運動康復(fù)結(jié)合理療治療腰椎間盤突出癥療效評價

戴子一 張 翔 朱一洲 盧躍倫 張鴻振

腰椎間盤突出癥（LDH）是骨科的常見病、多發(fā)病，常導(dǎo)致慢性腰痛及腿痛[1]。大部分患者經(jīng)保守治療癥狀均能得到明顯緩解[2]。研究認為，運動康復(fù)可以調(diào)整脊柱的力學(xué)狀態(tài)，形成良性動態(tài)平衡，達到治療及防復(fù)發(fā)的目的[3]。筆者采用運動康復(fù)結(jié)合理療治療LDH 療效顯著，報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2018 年6 月—2019 年6 月浙江省溫州市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院住院治療的LDH 患者40 例，采用隨機數(shù)字表法分為對照組和觀察組，每組20 例。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審核通過。

1.2 診斷標準 西醫(yī)診斷標準參照北美脊柱協(xié)會（NASS）制定的LDH 分級診療指南[4]中的標準∶（1）癥狀∶腰痛伴下肢放射性痛；下肢麻木無力；大小便功能障礙；腰椎活動受限，姿勢異常。（2）體征∶腰部壓痛點，可引發(fā)下肢放射痛或麻木感；仰臥位檢查∶直腿抬高加強試驗陽性；受累神經(jīng)支配區(qū)感覺、功能異常；俯臥位檢查∶腰部壓痛點；股神經(jīng)牽拉試驗陽性。（3）CT、MRI 檢查∶提示突出椎間盤對神經(jīng)根及硬膜囊壓迫。

1.3 納入標準 （1）20～80 歲；（2）符合上述診斷標準；（3）未接受LDH 相關(guān)治療；（4）簽署知情同意書。

1.4 排除標準 （1）伴腫瘤、精神疾病及重要臟器系統(tǒng)等嚴重疾病者；（2）妊娠及哺乳者；（3）腰椎、髖骨、股骨頸密度（BMD）測量T 值≤-2.5[5]；（4）出現(xiàn)廣泛下肢肌力、感覺減退及馬尾神經(jīng)損害者；（5）患者伴有嚴重的腰椎椎管狹窄；（6）合并嚴重腰椎失穩(wěn)；（7）無法完成運動處方者；（8）依從性較差者。

2 方 法

2.1 治療方法 對照組采用物理療法∶患者入院后，排除相關(guān)禁忌證，予腰椎牽引（翔宇公司的頸腰椎治療多功能牽引床，型號JYZ-IIIB），重量為1/3 體質(zhì)量，每次20min，1 天1 次。單純超聲波治療（翔宇公司的超聲波治療儀，型號XY-K-CSB-II），選用3MHz 移動式治療探頭，超聲聲強為3W/cm2，每次10min，1 天1 次。沖擊波治療（翔宇公司的體外沖擊波治療儀，型號XY-K-SHOCKMASTER-500），治療壓力設(shè)置為1.5～3.0bar（1bar=100kPa），頻率為8.0～10.0Hz，沖擊劑量2000 次，1 周1 次。中低周波治療（君德公司的中低周波治療系統(tǒng)，型號IN-1300K），根據(jù)患者耐受力設(shè)定輸出劑量，每次20min，1 天1次。療程為3 周。

觀察組在對照組治療基礎(chǔ)上結(jié)合運動康復(fù)療法?？祻?fù)運動循序漸進，根據(jù)患者主觀感受，逐漸增加難度，在訓(xùn)練過程中，需要自然放松，做好運動前的準備，避免肌肉痙攣。1 天2 次，療程為3 周。（1）橋式運動∶①平躺在瑜伽墊上，雙腿彎曲，雙腳距離與肩同寬，雙手放在身體兩側(cè)，掌心向下；②用腳跟向地面施加反作用力，將臀部向上提起，同時保持背部挺直并呼氣，直至上身和大腿成一條直線；③在頂端稍適停留，然后慢慢回到起始位置，同時吸氣。進階動作∶在腹部放置沙袋，重量視患者主觀感受而定。（2）眼鏡蛇撐∶身體正直地趴在地上，手肘支撐在胸部附近的墊子上，兩腿以盆骨的寬度打開，腳掌向著天花板的方向。①吸氣的同時，肘部發(fā)力，上臂支撐上半身向上傾起，從腰部下方開始，脊椎挺直。②腰部持續(xù)伸展挺直，上半身向上提起直到感覺脊椎已經(jīng)最大限度挺直。調(diào)整呼吸并維持姿勢20～30s。進階動作∶肘撐改為掌撐。（3）膝手位平衡訓(xùn)練∶（先俯臥位，放松后慢慢雙手支撐，雙膝關(guān)節(jié)彎曲跪在床面上，雙肘伸直手按在床面上）四點跪位下保持穩(wěn)定。進階動作∶左手向前伸直，同時右腿伸直，盡力保持平衡。之后交替伸右手，左腿。以上康復(fù)運動每個動作做3 組，每組15 個，每個動作耗時20min。（4）懸吊治療∶患者取俯臥位，用實繩懸吊患者雙膝關(guān)節(jié)和胸部，患者雙手撐治療床，囑患者支撐2min 為1 組。此動作重復(fù)3 組，每組動作間隔休息30s，共耗時7min。進階動作，懸吊繩改為彈力繩，余同前。訓(xùn)練完畢，患者取俯臥位，將懸吊繩換成實繩，懸吊患者胸部、髖部及雙膝關(guān)節(jié)，懸吊放松7.5min。共耗時15min。

2.2 觀察指標 （1）評估患者治療前后日本矯形外科協(xié)會（Japanese Orthopaedic Association，JOA）腰腿痛評分[6]和功能障礙指數(shù)（Oswestry disability index，ODI）評分[7]。（2）囑患者腰背挺直，取矢狀面將量角器0°對準患者垂直軸，囑其做前屈、背伸活動，測量腰部活動度數(shù)，比較治療前后腰椎活動度，測量誤差范圍不超過1°。（3）用viking quest 機電誘發(fā)電位儀及配套產(chǎn)品（尼高力公司，美國）比較治療前后脛神經(jīng)和腓總神經(jīng)的F 波傳導(dǎo)速度、潛伏期。

2.3 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 18.0 軟件進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析，采用均數(shù)±標準差（） 呈現(xiàn)計量資料的組內(nèi)結(jié)果，并執(zhí)行t 值檢驗，若方差不齊，則進行秩和檢驗。計數(shù)資料采用卡方檢驗。P＜0.05 為差異存在統(tǒng)計學(xué)意義。

3 結(jié)果

3.1 兩組LDH 患者一般資料比較 對照組男13例，女7 例，年齡（46.5±10.8）歲，病程（4.5±2.6）年；觀察組男11 例，女9 例，年齡（45.3±11.7）歲，病程（4.9±3.0）年。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），有可比性。

3.2 兩組LDH 患者治療前后JOA、ODI 評分比較兩組患者治療前JOA、ODI 評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，兩組患者JOA、ODI 評分均有不同程度改善，且觀察組JOA 評分高于對照組（P＜0.05），ODI 評分低于對照組（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組腰椎間盤突出癥患者治療前后JOA及ODI 評分比較（分，）

表1 兩組腰椎間盤突出癥患者治療前后JOA及ODI 評分比較（分，）

注∶觀察組采用運動康復(fù)結(jié)合理療；對照組采用單純理療；JOA 為日本矯形外科協(xié)會腰腿痛評分；ODI 為功能障礙指數(shù)；與本組治療前比較，aP＜0.05；與對照組治療后比較，bP＜0.05

3.3 兩組LDH 患者治療前后腰椎活動度比較 兩組患者治療前腰椎活動度比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，兩組腰椎活動度均有不同程度的改善，且觀察組腰椎前屈、背伸角度均明顯高于對照組（P＜0.05），見表2。

表2 兩組腰椎間盤突出癥患者治療前后腰椎活動度比較（度，）

表2 兩組腰椎間盤突出癥患者治療前后腰椎活動度比較（度，）

注∶觀察組采用運動康復(fù)結(jié)合理療；對照組采用單純理療；與本組治療前比較，aP＜0.05；與對照組治療后比較，bP＜0.05

3.4 兩組LDH 患者治療前后脛、腓總神經(jīng)F 波傳導(dǎo)速度、潛伏期比較 兩組患者治療前脛、腓總神經(jīng)F波傳導(dǎo)速度及潛伏期比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，兩組患者上述指標均有不同程度的改善，且觀察組F 波傳導(dǎo)速度明顯高于對照組（P＜0.05），F(xiàn) 波潛伏期明顯低于對照組（P＜0.05），見表3。

表3 兩組腰椎間盤突出癥患者治療前后F 波傳導(dǎo)速度及潛伏期比較（）

表3 兩組腰椎間盤突出癥患者治療前后F 波傳導(dǎo)速度及潛伏期比較（）

注∶觀察組采用運動康復(fù)結(jié)合理療；對照組采用單純理療；與本組治療前比較，aP＜0.05；與對照組治療后比較，bP＜0.05

4 討論

運動康復(fù)可以改善LDH 患者腰部的表面肌電信號[8]。但目前尚未有文獻報道，運動康復(fù)對LDH 下肢神經(jīng)傳導(dǎo)的影響。

現(xiàn)代康復(fù)醫(yī)學(xué)認為，LDH 患者存在腰背肌無力，致使腰椎穩(wěn)定性差及腰腹部肌群對于腰椎椎體及椎盤軟組織的保護作用明顯下降，是LDH 的難治、易復(fù)發(fā)的根本原因[9-10]。橋式運動、眼鏡蛇撐、膝手位平衡訓(xùn)練以及懸吊治療可以通過改善腰部血運，增強腰部肌力，改善腰部肌肉的協(xié)調(diào)性和柔韌性，達到穩(wěn)定脊柱，恢復(fù)脊柱動態(tài)力學(xué)平衡，達到治愈和預(yù)防復(fù)發(fā)的目的[11]。腰部核心肌群力量鍛煉可以一定程度緩解LDH 疼痛，患者腰椎椎旁肌力量和耐力也顯著提升[12]。隨著患者治療的深入，腰腹部核心肌力的提高可以有效的緩解LDH 引起的疼痛、功能障礙和神經(jīng)功能受損等癥狀[13]。本研究患者均能通過橋式運動、眼鏡蛇撐、膝手位平衡訓(xùn)練以及懸吊治療加強腰腹部核心肌力，從而達到療效預(yù)期。

研究表明，懸吊運動對加強患者脊柱穩(wěn)定性有一定的臨床療效[14]。懸吊運動、橋式運動、眼鏡蛇撐、膝手位平衡訓(xùn)練均能通過緩解肌肉痙攣、松解粘連組織的作用，達到改善腰椎活動度的作用[15]。橋式運動、眼鏡蛇撐、膝手位平衡訓(xùn)練以及懸吊治療等運動康復(fù)項目可以通過主動活動患側(cè)肢體，避免肌肉萎縮發(fā)生，促使恢復(fù)肢體功能障礙，結(jié)合理療能夠改善神經(jīng)血液循環(huán)，消除炎癥以及水腫，降低損傷神經(jīng)的程度。研究表明，運動康復(fù)可以改善神經(jīng)損傷患者的肌電圖，對神經(jīng)損傷有一定的治療意義[14]。

為了康復(fù)治療的順利進行，康復(fù)醫(yī)生在給患者制定運動康復(fù)方案時，應(yīng)考慮患者的主觀意愿，評估患者運動能力、運動強度、運動頻率[16]。本研究對象年齡納入標準為20～80 歲，根據(jù)排除標準，已將無法完成運動處方者剔除。因為本研究運動康復(fù)的低階動作完成難度不大，所以仍有2 例70～80 歲的患者符合標準?？紤]到高齡人群的運動能力，本組高齡患者可能不具備普遍性。故此方面應(yīng)在后期研究中改進。