創(chuàng)傷性骨化性肌炎的SPECT-CT評(píng)價(jià)

李龍龍，王 波，張斌青，郭會(huì)利

（1.河南中醫(yī)藥大學(xué)，河南 鄭州 450046；2.河南省洛陽(yáng)正骨醫(yī)院 河南省骨科醫(yī)院影像中心，河南 洛陽(yáng) 471002）

創(chuàng)傷性骨化性肌炎是指發(fā)生于骨骼系統(tǒng)以外的異位骨化，常繼發(fā)于創(chuàng)傷或手術(shù)。當(dāng)病灶骨化嚴(yán)重影響關(guān)節(jié)功能時(shí)，手術(shù)是唯一的治療手段［1］。醫(yī)學(xué)影像學(xué)檢查有助于該病的診斷及病情評(píng)估，但目前多采用傳統(tǒng)解剖學(xué)影像學(xué)檢查（DR、CT、MRI）［2-3］。隨著核醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展，SPECT-CT融合顯像在骨關(guān)節(jié)疾病中的應(yīng)用日益增多，而應(yīng)用于創(chuàng)傷性骨化性肌炎的相關(guān)報(bào)道較少?；仡櫺苑治?015年1月至2019年1月河南省洛陽(yáng)正骨醫(yī)院收治的28例創(chuàng)傷性骨化性肌炎的SPECT-CT資料，探討SPECT-CT在創(chuàng)傷性骨化性肌炎中的應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 28例中，男17例，女11例；年齡16～65歲，平均（34.18±10.75）歲。病灶位于髖關(guān)節(jié)8例，肘關(guān)節(jié)7例，肩關(guān)節(jié)4例，大腿4例，小腿3例，膝關(guān)節(jié)2例。其中17例有外傷史，7有手術(shù)史，2例有脊髓損傷，2例無(wú)明顯誘因；病程6周～14個(gè)月；均經(jīng)手術(shù)病理或6個(gè)月以上隨訪證實(shí)。

1.2 儀器與方法 采用Siemens Symbia True Point雙探頭SPECT-CT掃描儀，配置低能高分辨力平行孔準(zhǔn)直器。裂變型鉬-锝發(fā)生器由北京原子高科股份有限公司提供，MDP為江蘇原子醫(yī)學(xué)研究所江原制藥廠生產(chǎn)。掃描前患者靜脈注射99Tcm-MDP 740～1 110 MBq，3～5 h后行SPECT斷層掃描，采集能峰140 keV，窗寬20%，矩陣128×128，放大倍數(shù)1，探頭旋轉(zhuǎn)360°自動(dòng)人體軌跡采集，雙探頭各旋轉(zhuǎn)180°，6°/幀，20 s/幀，連續(xù)采集30幀。后行CT掃描，掃描參數(shù)：110 kV，50 mA，層厚1.5 mm，層距4 mm，螺距1，矩陣512×512。采用Symbia-T6同機(jī)圖像融合軟件行SPECT與CT圖像的融合。

1.3 圖像分析 由1位主任醫(yī)師和2位經(jīng)驗(yàn)豐富的核醫(yī)學(xué)醫(yī)師在PACS上共同閱片，觀察同機(jī)CT、SPECT及SPECT-CT融合圖像上病變的影像學(xué)特征，并對(duì)病變分期及骨化程度進(jìn)行評(píng)價(jià)，意見不一致時(shí)經(jīng)協(xié)商達(dá)成一致。根據(jù)病理進(jìn)程，將創(chuàng)傷性骨化性肌炎的CT表現(xiàn)分為3期：早期，主要為軟組織腫脹改變，無(wú)鈣質(zhì)沉積；中期，病變由外向內(nèi)骨化，呈斑片狀、絮狀、蛋殼樣或分層樣骨化；晚期，病變幾乎完全骨化，邊界清，周圍水腫消失［2］。骨化程度的SPECTCT評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)［4］：若顯像劑異常濃聚范圍局部或全部超過病灶骨化范圍，提示骨化未成熟；若骨化團(tuán)塊未見顯像劑異常濃聚或濃聚范圍小于病灶骨化范圍，提示骨化成熟。

2 結(jié)果

2.1 CT表現(xiàn) 中期13例，其中7例病灶出現(xiàn)斑片狀、絮狀稍高密度影，邊界欠清（圖1a），4例病灶骨化有外周向中心呈高-稍高-等密度的分層現(xiàn)象，2例病灶邊緣出現(xiàn)蛋殼樣圓弧形鈣化；晚期15例，表現(xiàn)為條狀、團(tuán)塊狀或不規(guī)則形的高密度骨塊影，邊界清楚，鄰近骨未見骨質(zhì)破壞及骨膜反應(yīng)（圖2a，3a），其中9例病灶出現(xiàn)外層為厚的環(huán)形致密鈣化層，中央鏤空。

2.2 SPECT表現(xiàn) 9例無(wú)明顯顯像劑異常濃聚；19例軟組織內(nèi)出現(xiàn)團(tuán)狀放射性顯像劑異常濃聚，濃聚程度中央較周緣明顯，但無(wú)法進(jìn)行精準(zhǔn)的解剖定位。

2.3 SPECT-CT表現(xiàn) 骨化未成熟16例，其中11例顯像劑異常濃聚范圍局部超過骨化范圍（圖2b），5例全部超過骨化范圍，濃聚程度中央大于周緣（圖1b）；骨化成熟12例，其中9例骨化病灶內(nèi)無(wú)明顯顯像劑異常濃聚（圖3b），3例異常濃聚范圍小于骨化病灶，即骨化病灶周緣無(wú)顯像劑濃聚而中央濃聚。

2.4 手術(shù)及隨訪結(jié)果 16例證實(shí)為未成熟骨化性肌炎，隨訪發(fā)現(xiàn)病灶骨化變致密，范圍縮小，邊界清楚，其中3例SPECT-CT復(fù)查示2例顯像劑異常濃聚范圍明顯縮小并小于骨化范圍，1例無(wú)明顯顯像劑濃聚。7例行手術(shù)治療，患側(cè)肢體功能明顯改善，未見復(fù)發(fā)；9例行保守治療，臨床癥狀緩解。

12例證實(shí)為成熟骨化性肌炎，其中9例行手術(shù)治療，患側(cè)肢體功能明顯改善，未見復(fù)發(fā)；3例行保守治療，臨床癥狀緩解，隨訪6個(gè)月以上病灶未見明顯增大。

3 討論

創(chuàng)傷性骨化性肌炎又稱局限性骨化性肌炎，是一種自限性的良性非腫瘤性病變［5］，多見于青壯年男性。文獻(xiàn)［6］報(bào)道，該病60%～75%有明確外傷史，好發(fā)于肘、肩、膝、大腿、小腿、臀部等肌肉與骨的連接部。創(chuàng)傷性骨化性肌炎的病因機(jī)制尚不明確，文獻(xiàn)［7］報(bào)道與創(chuàng)傷、手術(shù)、治療、活動(dòng)不當(dāng)、顱腦或脊髓損傷等因素有關(guān)。其臨床表現(xiàn)為局部質(zhì)硬腫物，可迅速增大，多數(shù)出現(xiàn)紅腫疼痛，后期嚴(yán)重的骨化可引起關(guān)節(jié)強(qiáng)直、活動(dòng)功能喪失［8］；病理表現(xiàn)有明顯的時(shí)間規(guī)律，早期為創(chuàng)傷后炎癥反應(yīng)、軟組織水腫明顯，中期病變開始自邊緣向中心不斷鈣化，晚期病變趨于完全骨化。

影像學(xué)檢查在創(chuàng)傷性骨化性肌炎的診斷與病情評(píng)估方面起著重要作用。該病早期影像學(xué)表現(xiàn)特異性差，診斷困難；中晚期由于出現(xiàn)鈣化，影像學(xué)檢查結(jié)合病史及臨床表現(xiàn)不難明確診斷。早、中期治療以保守治療為主，晚期如出現(xiàn)嚴(yán)重關(guān)節(jié)功能障礙，需行手術(shù)切除。

嚴(yán)格把握手術(shù)時(shí)機(jī)對(duì)創(chuàng)傷性骨化性肌炎的預(yù)后十分重要；若在骨化非成熟期行手術(shù)治療，易復(fù)發(fā)，且在此期行穿刺病理檢查易誤診、漏診，有加速病變進(jìn)展甚至惡變的可能［2］。目前，主要以X線或CT檢查作為判斷骨化成熟度的依據(jù)，但易受體位擺放及偽影等因素的影響。放射性核素骨顯像屬于功能影像學(xué)，能敏感反映骨質(zhì)代謝過程，但無(wú)法精準(zhǔn)解剖定位。SPECT-CT融合顯像技術(shù)將解剖學(xué)影像與功能學(xué)影像有機(jī)結(jié)合，且具備核素骨顯像的高敏感性與CT的精準(zhǔn)解剖定位優(yōu)勢(shì)，可根據(jù)骨化病灶顯像劑濃聚程度，以及濃聚范圍與骨化范圍的關(guān)系，為創(chuàng)傷性骨化性肌炎骨化成熟度的判斷提供更客觀、更準(zhǔn)確的參考信息，現(xiàn)已越來(lái)越多地應(yīng)用于骨關(guān)節(jié)疾病的研究和診斷中［9-10］。本研究使用的99Tcm-MDP是一種趨骨性顯像劑，主要聚集在骨質(zhì)代謝活躍的部位。TYLER等［11］曾對(duì)創(chuàng)傷性骨化性肌炎中期患者行99Tcm-MDP骨掃描，發(fā)現(xiàn)顯像劑在病灶處有明顯濃聚。創(chuàng)傷性骨化性肌炎中期病變中含有大量的成骨細(xì)胞及未成熟的膠原成分，骨質(zhì)代謝活躍，骨顯像表現(xiàn)為大量顯像劑異常濃聚，此為創(chuàng)傷性骨化性肌炎核素骨顯像的原理；當(dāng)病變晚期趨向完全骨化、骨質(zhì)代謝趨于穩(wěn)定時(shí)，顯像劑濃聚則降低直至不濃聚。本研究表明，創(chuàng)傷性骨化性肌炎的顯像劑濃聚在不同的骨化時(shí)期具有一定的特征性表現(xiàn)，即骨化未成熟時(shí)，顯像劑濃聚范圍全部或局部超過骨化范圍；骨化成熟時(shí)，顯像劑濃聚范圍小于骨化范圍或無(wú)異常濃聚，與既往研究［12］結(jié)論一致。由于創(chuàng)傷性骨化性肌炎中后期病理變化復(fù)雜，創(chuàng)傷、滲出、炎性增生、異位骨化可同時(shí)并存，骨化病灶的形態(tài)復(fù)雜多樣，增加了解剖學(xué)影像觀察的難度，易導(dǎo)致對(duì)骨化成熟度的錯(cuò)誤判斷。本研究CT示晚期15例，而SPECT-CT融合圖像顯示骨化成熟12例，3例改變了骨化程度的判斷，這為臨床治療提供了更可靠的依據(jù)。

綜上所述，創(chuàng)傷性骨化性肌炎是常見的創(chuàng)傷后并發(fā)癥，也是關(guān)節(jié)損傷后功能障礙的重要原因。手術(shù)切除是改善關(guān)節(jié)功能的唯一方法，但易復(fù)發(fā)。SPECTCT檢查在病灶骨化成熟的判斷方面具有優(yōu)勢(shì)，可為臨床選擇適當(dāng)?shù)氖中g(shù)時(shí)機(jī)提供可靠依據(jù)，減少術(shù)后復(fù)發(fā)，值得臨床推廣應(yīng)用。

圖1 男，65歲，未成熟創(chuàng)傷性骨化性肌炎圖1a CT橫斷面示右髂骨外側(cè)軟組織腫脹，內(nèi)見多發(fā)斑片狀骨質(zhì)密度影圖1b SPECT-CT融合圖像示顯像劑異常濃聚范圍大于骨化灶圖2 男，44歲，未成熟創(chuàng)傷性骨化性肌炎圖2a CT矢狀面示左髖關(guān)節(jié)及股骨上段前側(cè)見不規(guī)則塊狀骨質(zhì)密度影圖2b SPECT-CT融合圖像示顯像劑濃聚范圍局部超過骨化范圍，提示骨化未成熟圖3 男，51歲，成熟創(chuàng)傷性骨化性肌炎圖3a CT冠狀面示左髖關(guān)節(jié)周圍見散在不規(guī)則骨質(zhì)密度影圖3b SPECT-CT融合圖像示骨化灶內(nèi)無(wú)放射性顯像劑濃聚，提示骨化成熟