān)鍵詞?新型冠狀病毒肺炎;中醫(yī);經(jīng)典名方;診療方案

Abstract?Objective：To analyze the use of ancient classic prescriptions during the treatment period of Corona Virus Disease（COVID-19）in the national and provincial guidance for corona virus disease 2019 or traditional Chinese medicine program for prevention and treatment of the COVID-19.Methods：The contents of applicable people，stages，syndrome types，main symptoms，tongue pulse，treatment methods，and prescription etc.were extracted and recorded in the excel sheets for relevant statistical analysis.Results：A total of 68 ancient classic prescriptions were recommended in 31 schemes in 17 provinces（autonomous regions/municipalities），of which nearly 60% came from ancient medical books of typhoid fever，gold deficiency and febrile diseases，of which 10 prescriptions were selected into the first classic classics list.The top 3 prescriptions appearing in these schemes were Maxing Shigan Decoction，Yinqiao Powder，Shengjiang powder，Dayuan Drink，Xuanbai Chengqi Decoction，and Houpu Xialing Decoction.The ancient classic prescriptions recommended during the treatment period were mainly superficies-resolving prescription，heat-clearing prescription，and damp clearing prescription.Conclusion：The ancient classic prescriptions were widely recognized and applied during the treatment period of COVID-19.When using in this disease at different stages，the pathogenesis and the main symptoms should be identified.

Keywords?Corona Virus Disease 2019（COVID-19）; Traditional Chinese medicine; Ancient classical prescriptions ; Guidance for corona virus disease 2019

中圖分類號(hào)：R241.3;R254.2;R256.1文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：Adoi：10.3969/j.issn.1673-7202.2020.13.030

新型冠狀病毒肺炎（以下簡(jiǎn)稱“新冠肺炎”）疫情發(fā)生以來(lái)，根據(jù)現(xiàn)有的臨床觀察及疫情發(fā)展的特點(diǎn)，國(guó)家及各省份衛(wèi)生健康委、中醫(yī)藥管局發(fā)布了多個(gè)新冠肺炎診療方案或中醫(yī)藥防治方案（以下簡(jiǎn)稱方案），方案中明確推薦多個(gè)古代經(jīng)典名方用于新冠肺炎的全程防治中。古代經(jīng)典名方是中醫(yī)方劑的精華，它是歷代醫(yī)家在與疾病的斗爭(zhēng)過(guò)程中的臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，并至今仍然有效指點(diǎn)臨床實(shí)踐。疫情爆發(fā)至今中醫(yī)藥在新冠肺炎防治過(guò)程中使用來(lái)源于古代的經(jīng)典名方也備受國(guó)醫(yī)大師及一線醫(yī)師推崇。本文通過(guò)分析國(guó)家及各省份已發(fā)布方案中“治療期”應(yīng)用古代經(jīng)典名方情況，總結(jié)古代經(jīng)典名方在新冠肺炎治療期運(yùn)用的情況，為新冠肺炎治療期精準(zhǔn)辨治施用經(jīng)典名方提供參考借鑒。

1?資料與方法

1.1?數(shù)據(jù)來(lái)源?資料來(lái)源于國(guó)家及各省、自治區(qū)、直轄市的衛(wèi)生健康委、中醫(yī)藥管局官方網(wǎng)站發(fā)布的有關(guān)于新冠肺炎（COVID-2019）診療方案或中醫(yī)藥防治方案。檢索時(shí)間截止至2020年3月15日，共檢索相關(guān)新冠肺炎診療方案或中醫(yī)藥防治方案61個(gè)，來(lái)自于全國(guó)22省、自治區(qū)、直轄市。

1.2?納排標(biāo)準(zhǔn)?1）納入國(guó)家及各省、自治區(qū)、直轄市的衛(wèi)生健康委、中醫(yī)藥管局發(fā)布的新冠肺炎診療方案或中醫(yī)藥防治方案文件;2）僅納入已發(fā)布方案中應(yīng)用于新冠肺炎治療期的古代經(jīng)典方劑，且方案中明確記載古代經(jīng)典名方方劑名稱。

1.3?排除標(biāo)準(zhǔn)?排除方案中已發(fā)布的應(yīng)用于預(yù)防期、醫(yī)學(xué)觀察期及恢復(fù)期使用的經(jīng)典名方。

1.4?數(shù)據(jù)錄入與統(tǒng)計(jì)

將采集信息錄入Excel 2007，字段包括序號(hào)ID、文件名稱、國(guó)家或地區(qū)、發(fā)布者、發(fā)布時(shí)間、適用人群（成人、兒童、孕婦、老年人）、分期（預(yù)防期、臨床觀察期、治療期、恢復(fù)期）、證型、主癥、舌脈、治法、方劑名稱、組成/劑量、方劑加減、中成藥、服法、其他備注。應(yīng)用Excel宏功能對(duì)表格中的不同字段進(jìn)行頻數(shù)統(tǒng)計(jì)。

2?結(jié)果

2.1?方案中治療期應(yīng)用經(jīng)典名方情況?搜集得到國(guó)家衛(wèi)健委發(fā)布的新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案及17個(gè)省、自治區(qū)、直轄市31個(gè)方案中明確記載新冠肺炎治療期推薦使用經(jīng)典名方的方劑名稱，其中貴州省發(fā)布的二版《貴州新型冠狀病毒肺炎中醫(yī)藥防治參考方案》治療期推薦古代經(jīng)典名方共計(jì)24個(gè)，數(shù)量最多。推薦應(yīng)用經(jīng)典名方排在前五位的省份及數(shù)量依次為貴州（24個(gè)）、內(nèi)蒙古（20個(gè)）、黑龍江（19個(gè)）、四川（18個(gè)）、河北（17個(gè)）、湖南（17個(gè)），具體發(fā)布的古代經(jīng)典方劑名稱及發(fā)布數(shù)量情況。見(jiàn)圖1、表1。

2.2?方案中治療期各經(jīng)典名方出現(xiàn)頻次及經(jīng)方來(lái)源?國(guó)家及各省份已發(fā)布方案中推薦古代經(jīng)典名方共計(jì)68個(gè)，出現(xiàn)數(shù)量排在前3位的方劑名稱及出現(xiàn)頻次依次為麻杏石甘湯（32次）、銀翹散（25次）、升降散（19次）、達(dá)原飲（19次）、宣白承氣湯（19次）、藿樸夏苓湯（19次）。見(jiàn)圖2。經(jīng)典方劑近60%來(lái)自于傷寒金匱類、溫病類的古醫(yī)籍，經(jīng)典名方出處古籍來(lái)源排名前3位的依次為《傷寒論》（12個(gè)）、《溫病條辨》（11個(gè)）、《金匱要略》（5個(gè)）、《外臺(tái)秘要》（5個(gè)），具體方案中發(fā)布的經(jīng)典名方文獻(xiàn)來(lái)源情況及其出現(xiàn)頻次。見(jiàn)表2。

2.3?方案中治療期經(jīng)典名方使用情況及開(kāi)發(fā)情況?方案中推薦治療期應(yīng)用的古代經(jīng)典名方共計(jì)68個(gè)，其中已上市中成藥7個(gè)，占全部總量的10.29%，入選經(jīng)典名方（第一批）10個(gè)，占全部總量的14.71%。見(jiàn)表3。

2.4?方案中治療期經(jīng)典名方功效分類情況?方案中推薦治療期經(jīng)典名方按照其歸屬的功效進(jìn)行分類，數(shù)量排在前5位的分別為解表劑（14，20.59%）、清熱劑（10，14.71%）、祛濕劑（9，13.24%）、祛痰劑（7，10.29%）、補(bǔ)益劑（6，8.82%），古代名方功效歸屬具體情況。見(jiàn)表4。

3?討論

3.1?古代經(jīng)典名方在新冠肺炎治療期使用被廣泛認(rèn)可?截止2020年3月15日，全國(guó)已有17個(gè)省、自治區(qū)、直轄市共發(fā)布的31個(gè)新冠肺炎診療方案或中醫(yī)藥防治方案中明確記載將經(jīng)典名方應(yīng)用于新冠肺炎治療期的共有68個(gè)，出現(xiàn)頻次348次，近60%的經(jīng)典方劑來(lái)自于傷寒金匱類、溫病類古醫(yī)籍。國(guó)醫(yī)大師薛伯壽[1]、周仲英[2]、熊繼柏[3]在診治新冠肺炎也多應(yīng)用古代經(jīng)典名方或在其基礎(chǔ)上加減，并取得良好療效，劉子豪等[4]對(duì)國(guó)醫(yī)大師防治新冠肺炎處方進(jìn)行分析，其中唐祖宣、楊春波、李佃貴、孫光榮等國(guó)醫(yī)大師治療期用方均以古代經(jīng)典處方為主，一線醫(yī)生在方案的指導(dǎo)下對(duì)新冠肺炎辨證治療中應(yīng)用古代經(jīng)典名方取得良好效果[5]。國(guó)家衛(wèi)生健康委辦公廳、國(guó)家中醫(yī)藥管理局所發(fā)布的《新型冠狀病毒肺炎診療方案》試行第四版至第七版，以及其他省市發(fā)布的新冠肺炎中醫(yī)藥診療方案，多數(shù)均未載方劑名稱僅有中藥處方，但從處方的中藥組成分析發(fā)現(xiàn)其大多來(lái)自于經(jīng)典名方或是基于經(jīng)典名方的化裁。如清肺排毒湯，化濕敗毒方等均來(lái)自于經(jīng)方化裁加減，清肺排毒湯由來(lái)自于《傷寒論》麻杏石甘湯、射干麻黃湯、小柴胡湯、五苓散等方加減化裁[6-7]，正是仲景經(jīng)方融合創(chuàng)新運(yùn)用，結(jié)果顯示清肺排毒湯對(duì)于治療新冠肺炎能顯著改善患者的實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)異常指標(biāo)和臨床癥狀，可減少患者不良反應(yīng)情況，有效提高治療效果[8]。

3.2?新冠肺炎不同分期使用經(jīng)典名方情況

3.2.1?輕型（初期）?新冠肺炎初期疫癘之邪先犯及肺衛(wèi)，癥見(jiàn)咳嗽、胸悶等肺系癥狀，方案中推薦的古代經(jīng)典名方主要為解表劑與祛濕劑?，F(xiàn)發(fā)布的治療方案對(duì)新冠肺炎疾病初期治療溫邪犯肺證主要應(yīng)用經(jīng)典方劑為桑菊飲、銀翹散;寒濕郁肺推薦使用藿香正氣散、三拗湯等;濕熱蘊(yùn)肺推薦使用達(dá)原飲、三仁湯、藿樸夏苓湯、清氣化痰湯、千金葦莖湯、上焦宣痹湯等;濕熱蘊(yùn)肺且肺氣閉塞者，推薦應(yīng)用麻杏石甘湯、甘露消毒丹合升降散;疫毒襲肺證主要應(yīng)用清瘟敗毒飲、升降散、荊防敗毒散等。

3.2.2?普通型（中期）?國(guó)家及各省份發(fā)布新冠肺炎治療方案中期治療期出現(xiàn)頻次最高的經(jīng)典方劑為麻杏石甘湯，主要用于邪熱壅肺證，癥見(jiàn)發(fā)熱口渴、咽干少痰、胸悶納差等，并與其他經(jīng)方合方用于濕毒郁肺合并其他兼證。此外，疫毒閉肺證推薦使用升降散、宣白承氣湯、千金葦莖湯合小陷胸湯加減;熱毒熾盛建議使用白虎湯、清營(yíng)湯合清瘟敗毒飲加減;熱毒閉肺、腑氣不通推薦使用宣白承氣湯、黃連解毒湯合解毒活血湯加減。

3.2.3?重癥及危重癥（重癥期）?各省份對(duì)于新冠肺炎重癥期治療疫毒閉肺、氣營(yíng)同病者，主要選用的方劑為清營(yíng)湯、解毒活血湯;濕毒偏重者，選用甘露消毒丹、達(dá)原飲;熱毒偏盛者選用麻杏石甘湯、清瘟敗毒飲、人參敗毒散、宣白承氣湯等。貴州省認(rèn)為重型中期進(jìn)展期，此時(shí)毒舍膜原入里，推薦邪伏膜原、濕濁閉肺證應(yīng)用柴胡達(dá)原飲、冷哮丸，表寒里熱挾濕證應(yīng)用麻杏石甘湯合除瘟化毒湯合升降散，疫毒閉肺用宣白承氣湯合三消飲合藿樸夏苓湯，寒濕蘊(yùn)肺困脾證應(yīng)用千金葦莖湯合三子養(yǎng)親湯合升陽(yáng)益胃湯。對(duì)于危重型內(nèi)閉外脫證，各省份應(yīng)用名方基本與國(guó)家診療方案一致，主要選用開(kāi)竅劑與溫里劑，應(yīng)用四逆加人參湯、安宮牛黃丸、紫雪散、蘇合香丸。江西、廣東、陜西、陜西、內(nèi)蒙古地區(qū)的方案還建議益氣回陽(yáng)固脫使用參附湯。此外，內(nèi)蒙古地區(qū)方案建議偏于回陽(yáng)救逆、寧心除煩使用茯苓四逆湯加減，偏于補(bǔ)氣固脫獨(dú)參湯加減，湖南地區(qū)方案建議開(kāi)閉固脫、解毒救逆應(yīng)用生脈散、三石湯、安宮牛黃丸。

3.2.4?新冠肺炎治療期兒童用藥?上海市與四川等地新冠肺炎中醫(yī)診療方案均提及兒童治療期用藥。輕型初期應(yīng)用銀翹散、香蘇散;中期熱邪閉肺指導(dǎo)使用麻杏石甘湯，濕熱重者應(yīng)用三仁湯，中焦?jié)駸嶂笇?dǎo)使用不換金正氣散;重型熱毒閉肺建議應(yīng)用宣白承氣湯、甘露消毒丹。

3.3?經(jīng)典名方在新冠肺炎治療期應(yīng)用當(dāng)辨明病機(jī)抓準(zhǔn)主癥?雖然從新型冠狀病毒肺炎的疾病名稱看它是新的現(xiàn)代疾病，但在中醫(yī)看來(lái)人體在感受外來(lái)病原體的攻擊人體機(jī)體變化呈現(xiàn)規(guī)律性，所表現(xiàn)的證候、癥狀群是有規(guī)律可尋的，從輕型、普通型、重癥期新型冠狀病毒肺炎所表現(xiàn)癥狀來(lái)看，即從不同“證”角度來(lái)看，古代經(jīng)典名方依然契合當(dāng)今世界范圍內(nèi)爆發(fā)的新型冠狀病毒肺炎發(fā)病不同階段的病機(jī)。歷代醫(yī)家在疫病治療過(guò)程中積累了豐富臨證經(jīng)驗(yàn)，在疾病發(fā)生發(fā)展和中藥使用的臨證實(shí)踐過(guò)程中，規(guī)律性的表現(xiàn)即是理法與證候的關(guān)系，而古代經(jīng)典名方正是在實(shí)踐基礎(chǔ)之上對(duì)證候的精要概括，是藥與證、方與證的完美結(jié)合的典范，更是中醫(yī)理法與證候相統(tǒng)一的杰出代表，并經(jīng)過(guò)反復(fù)實(shí)踐驗(yàn)證。國(guó)家及各省新冠肺炎診療方案雖然都應(yīng)用經(jīng)典名方，但針對(duì)不同階段（初期、中期、重癥期等），不同證型（寒濕蘊(yùn)肺、濕熱蘊(yùn)肺、濕毒郁肺、寒濕阻肺、疫毒閉肺、內(nèi)閉外脫等），不同地域（華北、東北、華東、華南、華中、西北、西南等地區(qū)），不同人群（成人、老人、孕婦、兒童等）所使用的經(jīng)典名方也各有不同。國(guó)家及各省的方案注重使用時(shí)，應(yīng)著眼于不同分期、不同證型等方面進(jìn)行有針對(duì)性的辨證論治。臨證應(yīng)用古代經(jīng)典名方的關(guān)鍵在抓準(zhǔn)病機(jī)與主癥，故經(jīng)典名方與其“證”相應(yīng)是經(jīng)典名方辨證施治新型冠狀病毒肺炎的必然要求。

3.4?古代經(jīng)典名方開(kāi)發(fā)刻不容緩?中醫(yī)經(jīng)典醫(yī)籍中記載了大量的方劑，其中很多方劑至今仍在臨床廣泛使用，這些方劑都經(jīng)過(guò)了長(zhǎng)期的臨床驗(yàn)證，療效確切。《中醫(yī)藥法》第三十條規(guī)定“生產(chǎn)符合國(guó)家規(guī)定條件的來(lái)源于古代經(jīng)典名方的中藥復(fù)方制劑，在申請(qǐng)藥品批準(zhǔn)文號(hào)時(shí)，可以僅提供非臨床安全性研究資料”。這項(xiàng)工作經(jīng)過(guò)國(guó)家中醫(yī)藥管理局和國(guó)家藥品監(jiān)督局的持續(xù)推進(jìn)[9]，已經(jīng)發(fā)布了首批古代經(jīng)典名方目錄（第一批）100首，但是至今還未有方劑經(jīng)過(guò)審批生產(chǎn)。從這次新冠肺炎疫情防控中可以看出，針對(duì)不同階段的患者，抓準(zhǔn)病機(jī)與主癥，古代經(jīng)典名方仍然可以在新發(fā)突發(fā)疾病中發(fā)揮重要作用。近期國(guó)家及各省份方案中推薦新冠肺炎治療期的68個(gè)古代經(jīng)典方劑，僅7個(gè)為已上市中成藥，而已上市的安宮牛黃丸、紫雪散、蘇合香丸等均主要應(yīng)用于新冠肺炎的重癥及危重癥階段，適用于輕型與普通型的中成藥較少。方案中新冠肺炎治療期使用的古代經(jīng)典名方，有10首進(jìn)入了我國(guó)首批《古代經(jīng)典名方目錄》，但尚未進(jìn)入注冊(cè)審批階段，可見(jiàn)古代經(jīng)典名方的研發(fā)仍有待加速，刻不容緩。中醫(yī)藥行業(yè)應(yīng)把握經(jīng)典名方研發(fā)契機(jī)，推進(jìn)以臨床需求為導(dǎo)向的高品質(zhì)中藥制劑研發(fā)，守正傳承并加速創(chuàng)新。

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（2020-03-26收稿?責(zé)任編輯：王明）