疫情暴露美國(guó)公共衛(wèi)生體系的結(jié)構(gòu)性缺陷

劉波

【關(guān)鍵詞】新冠肺炎疫情 ?美國(guó) ?公共衛(wèi)生體系 ? ?【中圖分類(lèi)號(hào)】R199 ? ?【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A

當(dāng)前，美國(guó)新冠肺炎疫情日益惡化，成為疫情全球大流行的“震中”。作為當(dāng)今世界上最大的發(fā)達(dá)國(guó)家，美國(guó)的醫(yī)療衛(wèi)生水平全球領(lǐng)先，其在公共衛(wèi)生制度設(shè)計(jì)、法規(guī)支撐體系、多元治理參與等方面走在世界的前列，但在此次新冠肺炎疫情應(yīng)對(duì)中并沒(méi)有表現(xiàn)出與其身份相符的應(yīng)對(duì)能力。

國(guó)家突發(fā)公共衛(wèi)生應(yīng)急治理能力不足，錯(cuò)失遏制疫情蔓延的最佳窗口期

第一，在多元復(fù)合公共衛(wèi)生治理制度設(shè)計(jì)下，美國(guó)政府面對(duì)新冠肺炎疫情，重視程度不夠，應(yīng)對(duì)緩慢，錯(cuò)失了遏制疫情蔓延的最佳窗口期。經(jīng)過(guò)百年多的公共衛(wèi)生發(fā)展，美國(guó)公共衛(wèi)生體系形成了多元主體復(fù)合的治理結(jié)構(gòu)，既有從聯(lián)邦政府到各地方政府自上而下的垂直權(quán)力分層治理，也有政府機(jī)構(gòu)、私營(yíng)部門(mén)和社區(qū)志愿部門(mén)權(quán)力共享的扁平多元主體參與式治理，這種復(fù)合結(jié)構(gòu)制度設(shè)計(jì)在應(yīng)對(duì)正常時(shí)期的國(guó)家公共衛(wèi)生治理相對(duì)完備合理。當(dāng)新冠肺炎疫情在中國(guó)暴發(fā)時(shí)，美國(guó)政府采取了針對(duì)一般性流感的舉措來(lái)加以應(yīng)對(duì)，并于1月31日宣布新冠肺炎疫情觸發(fā)全國(guó)公共衛(wèi)生緊急狀態(tài)。但后來(lái)新冠肺炎疫情發(fā)展軌跡表明，它的破壞力、影響力之深遠(yuǎn)百年未遇，堪稱(chēng)近年來(lái)最大的“黑天鵝”事件，其全球蔓延又是典型的“灰犀?！笔录?。美國(guó)復(fù)合公共衛(wèi)生治理體系在應(yīng)對(duì)類(lèi)似于新冠肺炎疫情，需要?jiǎng)訂T全國(guó)資源的緊急事件時(shí)，采取一般性應(yīng)對(duì)舉措會(huì)出現(xiàn)結(jié)構(gòu)性缺陷。

應(yīng)對(duì)新冠肺炎疫情，需要美國(guó)聯(lián)邦政府展現(xiàn)強(qiáng)有力的公共衛(wèi)生治理統(tǒng)籌協(xié)調(diào)能力，但特朗普政府行動(dòng)遲緩，把政治選舉置于疫情防控之上。在新冠肺炎疫情全球暴發(fā)初期、疫情相對(duì)容易控制的階段，美國(guó)政府沒(méi)有給出有效的預(yù)警，屢屢錯(cuò)失大范圍的檢測(cè)機(jī)會(huì)。早在1月初，美國(guó)多名專(zhuān)家曾發(fā)出警告，但美國(guó)政府沒(méi)有給予足夠重視，白宮的口徑始終保持著“樂(lè)觀主義”的態(tài)度，即使2月份歐洲各國(guó)宣布國(guó)家面臨“至暗時(shí)刻”，“無(wú)需恐慌”仍是白宮的主基調(diào)。波士頓學(xué)院康奈爾護(hù)理學(xué)院的流行病學(xué)家兼助理教授納迪亞·阿伯雷扎姆表示，“盡管有許多科學(xué)家警告美國(guó)領(lǐng)導(dǎo)層可能會(huì)發(fā)生這種大規(guī)模的流行病，但政府還是沒(méi)有做任何準(zhǔn)備，很多政治家都在忙著為選舉做準(zhǔn)備”。

第二，美國(guó)公共衛(wèi)生疾病監(jiān)管程序復(fù)雜，導(dǎo)致無(wú)法及早發(fā)現(xiàn)病例、集中力量進(jìn)行追蹤聯(lián)系、開(kāi)展足夠的病毒測(cè)試。面對(duì)新冠肺炎疫情這樣的大流行病，需要政府集中力量收集和監(jiān)測(cè)國(guó)內(nèi)外相關(guān)數(shù)據(jù)，以便及早發(fā)現(xiàn)新出現(xiàn)的病例。廣泛而準(zhǔn)確的病毒檢測(cè)是有效控制疫情的關(guān)鍵舉措，作為美國(guó)公共衛(wèi)生治理體系的中樞機(jī)構(gòu)，美國(guó)疾病預(yù)防控制中心（CDC）雖然對(duì)新冠肺炎疫情作出一定反應(yīng)，但對(duì)嚴(yán)重程度預(yù)警不夠，整體應(yīng)對(duì)速度較慢，沒(méi)有在主要的學(xué)術(shù)醫(yī)學(xué)中心進(jìn)行循環(huán)試驗(yàn)，增加更多檢測(cè)設(shè)備。由于繁瑣的監(jiān)管程序以及對(duì)患者的隱私保護(hù)，CDC在初期無(wú)視他國(guó)已有的檢測(cè)技術(shù)，拒絕世界衛(wèi)生組織使用的檢測(cè)試劑，固執(zhí)己見(jiàn)堅(jiān)持自主研發(fā)檢測(cè)試劑，既延誤時(shí)間，也影響質(zhì)量，導(dǎo)致病毒檢測(cè)速度放慢，加速疫情傳播。2月4日，CDC完成自主研發(fā)，并得到美國(guó)食品藥品監(jiān)督管理局（FDA）許可使用。但此時(shí)，受FDA相關(guān)法律程序限制，實(shí)施檢測(cè)機(jī)構(gòu)僅限于CDC的實(shí)驗(yàn)室，各州醫(yī)院、各大學(xué)醫(yī)學(xué)研究機(jī)構(gòu)和私人診所無(wú)法獲得授權(quán)資質(zhì)進(jìn)行檢測(cè)研發(fā)。直到2月29日，美國(guó)首例死亡病例發(fā)生，這距離美國(guó)首例確診病例已發(fā)生一個(gè)多月，F(xiàn)DA才解除禁止州立實(shí)驗(yàn)室開(kāi)發(fā)自己的試劑盒禁令，允許地方醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)室和私營(yíng)公司自行檢測(cè)，但對(duì)病毒檢測(cè)對(duì)象仍嚴(yán)格限定在有中國(guó)旅行史或與確診患者密切接觸并出現(xiàn)發(fā)燒、咳嗽疑似癥狀者，這導(dǎo)致來(lái)自歐洲的國(guó)際旅客以及大量無(wú)癥狀感染者沒(méi)有及時(shí)獲得檢測(cè)，病毒在社區(qū)大面積傳播。在4月10日國(guó)會(huì)眾議院舉行的一場(chǎng)聽(tīng)證會(huì)上，美國(guó)國(guó)家過(guò)敏和傳染病研究所主任安東尼·福奇表示，“病毒檢測(cè)系統(tǒng)沒(méi)有適應(yīng)我們現(xiàn)在的需要，這是一種失敗，我們承認(rèn)這一點(diǎn)”。

第三，持續(xù)的國(guó)際旅行輸入是美國(guó)加速病毒傳播的重要原因，美國(guó)政府對(duì)此沒(méi)有給予足夠的重視。根據(jù)目前統(tǒng)計(jì)學(xué)分析判斷，美國(guó)疫情最開(kāi)始是從國(guó)際旅行輸入病例開(kāi)始，在疫情第一階段，如果美國(guó)政府采取有效措施，防止病例從歐洲輸入，后來(lái)的大規(guī)模傳染概率會(huì)大大降低。特朗普政府1月31日就下令對(duì)來(lái)自中國(guó)的旅客入境限制，但是2月份隨著歐洲疫情暴發(fā)，特朗普仍堅(jiān)稱(chēng)美國(guó)人感染冠狀病毒的風(fēng)險(xiǎn)“非常低”，沒(méi)有對(duì)歐洲國(guó)家采取類(lèi)似于針對(duì)中國(guó)的旅行禁令?！扒伴T(mén)”雖封，但新冠病毒從“后門(mén)”魚(yú)貫而入，統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，2月份，美國(guó)來(lái)自疫情重災(zāi)區(qū)意大利的國(guó)際旅客人數(shù)為139305人，來(lái)自申根國(guó)家的國(guó)際旅客人數(shù)174萬(wàn)人，直到3月11日美國(guó)政府才禁止來(lái)自歐洲的旅客，但為時(shí)已晚。誠(chéng)如美國(guó)蘭德公司政策研究員麗貝卡·哈法吉所言：“采取堅(jiān)決果斷的國(guó)家行動(dòng)勢(shì)在必行。然而，聯(lián)邦政府的反應(yīng)發(fā)展緩慢，令人震驚，這使人們對(duì)病毒的性質(zhì)以及解決該病毒的必要步驟感到困惑?！?/p>

第四，集中力量進(jìn)行統(tǒng)籌協(xié)調(diào)是應(yīng)對(duì)重大公共衛(wèi)生事件的重要舉措。在本次疫情應(yīng)對(duì)策略初期，特朗普政府采取有別于奧巴馬政府應(yīng)對(duì)H1N1流感政府衛(wèi)生治理架構(gòu)，除美國(guó)疾病預(yù)防控制中心（CDC）外，其他聯(lián)邦政府部門(mén)參與協(xié)調(diào)作用發(fā)揮不明顯。奧巴馬政府時(shí)期，在白宮總統(tǒng)國(guó)家安全委員會(huì)下設(shè)立全球衛(wèi)生安全小組，被指定為聯(lián)邦緊急公共衛(wèi)生應(yīng)對(duì)協(xié)調(diào)機(jī)構(gòu)，負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)衛(wèi)生與公共服務(wù)部、國(guó)土安全部、疾病預(yù)防控制中心、教育部、商務(wù)部以及國(guó)防部等機(jī)構(gòu)之間的合作，但是，這一專(zhuān)門(mén)負(fù)責(zé)疫情防控的專(zhuān)職部門(mén)在2018年被特朗普政府解散。前美國(guó)國(guó)土安全部長(zhǎng)珍妮特·納波利塔諾認(rèn)為：“特朗普政府沒(méi)有能夠像奧巴馬第一個(gè)任期時(shí)爆發(fā)H1N1流感那樣，認(rèn)真地應(yīng)對(duì)新冠病毒流行，而是放棄了國(guó)家安全委員會(huì)統(tǒng)籌衛(wèi)生資源這種好的傳統(tǒng)做法。直到白宮成立特別工作組以后，才看到政府統(tǒng)籌協(xié)調(diào)組織應(yīng)對(duì)行動(dòng)?！?/p>

美國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生運(yùn)行體系存在結(jié)構(gòu)性缺陷

第一，美國(guó)醫(yī)療保健體系市場(chǎng)化改革，導(dǎo)致過(guò)于依賴(lài)私人執(zhí)業(yè)人員和私營(yíng)醫(yī)院。美國(guó)擁有世界上最發(fā)達(dá)的市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體系，醫(yī)療領(lǐng)域多年的市場(chǎng)化改革致使美國(guó)通過(guò)市場(chǎng)為民眾提供初級(jí)保健服務(wù)和醫(yī)療服務(wù)。私營(yíng)醫(yī)療服務(wù)占據(jù)美國(guó)醫(yī)療服務(wù)半壁江山，美國(guó)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)中80%是私立機(jī)構(gòu)，公立醫(yī)院只占15%左右，主要為特定對(duì)象服務(wù)，比如退伍軍人等。私立醫(yī)療機(jī)構(gòu)占絕大多數(shù)，意味著美國(guó)聯(lián)邦政府和州政府不可能直接調(diào)動(dòng)美國(guó)的私立醫(yī)院和醫(yī)生去抗擊疫情。美國(guó)只有在宣布國(guó)家處于緊急狀態(tài)下，才能開(kāi)放政府的資金支持，征調(diào)私人企業(yè)生產(chǎn)口罩、防護(hù)服和呼吸機(jī)，有償征用私人物業(yè)和私營(yíng)企業(yè)，包括醫(yī)院在內(nèi)，為抗擊疫情服務(wù)。私營(yíng)醫(yī)療組織高度獨(dú)立化運(yùn)營(yíng)，本質(zhì)上以追求利潤(rùn)為最大目標(biāo)，雖然在重大流行病危機(jī)中能積極配合政府，但長(zhǎng)期的運(yùn)營(yíng)慣性導(dǎo)致在短時(shí)期內(nèi)較難改變盈利模式，及時(shí)與政府進(jìn)行融合協(xié)調(diào)。根據(jù)美國(guó)特魯姆研究所的一項(xiàng)調(diào)查，新冠肺炎疫情期間大量醫(yī)院存在裁員現(xiàn)象，裁員數(shù)據(jù)超過(guò)4.3萬(wàn)，這導(dǎo)致醫(yī)護(hù)人員失業(yè)數(shù)創(chuàng)下了近30年新高。醫(yī)院裁員主要是因?yàn)槊绹?guó)各州下達(dá)命令，為新冠肺炎確診患者騰出醫(yī)療資源，暫停非緊急醫(yī)療服務(wù)，這導(dǎo)致私營(yíng)醫(yī)院手術(shù)減少，收入也相應(yīng)銳減，為避免財(cái)務(wù)危機(jī)，一些醫(yī)院選擇降低成本、裁減醫(yī)護(hù)人員。醫(yī)護(hù)人員收入減少以及被裁員只是美國(guó)私營(yíng)醫(yī)療體系中的一個(gè)系統(tǒng)性問(wèn)題，新冠肺炎疫情危機(jī)則使這個(gè)問(wèn)題進(jìn)一步凸顯。醫(yī)院是疫情防控的重要陣地，醫(yī)生是重要力量，只有落實(shí)好待遇保障，確保一線(xiàn)醫(yī)務(wù)工作人員安全健康，才能最終戰(zhàn)勝疫情。美國(guó)私營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)對(duì)疫情的效率和自我犧牲精神明顯不足，這也是病例爆炸式增長(zhǎng)的重要原因。此外，在應(yīng)對(duì)新冠肺炎疫情早期，美國(guó)采取的是市場(chǎng)化檢測(cè)服務(wù)收費(fèi)，保險(xiǎn)公司不承擔(dān)測(cè)試費(fèi)用，這些成本壁壘導(dǎo)致一些低收入群體因?yàn)橘M(fèi)用問(wèn)題，無(wú)法及時(shí)有效獲得檢測(cè)。

第二，美國(guó)醫(yī)療專(zhuān)項(xiàng)經(jīng)費(fèi)大幅削減以及醫(yī)療物資制造業(yè)空洞化，導(dǎo)致全國(guó)性突發(fā)公共衛(wèi)生事件發(fā)生時(shí)，醫(yī)療服務(wù)能力不足。特朗普上臺(tái)后，在過(guò)去兩年的美國(guó)聯(lián)邦預(yù)算提案中，總體保持削減衛(wèi)生與公眾服務(wù)部門(mén)經(jīng)費(fèi)趨勢(shì)，美國(guó)疾病預(yù)防控制中心等聯(lián)邦機(jī)構(gòu)的預(yù)算和人員被大幅削減。疾病預(yù)防與控制方面的預(yù)算大幅縮水，不僅威脅聯(lián)邦總體公共衛(wèi)生應(yīng)對(duì)能力，還對(duì)州和地方公共衛(wèi)生部門(mén)造成打擊，因?yàn)榈胤讲块T(mén)嚴(yán)重依賴(lài)CDC向基層社區(qū)提供資金支持。當(dāng)新冠肺炎疫情暴發(fā)時(shí)，受經(jīng)費(fèi)影響，地方政府沒(méi)有很好地對(duì)大規(guī)模社區(qū)人口流動(dòng)進(jìn)行有效跟蹤。盡管美國(guó)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平位于世界前列，但醫(yī)院服務(wù)能力并沒(méi)有隨著美國(guó)經(jīng)濟(jì)發(fā)展而相應(yīng)大幅提升，美國(guó)的醫(yī)院床位容量低于大多數(shù)發(fā)達(dá)國(guó)家水平。此外，美國(guó)醫(yī)療資源配置也不合理，重癥監(jiān)護(hù)病房床位太少，呼吸機(jī)也不足。根據(jù)美國(guó)醫(yī)院協(xié)會(huì)（AHA）的數(shù)據(jù)，重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）的床位不到10萬(wàn)張，并且絕大多數(shù)已經(jīng)被占用。大約5%的新冠肺炎感染者需要重癥監(jiān)護(hù)，因此美國(guó)在中度危機(jī)情況下至少需要20萬(wàn)張ICU床位，重度危機(jī)情況下需要多達(dá)290萬(wàn)張床位，而且重癥患者也需要呼吸機(jī)，但美國(guó)只有16萬(wàn)臺(tái)呼吸機(jī)，很多醫(yī)院資源利用已達(dá)到極限。

第三，美國(guó)醫(yī)療物資制造業(yè)空洞化，導(dǎo)致口罩、消毒液、呼吸機(jī)、防護(hù)服等物資生產(chǎn)能力不足。雖然美國(guó)的高科技等高端制造業(yè)很發(fā)達(dá)，但低端制造業(yè)空洞化嚴(yán)重，很多基礎(chǔ)工業(yè)轉(zhuǎn)移到中國(guó)、泰國(guó)、越南等國(guó)家，而口罩生產(chǎn)、呼吸機(jī)等醫(yī)療物資是基礎(chǔ)工業(yè)，這恰恰是美國(guó)的弱項(xiàng)。因此，疫情突然暴發(fā)，美國(guó)很難達(dá)到像中國(guó)這樣的制造業(yè)大國(guó)的醫(yī)療物資生產(chǎn)速度。3月22日，特朗普發(fā)表推特督促“美國(guó)汽車(chē)制造商福特、通用和特斯拉加快生產(chǎn)呼吸機(jī)和其他醫(yī)療物品”。盡管美國(guó)制造商開(kāi)始制造呼吸機(jī)等醫(yī)療防護(hù)設(shè)備，但短時(shí)間內(nèi)的產(chǎn)能很難滿(mǎn)足巨大需求。

第四，美國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)體系復(fù)雜，慢性疾病人口比例較大，就醫(yī)成本高昂，客觀上增加疫情防控難度。美國(guó)年輕人口總量雖比其他發(fā)達(dá)國(guó)家多，但患有高膽固醇、糖尿病、心臟疾病、呼吸道疾病等慢性疾病的人口比例要大于其他發(fā)達(dá)國(guó)家。慢性基礎(chǔ)性疾病患病率高，是傳染病的易感人群和高危易發(fā)人群，而新冠肺炎疫情的危重患者慢性病居多，死亡率也最高。此外，美國(guó)有超過(guò)2700萬(wàn)人沒(méi)有任何形式的醫(yī)療保險(xiǎn)，醫(yī)保不充分者則更多，沒(méi)有醫(yī)療保險(xiǎn)的患者費(fèi)用比有醫(yī)療保險(xiǎn)的患者費(fèi)用高150%—200%左右。即使在擁有私人保險(xiǎn)的美國(guó)人中，近一半約6000萬(wàn)人都有高扣除額計(jì)劃，治療新冠肺炎仍需要支付數(shù)千美元。從克林頓政府開(kāi)始，美國(guó)進(jìn)行了多次醫(yī)療領(lǐng)域改革，但直到特朗普任職，依然沒(méi)有解決醫(yī)療保險(xiǎn)問(wèn)題。這么多群體缺乏有效的醫(yī)療保險(xiǎn)，導(dǎo)致很多人沒(méi)有及時(shí)去醫(yī)院就診，加速新冠肺炎疫情在社區(qū)擴(kuò)散蔓延。即使是有保險(xiǎn)的美國(guó)民眾，一旦患上新冠肺炎，呼叫救護(hù)車(chē)去醫(yī)院，醫(yī)保也無(wú)法覆蓋所有的治療支出，導(dǎo)致家庭面臨較大的財(cái)務(wù)壓力。

此外，美國(guó)沒(méi)有統(tǒng)一規(guī)定帶薪病假，只有11個(gè)州以及首都華盛頓特區(qū)提供帶薪病假，另外39個(gè)州沒(méi)有這項(xiàng)福利。一些生病的人沒(méi)時(shí)間去看醫(yī)生，仍繼續(xù)工作，增加了新冠肺炎疫情傳播的風(fēng)險(xiǎn)。直到3月14日，美國(guó)國(guó)會(huì)眾議院投票通過(guò)一項(xiàng)疫情應(yīng)對(duì)經(jīng)濟(jì)救助法案，提出了包括免費(fèi)開(kāi)展新冠病毒檢測(cè)、支持疫情期間帶薪病假、擴(kuò)大失業(yè)保險(xiǎn)和食品補(bǔ)助范圍等各類(lèi)救助措施，才部分緩解美國(guó)家庭面對(duì)疫情的沉重壓力。

面對(duì)新冠肺炎疫情這一全球性挑戰(zhàn)，沒(méi)有哪個(gè)國(guó)家可以獨(dú)善其身，也沒(méi)有哪個(gè)國(guó)家可以包打天下。相互補(bǔ)臺(tái)、凝聚共識(shí)、消除偏見(jiàn)、尋求對(duì)話(huà)是增強(qiáng)當(dāng)前全球抗擊疫情信心的唯一選擇;尊重、理解、互信是解決當(dāng)下也是未來(lái)人類(lèi)社會(huì)應(yīng)對(duì)全球公共衛(wèi)生突發(fā)事件的最佳良藥。因此，新冠肺炎疫情暴露出來(lái)的美國(guó)公共衛(wèi)生治理體系的缺陷既需要美國(guó)不斷完善國(guó)內(nèi)公共衛(wèi)生突發(fā)應(yīng)急管理制度，同時(shí)更需要加強(qiáng)國(guó)際合作，共同打贏這場(chǎng)全球疫情防控阻擊戰(zhàn)。

（作者為北京市社會(huì)科學(xué)院外國(guó)問(wèn)題研究所所長(zhǎng)、研究員）

【參考文獻(xiàn)】

①Rebecca L.Haffajee et al， Thinking Globally， Acting Locally —— The U.S. Response to Covid-19，The New England Journal of Medicine， April 28， 2020.

②彭丹妮：《美國(guó)為何錯(cuò)過(guò)黃金防控期？》，中國(guó)新聞周刊網(wǎng)，2020年4月7日。

③王聰悅：《美國(guó)公共衛(wèi)生治理：沿革、經(jīng)驗(yàn)與困境》，《當(dāng)代世界》，2020年第4期。

責(zé)編/銀冰瑤 ? ?美編/李祥峰