生大黃粉預(yù)防急性腦梗死鼻飼患者吸入性肺炎療效觀察

陳家俊 胡浩宇 劉新黎 張夢(mèng)婷 杜龍玉 鄭衛(wèi)濤

急性腦梗死鼻飼患者吸入性肺炎屬于卒中相關(guān)性肺炎范疇，不僅影響患者神經(jīng)功能康復(fù)，而且增加住院時(shí)間和費(fèi)用[1]。目前臨床通過(guò)改變鼻飼次數(shù)、改變患者體位以及吞咽功能訓(xùn)練等方法降低肺炎發(fā)生率，但部分操作繁瑣，效果欠佳[2]。中藥大黃具有通腑瀉熱，祛瘀解毒等功效，臨床運(yùn)用預(yù)防呼吸相關(guān)性肺炎等[3]?，F(xiàn)研究生大黃粉預(yù)防急性腦梗死鼻飼患者吸入性肺炎療效，報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2016 年5 月—2018 年6 月浙江省金華市中醫(yī)醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科急性腦梗死鼻飼患者63例，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為大黃組32 例，鹽水組31例，本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核通過(guò)，患者或者家屬簽署知情同意書(shū)。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) （1）所有病例診斷均符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)腦血管病學(xué)組2014 年發(fā)布的《中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2014》中的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]，并經(jīng)顱腦CT 或MRI 證實(shí)急性腦梗死；（2）中醫(yī)證型符合痰熱腑實(shí)證或風(fēng)痰瘀血證[5]；（3）年齡34～80 歲；（4）洼田氏飲水試驗(yàn)[6]3 級(jí)及以上，且美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）評(píng)分[7]5～14 分；（5）病程14 天內(nèi)；（6）鼻飼后48h 內(nèi)無(wú)肺炎發(fā)生。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) （1）合并肝、腎等重要臟器衰竭患者；（2）晚期腫瘤患者；（3）入院24h 內(nèi)死亡患者；（4）長(zhǎng)期臥床患者；（5）全身營(yíng)養(yǎng)不良、有慢性腹瀉等胃腸道疾病患者；（6）患有哮喘、慢性阻塞性肺疾病、支氣管擴(kuò)張癥、彌漫性肺間質(zhì)疾病、活動(dòng)性肺結(jié)核等慢性呼吸道疾病的患者。

2 方 法

2.1 治療方法 兩組患者西醫(yī)綜合治療如溶栓、調(diào)脂、抗栓、改善循環(huán)、降壓、降糖、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)等均基本相同。兩組護(hù)理相同，包括按時(shí)翻身拍背，保持口腔清潔，咳痰困難者應(yīng)予以吸痰等。大黃組∶在常規(guī)治療與護(hù)理基礎(chǔ)上，使用生大黃粉（浙江景岳堂藥業(yè)有限公司，批號(hào)190702）9g，加沸水50mL 攪勻，過(guò)濾后取液，用一次性無(wú)菌注射器抽取50mL，待溫度降至38～40℃，注入患者胃管內(nèi)，夾管保留1h 后開(kāi)放胃管。每天早晚2 次，觀察14 天。每天大便控制在1～3次，大便超過(guò)3 次時(shí)劑量減到4.5g，每天2 次，及時(shí)復(fù)查電解質(zhì)予以相應(yīng)糾正。胃管由同泰爾茂醫(yī)療產(chǎn)品（杭州）有限公司制造，長(zhǎng)度125cm，直徑4.7mm，規(guī)格∶SF*GL1C14CT。鹽水組∶在常規(guī)治療與護(hù)理基礎(chǔ)上，用生理鹽水50mL，水浴將溫度升至38～40℃，用一次性無(wú)菌注射器注入患者胃管內(nèi)，操作、療程同大黃組。

2.2 觀察指標(biāo)及方法 （1）比較兩組14 天內(nèi)肺炎發(fā)生率，肺炎診斷依據(jù)患者癥狀、體征、輔檢，參考卒中后肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]；（2）兩組患者均于干預(yù)前后取空腹清晨靜脈血3mL，由本院檢驗(yàn)科檢測(cè)，白細(xì)胞（WBC）采用日本希斯美公司XN-3000 血液分析儀及配套試劑檢測(cè)。超敏C-反應(yīng)蛋白（hs-CRP）采用普門(mén)科技PA-990 機(jī)器及配套試劑（散射比濁法）檢測(cè)。（3）神經(jīng)功能缺損評(píng)分∶采用美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）評(píng)分，包括意識(shí)、語(yǔ)言、構(gòu)音障礙、凝視、視野、感覺(jué)、面癱等11 個(gè)維度，分值0～42 分，NIHSS 分值越低越好[9]。（4）不良反應(yīng)觀察∶如腹瀉，腹脹，便秘，嘔吐、反流等有無(wú)差異，評(píng)估生大黃粉使用安全性。

2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)軟件分析，計(jì)數(shù)資料采用百分比(%)表示，進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（） 表示，采用兩獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)或配對(duì)t 檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 結(jié)果

3.1 兩組患者一般資料比較 大黃組32 例，男20例，女12 例；年齡42～80（64.69±9.08）歲；伴高血壓病28 例、糖尿病12 例、心房顫動(dòng)6 例；病程2～120（19.83±4.03）h。鹽水組31 例，男18 例，女13 例；年齡45～78（64.06±8.18）歲；伴高血壓病26 例、糖尿病10 例、心房顫動(dòng)6 例；病程3～108（20.16±4.09）h。兩組患者年齡、性別、病程、合并癥等資料差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

3.2 兩組患者14 天內(nèi)肺炎預(yù)防效果比較 大黃組32 例中發(fā)生肺炎4 例，占12.5%，生理鹽水組31 例中發(fā)生肺炎11 例，占35.5%，大黃組肺炎發(fā)生率明顯低于鹽水組（P＜0.05）。

3.3 兩組患者外周血WBC 與hs-CRP 比較 兩組干預(yù)前血WBC 和hs-CRP 水平差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；兩組干預(yù)后第3、7、14 天血WBC、hs-CRP 低于干預(yù)前（P 均＜0.01）；大黃組干預(yù)后各血WBC 和hs-CRP 水平低于鹽水組（P 均＜0.05）。見(jiàn)表1-2。

表1 兩組急性腦梗死鼻飼患者干預(yù)前后WBC 計(jì)數(shù)比較（109/L，）

表1 兩組急性腦梗死鼻飼患者干預(yù)前后WBC 計(jì)數(shù)比較（109/L，）

注∶大黃組使用生大黃粉鼻飼；鹽水組使用生理鹽水鼻飼；WBC 為白細(xì)胞；與同組干預(yù)前比較，aP＜0.01；與鹽水組比較，bP＜0.05

表2 兩組急性腦梗死鼻飼患者干預(yù)前后血hs-CRP比較（mg/L，）

表2 兩組急性腦梗死鼻飼患者干預(yù)前后血hs-CRP比較（mg/L，）

注∶大黃組使用生大黃粉鼻飼；鹽水組使用生理鹽水鼻飼；hs-CRP 為超敏C-反應(yīng)蛋白；與同組干預(yù)前比較，aP＜0.01；與鹽水組比較，bP＜0.05

3.4 兩組患者NIHSS 評(píng)分比較 兩組干預(yù)前NIHSS 評(píng)分差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；兩組干預(yù)后第3、7、14 天NIHSS 評(píng)分顯著低于干預(yù)前（P 均＜0.01）；大黃組干預(yù)后第3、7 天NIHSS 評(píng)分明顯低于鹽水組（P 均＜0.05），第14 天大黃組雖低于鹽水組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組急性腦梗死鼻飼患者干預(yù)前后NIHSS 評(píng)分比較（分，）

表3 兩組急性腦梗死鼻飼患者干預(yù)前后NIHSS 評(píng)分比較（分，）

注∶大黃組使用生大黃粉鼻飼；鹽水組使用生理鹽水鼻飼；NIHSS 為美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表；與同組干預(yù)前比較，aP＜0.01；與鹽水組比較，bP＜0.05

3.5 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較 兩組惡心、嘔吐、腹瀉、腹痛、胃液反流發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），鹽水組腹脹、便秘發(fā)生率明顯多于大黃組（P＜0.05）。見(jiàn)表4。

表4 兩組急性腦梗死鼻飼患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較[例（%）]

4 討論

急性腦梗死鼻飼患者由于吞咽障礙，咳嗽反射減退，胃排空延遲，鼻飼反流等因素，易發(fā)生吸入性肺炎，臨床通過(guò)改變患者半臥位進(jìn)食，控制每次進(jìn)食量，保持口腔衛(wèi)生等措施降低肺炎發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，但仍有一部分患者存在感染或者隱性感染可能，且易造成細(xì)菌耐藥[10]。研究發(fā)現(xiàn)，大黃具有抑制炎癥介質(zhì)釋放，阻止全身炎癥反應(yīng)綜合征放大效應(yīng)，有肺保護(hù)功能，同時(shí)防止腸道細(xì)菌及毒素移位，減少反流誤吸風(fēng)險(xiǎn)[11]。

外周血WBC 和hs-CRP 目前已作為普遍的炎癥反應(yīng)標(biāo)志物[12]。WBC 可以通過(guò)釋放炎癥因子如白細(xì)胞介素6（IL-6）等介導(dǎo)炎癥反應(yīng)氧化損傷，同時(shí)活化后的WBC 釋放多種生物活性物質(zhì)直接參與組織損傷，CRP 是一種肝臟合成的球蛋白，是人體發(fā)生炎癥時(shí)一種敏感反應(yīng)蛋白，其表達(dá)水平不僅為診斷炎癥的生物標(biāo)志物，而且可以作為腦卒中患者肺炎感染密切相關(guān)性炎性癥指標(biāo)[13]。本研究顯示，14 天內(nèi)，大黃組患者肺炎發(fā)生率明顯低于鹽水組（P＜0.05），大黃組WBC 和hs-CRP 在干預(yù)第3、7、14 天時(shí)均明顯低于鹽水組（P＜0.05），認(rèn)為生大黃粉能夠降低急性腦梗死鼻飼患者血中WBC 和hs-CRP 水平，減輕機(jī)體炎癥反應(yīng)，對(duì)肺炎有一定的預(yù)防作用。研究表明，大黃素具有廣譜抗微生物活性，能夠降低白細(xì)胞介素-1β（IL-1β）、IL-6 和腫瘤壞死因子-α 等炎癥因子水平[14]。Su 等[15]研究發(fā)現(xiàn)，大黃素具有抑制金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞菌、甲型鏈球菌等，其作用機(jī)制可能是破壞細(xì)菌細(xì)胞膜完整性。

生大黃具有通腑瀉熱，清熱解毒等功效。中醫(yī)認(rèn)為“肺與大腸相表里”，肺司呼吸主氣，大腸主津、傳導(dǎo)糟粕，二者在氣機(jī)上“升降相因”，病理生理上相互影響。研究發(fā)現(xiàn)，肺腸之間在組織起源、免疫反面、病理狀態(tài)下特異性等方面有著緊密聯(lián)系[16]。本研究結(jié)果顯示，大黃組腹脹、便秘患者明顯低于鹽水組（P＜0.05），大黃通過(guò)促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)，減少反流，加速體內(nèi)細(xì)菌和毒素的排放，保護(hù)胃黏膜，從而防治腸源性肺損害，達(dá)到“上病下治”的作用，這也是預(yù)防肺炎發(fā)生的重要方面。

NIHSS 評(píng)分既是反映卒中的嚴(yán)重程度，也是預(yù)測(cè)卒中后肺炎的指標(biāo)之一，且評(píng)分越高，肺炎的發(fā)生率、病死率也越高，是卒中后肺炎發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[17]。本研究中大黃組患者NIHSS 評(píng)分在干預(yù)后第3、7 天均較鹽水組低（P＜0.05），表明生大黃粉能改善患者的神經(jīng)功能?，F(xiàn)代研究也證實(shí)，大黃中提取物及大黃素能明顯減少腦梗死體積，能夠促進(jìn)梗死區(qū)神經(jīng)元數(shù)量增加，并且通過(guò)抗氧化機(jī)制和抑制膠質(zhì)細(xì)胞活化對(duì)腦缺血再灌注發(fā)揮神經(jīng)保護(hù)作用[18]。在第14 天時(shí)大黃組NIHSS 評(píng)分雖稍低于鹽水組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），可能由于該病患者大多數(shù)為后循環(huán)梗死，而NIHSS 評(píng)分對(duì)后循環(huán)梗死神經(jīng)功能評(píng)估不如前循環(huán)梗死精準(zhǔn)，也或許需要更多樣本研究。

綜上所述，生大黃粉對(duì)急性腦梗死鼻飼患者肺炎有一定預(yù)防作用，能夠減輕患者機(jī)體炎癥反應(yīng)，減少胃腸腸道細(xì)菌和內(nèi)毒素易位，一定程度的改善患者早期神經(jīng)功能，臨床具有良好的安全性和有效性。