低分子肝素聯(lián)合連續(xù)性血液凈化治療嚴(yán)重膿毒癥療效觀察

杜盆盆 李樊華

（河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院開元院區(qū) 洛陽471023）

膿毒癥是由感染引起的全身性炎癥反應(yīng)綜合征， 多伴有組織灌溉不足、器官功能障礙及低血壓等，病死率一直居高不下[1～2]。 膿毒癥發(fā)病機制目前尚不明確，但發(fā)展迅速，當(dāng)發(fā)展成重癥膿毒癥時，病情兇險，病死率高，嚴(yán)重威脅患者的生命安全[3]。 臨床研究發(fā)現(xiàn)，通過抑制患者凝血功能活化，可減輕炎癥反應(yīng)，進(jìn)而改善臨床癥狀[4]。 本研究探討了低分子肝素聯(lián)合連續(xù)性血液凈化（CBP）治療嚴(yán)重膿毒癥的效果。 現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年4月～2019年6月收治的82例嚴(yán)重膿毒癥患者作為研究對象，以隨機數(shù)字表法分為對照組和觀察組各41例。 對照組男25例， 女16例； 年齡55～78歲， 平均年齡（68.53±4.48）歲；泌尿系統(tǒng)感染12例，呼吸系統(tǒng)感染9例，多發(fā)性創(chuàng)傷7例，胰腺炎6例，膽管炎7例。 觀察組男24例， 女17例； 年齡54～79歲， 平均年齡（67.96±4.74）歲；泌尿系統(tǒng)感染8例，呼吸系統(tǒng)感染11例，多發(fā)性創(chuàng)傷9例，胰腺炎5例，膽管炎8例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。 本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 入組標(biāo)準(zhǔn) （1）納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《中國嚴(yán)重膿毒癥/膿毒性休克治療指南（2014）》[5]相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)；患者或家屬自愿簽署知情同意書。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：伴有免疫系統(tǒng)疾??；近3個月內(nèi)曾接受激素治療；伴有腦出血、消化道出血及其它活動性出血；伴有惡性腫瘤及血液系統(tǒng)疾病。

1.3 治療方法 對照組采用常規(guī)治療： 去除病因，控制感染，糾正酸中毒，維持水電解質(zhì)平衡，強化胰島素應(yīng)用， 并進(jìn)行呼吸及循環(huán)支持治療。 觀察組采用低分子肝素聯(lián)合CBP 治療， 采用美國百特Aqurius 型血濾機與HF1200血濾器，設(shè)置連續(xù)靜脈-靜脈血液濾過模式，血液流速200～250ml/min，采用瑞典金寶AK-200血透機Online 生成置換液，用前稀釋方式輸入置換液，3～4L/h， 同時給予低分子肝素鈉（國藥準(zhǔn)字H20030428）皮下注射，2500IU/次，2次/d。 兩組患者均連續(xù)治療7d。

1.4 觀察指標(biāo) （1）比較兩組治療前后血清炎癥介質(zhì)指標(biāo)。 采用酶聯(lián)免疫吸附試驗法檢測白細(xì)胞介素-6（IL-6）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α），配套試劑盒購于武漢博士德生物工程有限公司。（2）比較兩組治療前后凝血功能。采用酶聯(lián)免疫吸附試驗法檢測P-選擇素（CD62P）， 采用免疫比濁法檢測D-二聚體含量，采用日本Sysmex XE-2100血常規(guī)分析儀檢測血小板（PLT）計數(shù)，配套試劑盒均購于武漢博士德生物工程有限公司。（3）比較兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS18.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計量資料以（±s）表示，行t檢驗，計數(shù)資料用率表示，行χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組血清炎癥介質(zhì)指標(biāo)比較 治療前， 兩組IL-6、TNF-α 水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，兩組IL-6、TNF-α 水平均降低，且觀察組低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。 見表1。

表1 兩組血清指標(biāo)比較（pg/ml，±s）

表1 兩組血清指標(biāo)比較（pg/ml，±s）

組別 n對照組觀察組IL-6治療前 治療后 t P TNF-α治療前 治療后 t P 41416.77910.8670.0000.0007.31216.6570.0000.000 tP 13.51±4.1313.68±4.250.1840.8558.58±2.165.88±1.756.2190.00033.63±3.8235.13±4.031.7300.08827.62±3.6221.33±3.458.0540.000

2.2 兩組凝血功能比較 治療前， 兩組CD62P、D-二聚體、PLT 水平比較， 差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）； 治療后， 兩組CD62P、D-二聚體水平降低，PLT 水平升高， 且觀察組CD62P、D-二聚體水平低于對照組，PLT 水平高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。 見表2。

表2 兩組凝血功能比較（±s）

表2 兩組凝血功能比較（±s）

注：與同組治療前比較，*P＜0.05。

組別 時間 n CD62P（ng/ml） D-二聚體（mg/ml） PLT（×109/L）對照組觀察組治療前41412.68±0.732.63±0.65 tP 0.3280.744對照組觀察組治療后41410.69±0.66*0.34±0.54*tP 33.02±2.2332.68±2.550.6430.52229.01±2.72*22.82±2.83*10.0980.0002.6280.01095.81±22.4192.63±23.930.6210.536113.72±33.50*145.81±34.70*4.2600.000

2.3 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 兩組治療期間未出現(xiàn)明顯不良反應(yīng)。

3 討論

目前，膿毒癥是由感染引起的全身炎癥反應(yīng)綜合征，發(fā)病機制較為復(fù)雜，已成為臨床危癥研究的熱點。 膿毒癥病理生理特征為炎癥反應(yīng)使血管內(nèi)皮細(xì)胞受損，進(jìn)而影響血管內(nèi)皮細(xì)胞的抗凝功能，并且在內(nèi)毒素及炎癥介質(zhì)的作用下使凝血系統(tǒng)異?；钴S，引發(fā)血管微血栓形成，進(jìn)而導(dǎo)致嚴(yán)重膿毒癥的發(fā)生[6～7]。

IL-6可通過激活T 淋巴細(xì)胞，誘導(dǎo)B 淋巴細(xì)胞分化， 并作用于組織細(xì)胞， 從而引發(fā)炎癥反應(yīng)；TNF-α 可參與到膿毒癥的炎癥反應(yīng)中；CD62P 是血小板活化的特異性標(biāo)志物；D-二聚體、PLT 降低是由于凝血系統(tǒng)活化引起的[8]。 本研究結(jié)果顯示，治療后， 兩組CD62P、D-二聚體水平降低，PLT 水平升高， 且觀察組CD62P、D-二聚體水平低于對照組，PLT 水平高于對照組， 差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。 表明嚴(yán)重膿毒癥患者使用低分子肝素聯(lián)合CBP 治療，可有效降低血清IL-6、TNF-α 水平，改善患者凝血功能。 低分子肝素是由凝膠過濾層析分離或亞硝酸分解純化的生物制劑，能夠抗Xa 因子，且見效快、持續(xù)時間長，具有出血風(fēng)險低、利用率高及半衰期較普通肝素長等優(yōu)點， 可有效抑制患者體內(nèi)炎癥介質(zhì)的釋放，減輕炎癥反應(yīng)，阻斷脂多糖與高分子激肽原的結(jié)合，改善凝血功能，以控制病情發(fā)展，臨床應(yīng)用安全[9]。 有關(guān)報道顯示，低分子肝素可有效抑制內(nèi)毒素傳導(dǎo)， 進(jìn)而抑制TNF-α 的過度表達(dá)，以減輕炎癥反應(yīng)[10]。CBP 治療可將水分、毒素及代謝廢物排出體外，為患者的腎臟減輕負(fù)擔(dān)，為后續(xù)營養(yǎng)支持及抗感染治療提供條件； 還可將循環(huán)中的IL-6、TNF-α 等炎癥介質(zhì)清除，改善炎癥反應(yīng)，并對單核細(xì)胞功能進(jìn)行改善，重建免疫功能，有效控制患者的病情。綜上所述，嚴(yán)重膿毒癥患者使用低分子肝素聯(lián)合CBP 治療，可有效降低血清IL-6、TNF-α 水平，改善患者凝血功能。