終止暴力傷醫(yī)：重構(gòu)醫(yī)患沖突的調(diào)解機制

終止中國的暴力傷醫(yī)事件，醫(yī)院能做的，是從被動接受患者投訴轉(zhuǎn)變?yōu)橹鲃踊忉t(yī)患沖突，即在醫(yī)療糾紛發(fā)生的早期就及時進行干預(yù)。而干預(yù)的最好方式，正是建立一種積極主動、行之有效的新型醫(yī)患沖突調(diào)解機制。

2019年12月24日，北京民航總醫(yī)院發(fā)生了一起嚴(yán)重的惡性傷醫(yī)事件，急診科醫(yī)生楊文被一名患者的家屬刺傷，后因傷勢過重，經(jīng)搶救無效去世。這起醫(yī)療暴力事件受到社會各界的嚴(yán)厲譴責(zé)，并激起了公眾的極大憤慨。

幾天后，我國第一部基本醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進法由最高立法機關(guān)審議通過，其中明確規(guī)定：禁止任何組織或個人威脅和損害醫(yī)護人員的人身安全或尊嚴(yán)。

但不到一個月，2020年1月20日，北京朝陽醫(yī)院再次發(fā)生暴力傷醫(yī)事件，眼科副主任陶勇醫(yī)生遭遇患者持刀襲擊，其后腦勺及胳膊等多處被砍傷。

為何救死扶傷的醫(yī)院會成為高危之地？醫(yī)療工作者的人身安全該如何保障？大量事例證明，若想終止中國的暴力傷醫(yī)事件，只通過法律和懲罰性措施是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的，更多的是需要就醫(yī)文化的轉(zhuǎn)變。

筆者認(rèn)為，醫(yī)患糾紛的解決關(guān)鍵是早介入。這就要求醫(yī)院要從被動接受患者投訴轉(zhuǎn)變?yōu)橹鲃踊忉t(yī)患沖突，即在醫(yī)療糾紛發(fā)生的早期就及時進行干預(yù)，而干預(yù)的最好方式就是建立一種積極主動，且行之有效的新型醫(yī)患沖突調(diào)解機制。

緩解醫(yī)患沖突不能只靠被動防范

近年來，我國各地頻繁發(fā)生的醫(yī)患沖突事件，給醫(yī)護人員的安危帶來了嚴(yán)重威脅。為了應(yīng)對日益緊張的醫(yī)患關(guān)系，國內(nèi)醫(yī)院紛紛提升了安全防范的等級，具體詳情如表1所示。

誠然，完備的安保措施能有效防止暴力傷醫(yī)行為，并震懾妄圖破壞醫(yī)院秩序的不法分子，從而有力地保障醫(yī)護人員及患者的安全。不過，醫(yī)院大門口冷冰冰的安檢機器、院內(nèi)隨處可見的監(jiān)控探頭，以及安保人員攜帶的警棍和鋼叉等卻猶如一堵無形的墻將醫(yī)生和患者隔離，這在相當(dāng)程度上會影響患者的就醫(yī)體驗，同時也給病人帶來沉重的壓抑感和緊張感，甚至?xí)鹉承O端患者的逆反心理，結(jié)果不但沒有緩解醫(yī)患沖突，反而會進一步加重醫(yī)患之間的對立和不信任。由此可見，如果僅僅只依靠被動防范的手段，是難以充分解決醫(yī)患沖突這一復(fù)雜問題的。

表1 國內(nèi)醫(yī)院的主要安保措施

醫(yī)患沖突和醫(yī)患溝通失效分析

有調(diào)查數(shù)據(jù)統(tǒng)計，國內(nèi)某地醫(yī)院近三年引起醫(yī)患沖突的原因分別是診療中溝通不當(dāng)、存在醫(yī)療過錯及患者期望過高、違背醫(yī)學(xué)規(guī)律等。另據(jù)中國醫(yī)師協(xié)會的調(diào)查顯示，目前的醫(yī)患沖突，90%來自于醫(yī)患雙方的溝通不暢。據(jù)此可知，溝通不到位是導(dǎo)致醫(yī)患沖突的重要和直接因素。

實際上，溝通是一個人與人之間信息交流的過程，有效的溝通可幫助我們準(zhǔn)確地傳遞信息，并有助于構(gòu)建和諧良好的人際關(guān)系，但因為溝通主客體和內(nèi)外部環(huán)境的各種制約，溝通過程或多或少都會出現(xiàn)一些障礙，尤其是在醫(yī)患溝通方面，醫(yī)患雙方地位的不平等加大了溝通失敗的幾率，總結(jié)其原因大致有以下幾方面。

一是信息不對稱是患者與醫(yī)生交流的最大痛點。絕大多數(shù)普通患者都缺乏系統(tǒng)的醫(yī)學(xué)知識儲備，因此對自身所患疾病能否治好，治療的風(fēng)險性如何，以及該采取什么治療手段等問題一知半解，而醫(yī)生則通常是經(jīng)過若干年醫(yī)學(xué)教育培訓(xùn)的專業(yè)性人才，他們掌握了遠(yuǎn)勝于普通人的醫(yī)學(xué)專業(yè)知識，這種信息量的懸殊使醫(yī)患雙方在溝通的過程中常常難以達成共識。

二是醫(yī)生較少考慮患者的情緒變化。由于對病情所知有限，患者在醫(yī)院經(jīng)常會面臨未知的選擇，這種未知往往又會引起患者的焦慮和對醫(yī)生的猜忌。然而醫(yī)生在長期的執(zhí)業(yè)過程中已經(jīng)形成了一種情緒免疫能力，他們很容易忽視或者低估患者的情緒波動，也較少對其進行心理安撫，反倒是要求患者盡快作出抉擇，顯然這種溝通方式并不能讓患者感到滿意。

三是醫(yī)生很難了解患者的真實意愿。出于各種因素和顧慮，并非每一名來醫(yī)院看病的患者都能把自己的真實訴求告知醫(yī)生，其中有不得已的苦衷，也有表達不明的無奈，更多的是不知所措的茫然，因此，在大多數(shù)時候醫(yī)生并不清楚患者的真實需求，比如到底是想做手術(shù)以永絕后患還是希望每天吃藥控制病情？如果患者不能將自己內(nèi)心想法讓醫(yī)生知道，那么勢必將會給雙方的溝通制造障礙。

四是患者對醫(yī)生抱有不切實際的期望。尤其是在國內(nèi)三甲醫(yī)院，患者對于醫(yī)生普遍存有過高的期望值，總是以為只要進了大醫(yī)院就能看好病。然而面對復(fù)雜的人體，醫(yī)學(xué)并不是萬能的且充滿了不確定性，這就使得疾病診斷和最終治療效果與患者的預(yù)期可能有較大差距。正所謂，希望越大，失望就越大?；颊呷绻荒芾碇菍Υt(yī)學(xué)的局限性，那么醫(yī)患雙方的溝通便天然存在不可調(diào)和的矛盾。

醫(yī)院缺乏完善的患者投訴制度

上述種種原因均可導(dǎo)致醫(yī)患溝通失效，尤其是隨著患者權(quán)利意識的覺醒，促使醫(yī)院的患者投訴日益增多?；颊叩耐对V林林總總、五花八門，但無論投訴的理由和內(nèi)容是什么，醫(yī)院都應(yīng)當(dāng)公正對待，并及時向當(dāng)事患者反饋投訴處理的結(jié)果，只有這樣才有助于彌補醫(yī)患之間的不愉快溝通，并防范醫(yī)療糾紛的繼續(xù)激化。

然而，縱觀國內(nèi)醫(yī)療現(xiàn)狀，大多數(shù)醫(yī)院對患者投訴的重視程度都不夠，也普遍缺乏規(guī)范的投訴渠道和合理的投訴流程，這就導(dǎo)致了患者常常投訴無門，從而增加了病人與醫(yī)護人員發(fā)生直接沖突的風(fēng)險。

以筆者調(diào)研過的廣東省深圳市某三甲醫(yī)院為例，該院安排兩個部門來負(fù)責(zé)處理醫(yī)療糾紛，一個是在門診辦設(shè)置了醫(yī)患沖突調(diào)解室，專門協(xié)調(diào)有關(guān)門診的各類投訴；另一個則是在醫(yī)務(wù)部，指派專人來負(fù)責(zé)住院部的所有患者投訴。從表面上看，兩個部門各司其職，協(xié)同處理醫(yī)患糾紛，但實際運行效果卻并不如人意，反而給患者帶來了不少困惑。

首先，這兩個處理患者投訴的部門都不在醫(yī)院最顯眼的位置，門口也沒有明確的標(biāo)識，也就是說，不熟悉醫(yī)院地理環(huán)境的患者，要想快速找到投訴部門并非易事；其次，患者對于醫(yī)院處理投訴的內(nèi)部分工了解有限，因而經(jīng)常發(fā)生門診的投訴找到醫(yī)務(wù)部，住院部的投訴則去了門診辦，這在一定程度上影響了患者的投訴熱情；再次，醫(yī)院對于患者投訴的處理并非做到了件件有著落、事事有回音，比如涉及醫(yī)生態(tài)度問題的投訴，處理結(jié)果往往都是不了了之；最后，醫(yī)患糾紛處理部門還有一個經(jīng)常忽略的方面，那就是只注重對醫(yī)療投訴的處理，而對于非醫(yī)療的投訴則漠不關(guān)心，殊不知患者在醫(yī)院所遇到的非醫(yī)療問題有時更能影響其就醫(yī)體驗。

建立新型醫(yī)患沖突調(diào)解機制

絕大部分醫(yī)患沖突事件都經(jīng)歷了從矛盾不斷積累到最終暴發(fā)的過程，因此調(diào)解醫(yī)患糾紛的關(guān)鍵正是早介入。傳統(tǒng)的醫(yī)院調(diào)解機制只是被動地等待患者投訴，但這并不利于對醫(yī)療糾紛進行及早干預(yù)，只有構(gòu)建一種積極主動的新型醫(yī)患沖突調(diào)解機制，才能有效阻止日益增長的醫(yī)療暴力事件。筆者建議措施如下。

第一，設(shè)立醫(yī)患關(guān)系協(xié)調(diào)員專職崗位。目前，醫(yī)院在門診大廳通常都安排有咨詢員和導(dǎo)診員，一般只負(fù)責(zé)分診咨詢和科室指引，而這遠(yuǎn)未能發(fā)揮他們與患者接觸頻繁的優(yōu)勢，所以可在其分診導(dǎo)診的工作范圍基礎(chǔ)上，再加入?yún)f(xié)調(diào)醫(yī)患關(guān)系的職責(zé)，并據(jù)此設(shè)立醫(yī)患關(guān)系協(xié)調(diào)員專職崗位。協(xié)調(diào)員的主戰(zhàn)場不是辦公室，而是在醫(yī)院一線值班，他們分布在醫(yī)院的各個主要場所，包括門診大廳、醫(yī)生診室、住院病房等，其核心工作就是主動發(fā)現(xiàn)及處理醫(yī)患糾紛，并隨時幫助患者解決在醫(yī)院所遇到的問題。協(xié)調(diào)員的工作方式主要是動之以情，要做到對患者有充分的理解和尊重，盡量少談空洞的大道理，特別是不到最后一步，切忌照搬規(guī)章制度來生硬地處理醫(yī)患沖突，醫(yī)院不是僅僅在治病，其本質(zhì)上是在照顧人，唯有如此，才能最大程度地把醫(yī)療糾紛扼殺在搖籃里。此外，院級領(lǐng)導(dǎo)、部門主任等醫(yī)院管理者也都應(yīng)身兼協(xié)調(diào)員，定期輪流上崗，從而可了解一線的最新醫(yī)療糾紛動態(tài)，并為制定醫(yī)患沖突的對策提供建議。

第二，成立專司患者投訴的職能部門。一方面，由統(tǒng)一的專業(yè)部門來負(fù)責(zé)醫(yī)療糾紛，把涉及門診、住院、護理、藥品、收費等的患者投訴業(yè)務(wù)進行集中處理，可有效提升醫(yī)院解決醫(yī)患糾紛的工作效率；同時也有助于統(tǒng)一受理患者的各種意見、要求、來訪、來電等，免去了患者奔波不同部門的勞累之苦。另一方面，該部門的場所應(yīng)設(shè)置在醫(yī)院的核心地帶，以便于患者能快速找到其所在，從而確保在第一時間為患者的訴求提供幫助。香港大學(xué)深圳醫(yī)院在此方面擁有豐富的實踐經(jīng)驗，該院成立了內(nèi)地醫(yī)院首個病人關(guān)系科以負(fù)責(zé)病人投訴管理，并將病人關(guān)系科放置在門診樓大廳最顯眼的位置，只要一進醫(yī)院大門就能看見，目的就是為了讓病人投訴有門。從實施效果來看，該院患者投訴率呈逐年下降趨勢，其病人關(guān)系科也被衛(wèi)健委評為了構(gòu)建和諧關(guān)系全國示范科室。

第三，投訴處理結(jié)果向患者及時反饋。減少醫(yī)患沖突的一個很重要因素是讓患者認(rèn)識到投訴有用，因此就需要醫(yī)院認(rèn)真貫徹“以病人為中心”的服務(wù)理念，公平地對待每一件患者投訴，并將處理意見和整改方案主動向患者反饋。特別是醫(yī)患溝通不順的問題，投訴管理部門既要安撫患者又應(yīng)理解醫(yī)生，更重要的則是協(xié)助醫(yī)患雙方摒棄前嫌，達成共識。目前，天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院探索了投訴受理和處置的“一站式”模式，現(xiàn)已實現(xiàn)了“受理—核實—處置—反饋和改進”的全流程閉環(huán)，能當(dāng)場協(xié)調(diào)處理的就當(dāng)場解決，較為復(fù)雜、需要多部門協(xié)調(diào)的在規(guī)定時限內(nèi)反饋給患者，切實做到投訴事項件件有辦理、有回復(fù)、有結(jié)論，這從根本上改變了該院以往患者投訴常常有問無答的尷尬局面。

第四，對非醫(yī)療問題的投訴同等重視。無論是醫(yī)院投訴管理部門還是醫(yī)患關(guān)系協(xié)調(diào)員，都必須對引起患者投訴的非醫(yī)療問題給予同等的重視。只要患者有任何的不便和困惑，醫(yī)院都應(yīng)該及時協(xié)助解決，包括但不限于患者的生活問題、經(jīng)濟問題、語言問題、情感問題等，凡是關(guān)切患者及家屬的利益，事無巨細(xì)都是醫(yī)療糾紛調(diào)解中不可忽略的部分。中南大學(xué)湘雅醫(yī)院就專門成立了病友服務(wù)中心來負(fù)責(zé)病人的非醫(yī)療問題，內(nèi)容包括：志愿服務(wù)、便民措施、病室管理、臨床支持，以及病友互助活動等；同時實行個案管理制度，聘請正式職工與病人溝通，以改善病人的感受和消除誤會；此外該院還成立了基金會向社會募捐，募捐所得全部用于為那些無法繳納醫(yī)療費的患者提供資助。湘雅特色的非醫(yī)療服務(wù)頗具成效，近年來該院的病人滿足度上升明顯。