淺談基本醫(yī)療保險單病種結(jié)算的發(fā)展

逄青 田子禎 郭偉

摘要：單病種結(jié)算是患者住院醫(yī)療費(fèi)結(jié)算的一種方式，青島市社保局從2005年開始實(shí)行基本醫(yī)療保險單病種結(jié)算以來，各家醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)自己的實(shí)際能力、專業(yè)優(yōu)勢和發(fā)展重點(diǎn)，限定不同病種的承做范圍。在實(shí)行近十多年來，得到了很好的發(fā)展，本文筆者就從單病種結(jié)算、結(jié)算的原因、標(biāo)準(zhǔn)的確定、結(jié)算原則及臨床應(yīng)用及成效發(fā)展方面進(jìn)行闡述和分析。

關(guān)鍵詞：單病種結(jié)算 ?臨床應(yīng)用 ?成效發(fā)展

青島市社會保障局從實(shí)行基本醫(yī)療保險單病種結(jié)算以來，不斷擴(kuò)大單病種結(jié)算范圍和完善單病種住院醫(yī)療費(fèi)結(jié)算范圍，理有效地使用醫(yī)?；穑龠M(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展和醫(yī)療科技進(jìn)步，更好地保障職工基本醫(yī)療需求。

一、醫(yī)療保險單病種結(jié)算的定義

醫(yī)療保險單病種結(jié)算，是指醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)于定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間，對醫(yī)保患者住院醫(yī)療費(fèi)實(shí)施的一種結(jié)算方式，即對某種疾病或治療方式實(shí)際發(fā)生費(fèi)用，經(jīng)過調(diào)查測算確定一個比較客觀的結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)[1]?，F(xiàn)在開展的單病種主要是手術(shù)病種，對符合單病種結(jié)算范圍的，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按人均定額標(biāo)準(zhǔn)結(jié)算。

二、實(shí)行醫(yī)療保險單病種結(jié)算的原因

實(shí)行醫(yī)療保險單病種費(fèi)用結(jié)算，是對“總量控制、彈性結(jié)算”辦法的重要補(bǔ)充，是結(jié)算辦法科學(xué)化的發(fā)展方向之一[2]。主要存在以下原因：一是可以規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為。單病種結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)因病種而定，有利于促進(jìn)臨床醫(yī)生因病施治、合理檢查和合理治療，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為。二是降低醫(yī)療費(fèi)用?？稍诒ＷC醫(yī)療質(zhì)量的前提下，減少不合理檢查治療費(fèi)用，節(jié)約醫(yī)保基金支出，降低個人負(fù)擔(dān)部分。三是可以保障大病患者住院醫(yī)療?，F(xiàn)有政策是社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院醫(yī)療費(fèi)實(shí)行“總量控制”，由于單病種結(jié)算費(fèi)用不占醫(yī)療機(jī)構(gòu)“總量”指標(biāo)，有利于醫(yī)療機(jī)構(gòu)合理收治一些符合單病種結(jié)算治療的重病患者，更好地保障參保職工住院醫(yī)療，同時促進(jìn)更好醫(yī)療技術(shù)的應(yīng)用發(fā)展。

三、醫(yī)療保險單病種結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)的確定

醫(yī)療保險單病種結(jié)算的標(biāo)準(zhǔn)，是按照該病種“醫(yī)療費(fèi)總額”核定的，但不包括以下五類費(fèi)用（屬個人完全自費(fèi)部分）;器官組織源費(fèi)用（比如腎移植手術(shù)中的腎臟費(fèi)用）;血液制品費(fèi)用（比如手術(shù)中的輸血部分）;蛋白類制品費(fèi)用（比如白蛋白費(fèi)用）;超基本醫(yī)療床位收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)以上的費(fèi)用（比如三級醫(yī)院基本床位是40元/天，若住高標(biāo)準(zhǔn)病房100元/天，則超出的60元是個人自費(fèi)部分）;單獨(dú)計價的體內(nèi)植入材料超出最高支付限額以上的費(fèi)用（比如冠狀動脈支架最高支付限額是15000元/個，若選擇15000元以下的，則可全部納入報銷范圍;若選擇20000元/個的，則超出的5000元需要個人自費(fèi)）。

四、醫(yī)療保險單病種結(jié)算原則

醫(yī)療保險單病種結(jié)算首先要選符合單病種結(jié)算的病種，一般具備以下條件：診斷明確，治療規(guī)范，療效確切，個體費(fèi)用差異不大切易于確定。在符合上述條件的基礎(chǔ)上，優(yōu)先選擇治療手段先進(jìn)、醫(yī)療費(fèi)用較高的病種或治療方式開展單病種結(jié)算。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在選擇病種時，要揚(yáng)長避短，發(fā)揮優(yōu)勢，從本院實(shí)際出發(fā)，盡可能地選擇科技含量高、代表新技術(shù)發(fā)展方向，又能反映本院技術(shù)實(shí)力的病種或治療方式。要避免在同一學(xué)科、同一項目上盲目投資、惡性競爭。對于能夠提高醫(yī)療科技整體水平、特別是有突破意義的醫(yī)療科技項目，在結(jié)算方面有一定傾向優(yōu)勢。目前市社保局推出33個單獨(dú)結(jié)算病種，分為甲、乙兩類，實(shí)行分類病種管理。列為甲類病種的有管狀動脈支架植入術(shù)、骨髓造血干細(xì)胞移植術(shù)等12種技術(shù)難度較高的大型手術(shù)項目，對列為甲類目錄的病種是技術(shù)準(zhǔn)入制度，準(zhǔn)許指定醫(yī)院承做。列為乙類目錄的有肺癌根治術(shù)、人工晶體植入術(shù)等21個手術(shù)項目，凡有條件的定點(diǎn)醫(yī)院均可承做。

五、醫(yī)療保險單病種結(jié)算的臨床應(yīng)用

響應(yīng)上級部門對醫(yī)療保險基金堅持“以收定支、收支平衡”原則的基礎(chǔ)上，以醫(yī)療保險單病種結(jié)算、危重病大額住院醫(yī)療費(fèi)補(bǔ)充的復(fù)合結(jié)算辦法，用活用好醫(yī)?；?。在這一大原則下，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)如何做好單病種結(jié)算方式，達(dá)到合理檢查、合理治療、合理用藥的長效機(jī)制，更好地保障好參?；颊叩那猩砝?。

我院作為執(zhí)行單病種結(jié)算的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之一，在執(zhí)行過程中根據(jù)自己的實(shí)際能力、專業(yè)優(yōu)勢和發(fā)展重點(diǎn)，限定不同病種的承做范圍。由院醫(yī)保辦、醫(yī)務(wù)部牽頭將醫(yī)院每年開展例數(shù)較多、治療方式變化不大的成熟手術(shù)病種作為單病種，由手術(shù)、麻醉、病理及臨床科室根據(jù)此單病種的治療手段按照臨床路徑和診療指南，包括術(shù)前檢查、術(shù)中、術(shù)后治療每一天發(fā)生的檢查檢驗、手術(shù)費(fèi)、藥品費(fèi)、治療費(fèi)等明細(xì)費(fèi)用，測算出一個最確切費(fèi)用，如下：

通過與社保局組織的專家團(tuán)進(jìn)行面對面談判，找出最佳治療花費(fèi)方案，達(dá)成一致意見后確定最佳金額。醫(yī)院按照此金額開展單病種，在遇到此類患者時按照單病種病人結(jié)算辦法執(zhí)行，為了避免費(fèi)用超支，根據(jù)所屬科室進(jìn)行費(fèi)用分配。如下：

六、醫(yī)療保險單病種結(jié)算的應(yīng)用成效及發(fā)展

對醫(yī)療機(jī)構(gòu)單病種實(shí)施管理，不但可以有效地規(guī)范醫(yī)療行為，保證醫(yī)療質(zhì)量，而且能夠節(jié)約醫(yī)療資源，加強(qiáng)對醫(yī)療機(jī)構(gòu)單病種的管理逐步得到人們的重視，也逐步成為了衛(wèi)生事業(yè)管理工作中的重點(diǎn)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)展了龍頭學(xué)科，吸引了病患就診，提高了社會知名度和經(jīng)濟(jì)效益，也提高了醫(yī)?；鹗褂眯б妫袑?shí)維護(hù)廣大患者利益，降低就醫(yī)負(fù)擔(dān)，營造滿意醫(yī)患關(guān)系，構(gòu)建和諧醫(yī)院、和諧社會。

醫(yī)療保險單病種結(jié)算在實(shí)行原基礎(chǔ)上不斷研究新情況，解決新問題，使單病種結(jié)算方式不斷完善、穩(wěn)健運(yùn)行和持續(xù)發(fā)展。醫(yī)療保險單病種結(jié)算模式的建立，為促進(jìn)衛(wèi)生事業(yè)健康發(fā)展做了有益的探索，為緩解患者“看病難、看病貴”做出了貢獻(xiàn)。單病種結(jié)算模式在西方發(fā)達(dá)國家執(zhí)行已經(jīng)非常普遍，并延伸到非手術(shù)病種也按照這種方式結(jié)算，在國內(nèi)單病種結(jié)算模式在北京、上海、廣州等大城市也普遍實(shí)施，并收到了很好地效果，也是醫(yī)療保險部門和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)今后的努力方向。

參考文獻(xiàn)：

[1][2]青島市醫(yī)療保險管理實(shí)用手冊2005.

作者單位：逄青，青島市腫瘤醫(yī)院;田子禎，青島市中心醫(yī)院;郭偉，青島市腫瘤醫(yī)院