歸脾湯加減防治乳腺癌手術(shù)化療后骨髓抑制臨床觀察

盧曉渟

（桂林市中醫(yī)醫(yī)院，廣西 桂林 541002）

化療后骨髓抑制是乳腺癌化療過程中的一種常見的限制性毒性反應(yīng)，它的發(fā)生常導(dǎo)致臨床上化療藥物劑量強(qiáng)度減弱、化療間期延長甚至終止化療，進(jìn)而影響腫瘤化療的療效［1］。臨床上多采用重組人粒細(xì)胞集落刺激因子（rhG-CSF）作為常用的升高白細(xì)胞藥物，其短期療效確切，但維持時(shí)間較短，且易引發(fā)骨關(guān)節(jié)酸痛、發(fā)熱等不良反應(yīng)，同時(shí)會增加患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。近年來，中醫(yī)藥被廣泛應(yīng)用于防治化療導(dǎo)致的骨髓抑制，并取得了較好的療效。因此，筆者運(yùn)用歸脾湯加減防治乳腺癌術(shù)后化療引起的骨髓抑制，并設(shè)西藥治療作療效對照，結(jié)果發(fā)現(xiàn)可降低骨髓抑制發(fā)生率，縮短白細(xì)胞恢復(fù)時(shí)間，并減少rhG-CSF的用藥劑量，效果較好，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2017年1月至2018年12月在桂林市中醫(yī)醫(yī)院乳腺科接受乳腺癌術(shù)后輔助化療的女性患者60例，隨機(jī)分為2組各30例。治療組年齡32～64（47.4±7.9）歲；臨床分期：Ⅰ期 6例，Ⅱ期 19例，Ⅲ期5例。對照組年齡 33～65（47.7±7.8）歲；臨床分期：Ⅰ期5例，Ⅱ期17例，Ⅲ期8例。兩組年齡、臨床分期等方面比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) ①所有病例均經(jīng)過病理學(xué)檢查確診為單側(cè)原發(fā)乳腺癌，病理類型均為浸潤性導(dǎo)管癌，TNM分期為Ⅰ～Ⅲ期，均接受手術(shù)治療，術(shù)后均未發(fā)現(xiàn)明確局部復(fù)發(fā)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移灶。術(shù)后均在完善血常規(guī)、肝腎功能、心電圖、胸片等檢查排除化療禁忌證后，進(jìn)行輔助化療。②排除合并全身疾病不能耐受化療以及不能堅(jiān)持化療者。③化療方案均為AC→T，21天為1個(gè)周期。

2 治療方法

2.1 治療組 在化療同時(shí)予歸脾湯加減內(nèi)服?；痉剑狐h參 15 g，黃芪 50 g，炒白術(shù) 15 g，茯苓 15 g，當(dāng)歸10 g，遠(yuǎn)志10 g，酸棗仁 15 g，廣木香（后下）10 g，雞血藤10 g，黃精10 g，麥芽15 g，谷芽15 g。辨癥加味：頭暈、面色蒼白、舌淡、脈細(xì)者加川芎10 g、熟地黃10 g、白芍10 g；惡心、嘔吐、食欲不振者加竹茹10 g、姜半夏10 g；大便秘結(jié)者炒白術(shù)加量至30 g，加麻子仁10 g。每日1劑，水煎服，分早、晚兩次飯后溫服。于第一周期化療開始時(shí)持續(xù)服藥，直至下一化療周期開始或Ⅲ度、Ⅳ度骨髓抑制患者白細(xì)胞計(jì)數(shù)水平＞10.0×109/L后。

2.2 對照組 在化療同時(shí)予利可君片（廠家：江蘇吉貝爾藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字：H32025444，規(guī)格：每片20 mg）口服，每次20 mg，每天3次，不服用中藥湯劑。于第一周期化療開始持續(xù)服藥，直至下一化療周期開始或Ⅲ度、Ⅳ度骨髓抑制患者白細(xì)胞計(jì)數(shù)水平＞10.0×109/L后。

2.3 重組人粒細(xì)胞集落刺激因子干預(yù)方案 當(dāng)兩組病例化療后白細(xì)胞計(jì)數(shù)＜2.0×109/L，即Ⅲ度骨髓抑制時(shí)，均予皮下注射重組人粒細(xì)胞集落刺激因子（rhGCSF，廠家：齊魯制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字：S19990050，每支75 μg），每次 150 μg，每日1次，每隔2日復(fù)查血常規(guī)，監(jiān)測白細(xì)胞計(jì)數(shù)＞10.0×109/L后停藥；當(dāng)白細(xì)胞低于1.0×109/L，即Ⅳ度骨髓抑制時(shí)，予皮下注射rhGCSF，每次150 μg，每日2次，同時(shí)予抗生素預(yù)防感染治療，每日復(fù)查血常規(guī)，監(jiān)測白細(xì)胞計(jì)數(shù)＞10.0×109/L后停藥。

3 療效觀察

3.1 觀察指標(biāo) ①骨髓抑制程度：參照世界衛(wèi)生組織抗癌藥物急性和亞急性毒性反應(yīng)分度標(biāo)準(zhǔn)［2］，共分為0度、Ⅰ度、Ⅱ度、Ⅲ度、Ⅳ度。即白細(xì)胞計(jì)數(shù)≥4.0×109/L為0度（正常）；（3.0～3.9）×109/L為Ⅰ度骨髓抑制；（2.0～2.9）×109/L 為Ⅱ度骨髓抑制；（1.0～1.9）×109/L為Ⅲ度骨髓抑制；＜1.0×109/L為Ⅳ度骨髓抑制。檢驗(yàn)方法：白細(xì)胞以外周血計(jì)數(shù)為主，治療期間每周查血常規(guī)2次，監(jiān)測白細(xì)胞計(jì)數(shù)水平，當(dāng)白細(xì)胞＜2.0×109/L時(shí)，每隔2日復(fù)查；當(dāng)白細(xì)胞＜1.0×109/L時(shí)，每日復(fù)查。②兩組Ⅰ度、Ⅱ度、Ⅲ度、Ⅳ度骨髓抑制病例白細(xì)胞恢復(fù)正常時(shí)間。③兩組Ⅲ度、Ⅳ度骨髓抑制病例rhGCSF用量。

3.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 用SPSS 17.0軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料用“±s”表達(dá)，采用t檢驗(yàn)，若不滿足正態(tài)分布，使用秩和檢驗(yàn)，等級資料采用Ridit分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.3 結(jié) 果

3.3.1 兩組骨髓抑制發(fā)生情況及程度比較 兩組化療后出現(xiàn)骨髓抑制的病例主要以白細(xì)胞計(jì)數(shù)降低為主。治療組骨髓抑制發(fā)生率為83.3%，其中Ⅲ度、Ⅳ度占13.3%，對照組骨髓抑制發(fā)生率為93.3%，其中Ⅲ度、Ⅳ度占30%，對照組較治療組高，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=1.455 5，P＞0.05）。兩組骨髓抑制程度比較，治療組較對照組輕，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組骨髓抑制發(fā)生情況及程度比較 （例）

3.3.2 兩組骨髓抑制患者白細(xì)胞恢復(fù)正常時(shí)間及rhG-CSF用量比較 治療組Ⅰ度、Ⅱ度、Ⅲ度、Ⅳ度骨髓抑制患者的白細(xì)胞恢復(fù)時(shí)間均較對照組短（均P＜0.05）。治療組Ⅲ度、Ⅳ度骨髓抑制患者使用rhG-CSF用量較對照組少（均P＜0.05）。此外，對照組有4例患者延遲化療，無減弱化療藥物劑量病例。見表2。

表2 兩組骨髓抑制病例白細(xì)胞恢復(fù)正常時(shí)間及rhG-CSF用量比較 （±s）

表2 兩組骨髓抑制病例白細(xì)胞恢復(fù)正常時(shí)間及rhG-CSF用量比較 （±s）

注：與對照組同指標(biāo)比較，①P＜0.05，②P＜0.01

組 別 白細(xì)胞恢復(fù)天數(shù)（d）Ⅰ度6.2±1.1②11.5±1.3Ⅱ度9.0±1.1②13.2±1.7Ⅳ度5.0①8.0±1.0Ⅲ度5.3±0.6①7.0±0.9治療組對照組rhG-CSF人均用量（支）Ⅲ度4.3±0.6①6.0±0.9Ⅳ度8.0①13.0±1.0

4 討 論

乳腺癌目前已成為全球女性發(fā)病率最高的惡性腫瘤，嚴(yán)重影響廣大女性的生存質(zhì)量及生命安全?；熥鳛槿橄侔┬g(shù)后重要的治療方法之一，可減少術(shù)后復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移，降低死亡率，但化療對骨髓造血細(xì)胞影響較大，骨髓抑制的發(fā)生會制約化療劑量的強(qiáng)度，進(jìn)而影響療效。中醫(yī)藥治療與化療配合，旨在減輕化療引發(fā)的毒副反應(yīng)，保持機(jī)體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定，提高化療完成率及遠(yuǎn)期療效［3］。

化療藥物耗氣傷血，同時(shí)損傷臟腑功能。化療后的骨髓抑制，當(dāng)屬中醫(yī)“虛勞”范疇。心失所養(yǎng)，脾失運(yùn)化，氣血虧虛為其主要病機(jī)。心主血脈，心血不足，則失于濡養(yǎng)；脾為后天之本，是氣血生化之源，脾失健運(yùn)，則氣血生化乏源，導(dǎo)致心脾氣血虧虛。李東垣對虛勞的治療強(qiáng)調(diào)從脾胃論治，明代張景岳則在《景岳全書·雜證謨·虛損》中指出“凡勞傷虛損，五臟各有所主，而惟心臟最多”。故治療上根據(jù)“虛則補(bǔ)之”“損者益之”的理論，以補(bǔ)益心脾氣血為基本原則。筆者所在科室以歸脾湯為基礎(chǔ)方加減防治乳腺癌手術(shù)化療后骨髓抑制，方中黨參、黃芪補(bǔ)氣健脾，黃精補(bǔ)氣養(yǎng)陰，當(dāng)歸養(yǎng)血和營，雞血藤補(bǔ)血養(yǎng)血，共為益氣養(yǎng)血；炒白術(shù)、廣木香健脾理氣，使補(bǔ)而不滯；茯苓、遠(yuǎn)志、酸棗仁養(yǎng)心安神，麥芽、谷芽和胃健脾，以資氣血生化之源。諸藥合用，共奏健脾養(yǎng)心、氣血雙補(bǔ)之功?，F(xiàn)代藥理研究顯示［4］，黃芪能增強(qiáng)和調(diào)節(jié)機(jī)體免疫功能，提高機(jī)體的抗病能力；白術(shù)、黨參、黃精可用于白細(xì)胞減少癥；甲羧基茯苓多糖配合化療治療惡性腫瘤，有增強(qiáng)體質(zhì)、改善癥狀、減少化療副作用及保護(hù)骨髓的效果。本次臨床觀察結(jié)果顯示，歸脾湯加減治療乳腺癌化療后骨髓抑制，能降低骨髓抑制發(fā)生率及程度，縮短白細(xì)胞恢復(fù)正常時(shí)間，減少rhG-CSF的臨床用量，顯示出良好效果，值得臨床推廣應(yīng)用。