簡化認知行為治療對廣泛性焦慮的療效研究

張 麗，方 芳，朱智佩 ，申 遠，柳 娜，李春波

1.上海市虹口區(qū)精神衛(wèi)生中心心理科，上海 200083; 2.上海市普陀區(qū)精神衛(wèi)生中心防治科，上海 200065；3. 上海交通大學醫(yī)學院附屬精神 衛(wèi)生中心，上海市重性精神病重點實驗室，上海 200030；4.同濟大學附屬第十人民醫(yī)院精神科，上海 200072；5.南京醫(yī)科大學附屬腦科醫(yī)院 醫(yī)學心理科，南京 210029

廣泛性焦慮障礙（generalized anxiety disorder，GAD）的特點為焦慮對象不明確或不固定，伴有運動性不安的癥狀，核心特征為慢性的、持續(xù)的對擔憂的無法控制，及對威脅和風險的認知偏差，使患者的工作能力、人際交往、身心健康等受到嚴重損害[1]。目前GAD 的治療以苯二氮?類、5- 羥色胺再攝取抑制劑（selective serotonin reuptake inhibitor，SSRI）和5- 羥色胺去甲腎上腺素再攝取抑制劑（serotonin-norepinephrine reuptake inhibitor，SNRI）等藥物治療為主，心理治療為輔。但是藥物治療存在不良反應、復發(fā)和維持時間長等問題，且一些患者僅靠藥物不能完全緩解病情[2-5]。

認知行為治療（cognitive behavioral therapy，CBT）是心理干預最主要的技術之一，對GAD 治療的效果已被廣泛證實[6-9]。近幾年來國際上開始出現(xiàn)一種短期的心理療法，即簡短認知行為治療（brief cognitive behavioral therapy，BCBT），臨床試驗及實踐已驗證其對焦慮癥的療效[10-13]。BCBT 在國外已獲得逐步推廣，其操作手冊在初級醫(yī)療機構逐步得到運用；而國內尚無系統(tǒng)、詳細、結構化的操作手冊供初級醫(yī)護人員使用，且對BCBT 療效的報道較少。

本研究組前期開發(fā)了適合用于國內GAD 患者治療的簡化認知行為治療（simplified cognitive behavioral therapy，SCBT）方法，報道了方法學和小樣本開放研究結果[14-18]。本文進一步報道應用自編《簡化認知行為治療操作手冊》（以下簡稱《手冊》）治療GAD 患者的國內研究，驗證SCBT 對GAD 患者的療效及預后。

1 對象與方法

1.1 研究對象

本研究自2014 年3 月持續(xù)至2019 年3 月。連續(xù)招募就診于上海交通大學醫(yī)學院附屬精神衛(wèi)生中心、同濟大學附屬第十人民醫(yī)院、上海市虹口區(qū)精神衛(wèi)生中心、上海市普陀區(qū)精神衛(wèi)生中心和南京醫(yī)科大學附屬腦科醫(yī)院的GAD 患者。納入標準：①年齡18 ～65 歲，漢族。② 符合《精神疾病診斷與統(tǒng)計手冊（第五版）》[Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders （Fifth Edition），

DSM-5] GAD 的診斷標準，通過簡明國際神經精神訪談（the MINI-International Neuropsychiatric Interview，MINI）檢查由1 名精神科醫(yī)師確診。③漢密爾頓焦慮量表-14（Hamilton Anxiety Scale-14，HAMA-14）得分≥14 分且≤29 分。漢密爾頓抑郁量表-17（Hamilton Depression Scale，HAMD-17）得分＜14 分。④教育程度為小學及以上。⑤ 有足夠的視聽水平能完成研究必需的檢查。⑥近3個月未接受任何形式的心理治療。⑦本人自愿參加。排除標準：①目前患嚴重軀體疾病者。②嚴重自殺企圖者。③孕婦或哺乳期婦女。④共病精神病性障礙或伴有精神病性癥狀、精神活性物質依賴或濫用、人格障礙、精神發(fā)育遲滯者。⑤接受足量、足療程抗焦慮抑郁藥物和/或心理治療無效者。本研究方案獲上海交通大學醫(yī)學院附屬精神衛(wèi)生中心倫理委員會審批。研究對象知情同意并簽署知情同意書。

1.2 研究工具

1.2.1 人口學資料 收集GAD 患者的一般人口學資料，包括患者的性別、年齡、文化程度、婚姻狀況等基本信息。

1.2.2 廣泛性焦慮量表 應用廣泛性焦慮量表-7[19]（Generalized Anxiety Disorder Scale-7，GAD-7）評估既往2 周患者廣泛性焦慮程度。GAD-7 為自評量表，共7 個條目，4 級評分，總分范圍為0 ～21 分。焦慮程度劃分：無臨床意義的焦慮（0 ～4 分）、輕度（5 ～9 分）、中度（10 ～14 分）、重度（≥ 15 分）。

1.2.3 漢密爾頓焦慮量表 應用漢密爾頓焦慮量表-14[20]（Hamilton Anxiety Scale-14，HAMA-14）評估既往1 周內患者的焦慮程度。HAMA-14 為他評量表，共14 個條目，5級評分，總分范圍為0 ～42 分。焦慮程度劃分：沒有焦慮（0 ～7 分）、可能焦慮（8 ～14 分）、肯定焦慮（15 ～21分）、明顯焦慮（22 ～28 分）、嚴重焦慮（≥ 29 分）。

1.2.4 漢密爾頓抑郁量表 根據(jù)漢密爾頓抑郁量表-17[20]（Hamilton Depression Scale-17，HAMD-17）評估既往1 周內患者的抑郁嚴重程度。HAMD-17 為他評量表，共17 個條目，4 級評分，總分范圍為0 ～51 分。抑郁嚴重程度劃分：沒有抑郁癥狀（0 ～7 分）、輕度（8 ～17 分）、中度（18 ～23 分）、重度抑郁（≥ 24 分）。

1.2.5 SCBT SCBT 是根據(jù)《手冊》對GAD 患者進行的治療方法。本研究組在CBT 及查閱大量文獻的基礎上，自編了《手冊》，可詳細、結構化地指導治療師進行治療[14,16]。《手冊》包括使用說明、流程目錄、具體治療內容和附表4 個部分。具體治療內容是主體，詳細說明了每次60 min 治療的內容和時間安排，以及如何合理分配治療時間。具體治療內容包括：反饋家庭作業(yè)、本次治療的主要內容、放松技術訓練，以及布置家庭作業(yè)。每次治療內容的重點突出、前后連貫，體現(xiàn)知-性 - 行模型。過程分為4 個階段：①第1 ～5 次治療，重點為負性認知識別和矯正，結合行為的驗證。②第6 次治療，重點為對前期工作的總結，建立信心。③第7 ～10 次治療，重點為行為激活，聚焦問題解決的過程，掌握暴露技巧等。④第11 ～12 次治療，重點為準備結束治療，預防復發(fā)，建立有效的支持系統(tǒng)和樹立合理的目標。

1.3 研究過程

研究計劃采用完全隨機設計的分配表，按入組順序分配隨機號，但實施過程中，由于數(shù)名患者擔心藥物不良反應或認為心理治療無效，在隨機分組后未能執(zhí)行，致使整個隨機研究設計受到了影響。將研究對象平行分成SCBT 組、SCBT+藥物組、藥物組，由同一位研究人員負責登記并記錄入組情況。評估員為精神科醫(yī)師、精神醫(yī)學和心理學碩士生，共12 人，均經過一致性培訓。在研究中嚴格遵循平行對照、單盲法（評估員不知道患者的分組情況）評估。在基線、2 周末、4 周末、6 周末、8 周末、12 周末（干預后1 個月，隨訪）、32 周末（干預后6 個月，隨訪）進行評估。

本研究是為了探索一種基層適用且可供未接受過系統(tǒng)培訓的醫(yī)護人員使用的技術，因此本研究的SCBT 實施者為精神科醫(yī)生、心理治療師、護士、精神醫(yī)學和心理學研究生，并且未接受一致性培訓。本研究對研究對象藥物服用情況不做具體要求，藥物治療主要由門診精神科醫(yī)師 指導。

研 究 實 際 納 入GAD 患 者154 例，SCBT 組47 例、SCBT+藥物組58 例、藥物組49 例。治療結束時（8 周末），3 組的總脫落率為27.57%，SCBT 組、SCBT+藥物組、藥物組的脫落率分別為27.66%、22.41%、32.65%（圖1）。

圖1 本研究中GAD 患者的分組及脫落情況Fig 1 Grouping and dropping of GAD patients in this study

1.3.1 SCBT 組 患者在治療期間僅接受SCBT，不接受其他形式治療。療程8 周共12 次（前4 周為2 次/周，后4 周為1 次/周），每次1 h，個體治療。評估員在基線、2 周末、4 周末、6 周末、8 周末、12 周末、32 周末進行評估。

1.3.2 SCBT+藥物組 患者在治療期間接受SCBT+藥物治療，藥物種類主要為SSRI 類、SNRI 類或苯二氮?類藥物。評估員在基線、2 周末、4 周末、6 周末、8 周末、12 周末、32 周末進行評估。

1.3.3 藥物組 患者僅接受藥物治療，不接受SCBT 治療。藥物種類主要為SSRI 類、SNRI 類或苯二氮?類藥物。評估員在基線、2 周末、4 周末、6 周末、8 周末、 12 周末、32 周末進行評估。

1.4 結局指標

以臨床治愈率（HAMA-14 評分≤7）作為判定療效的主要結局標準，以各研究時點3 組患者焦慮、抑郁得分為次要結局指標。

1.5 統(tǒng)計學方法

采用 Epidata 3.1 建立數(shù)據(jù)庫，進行雙人獨立錄入。使用SPSS 17.0 軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。符合正態(tài)分布的定量資料以±s 表示，組間比較采用方差分析；定性資料以n （%）表示，組間比較采用χ2檢驗。利用協(xié)變量的重復測量方差分析對3 組在不同研究時點焦慮和抑郁得分的變化進行分析；利用多變量協(xié)方差分析對3 組在每個研究時點上的焦慮和抑郁得分進行分析。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 3 組患者的基本資料

試驗納入154 例患者，剔除一般資料僅為基線或少于2 次評估的20 例，最后納入數(shù)據(jù)分析共134 例。采用全分析集（有至少1 次干預后的評估數(shù)據(jù)，即納入分析），SCBT 組（n=39）、SCBT+藥物組（n=53）、藥物組（n=42），結果見表1。3 組患者的性別、文化程度、婚姻狀況比較差異無統(tǒng)計學意義，年齡比較差異有統(tǒng)計學意義（P=0.033）。

表1 3 組GAD 患者的人口學資料Tab 1 Demographic data of three groups of GAD patients

2.2 3 組患者的臨床治愈率

以臨床治愈率（HAMA-14 評分≤7）作為主要結局指標，采用全分析集，3 組患者的治愈情況見表2。結果顯示8 周末、12 周末、32 周末，SCBT 組的治愈率明顯高于SCBT+藥物組、藥物組；SCBT+藥物組與藥物組治愈率比較差異無統(tǒng)計學意義。

表2 3 組GAD 患者在不同研究時點的治愈情況Tab 2 Clinical cure rate of GAD patients among three groups at different time points

以臨床治愈率（HAMA-14 評分≤7）作為主要結局指標，3 組在不同研究時點的治愈情況采用符合方案集（僅分析完成干預的數(shù)據(jù)）分析，結果見表3。結果顯示：8 周末、32 周末3 組臨床治愈率比較差異無統(tǒng)計學意義，與全分析集結果不一致；12 周末SCBT 組的治愈率明顯高于SCBT+藥物組和藥物組。

表3 3 組GAD 患者在不同研究時點的治愈情況Tab 3 Clinical cure rate of GAD patients among three groups at different time points

2.3 3 組患者的次要結局指標

各研究時點3 組患者的GAD-7、HAMA-14、HAMD-17 得分為次要結局指標；次要結局指標采用全分析集。

2.3.1 3 組患者在各研究時點的焦慮情況 以年齡、基線GAD-7 得分作為協(xié)變量進行重復測量方差分析，對 3 組在不同研究時點自評焦慮得分進行分析。結果顯示：不滿足球形檢驗（W=0.29，P=0.000）；多變量檢驗結果顯示，時間因素不顯著（F=0.84，P=0.534），時間與干預方式的交互作用顯著（F=4.15，P=0.000）；組間分析結果顯示3 種干預方式之間差異沒有達到統(tǒng)計學意義（F=1.80，P=0.172）。

將年齡、基線GAD-7 得分作為協(xié)變量，對每個時間點上3 組間GAD-7 得分進行多變量方差分析。結果顯示，基線時，SCBT 組自評焦慮得分明顯低于SCBT+藥物組和藥物組（F=6.14，P=0.000）；8 周末、32 周末 3 組GAD-7 得分差異沒有統(tǒng)計學意義（F=1.58，P=0.214；F=1.59，P=0.210）。

3 組GAD-7 得分總體上隨時間呈下降趨勢（圖2），SCBT+藥物組得分在6 周末、12 周末略有回升。

圖2 3 組患者GAD-7 得分在不同研究時點的變化趨勢Fig 2 Changes trend of GAD-7 scores of three groups at different time points

以年齡、基線HAMA-14 得分作為協(xié)變量進行重復測量方差分析，對3 組在不同研究時點他評焦慮得分進行分析。結果顯示：不滿足球形檢驗（W=0.29，P=0.000）；多變量檢驗結果顯示，時間因素具有顯著性（F=2.87，P=0.022），時間與干預方式無交互作用（F=1.40，P=0.180）；組間分析結果顯示3 種干預方式間差異達到統(tǒng)計學意義（F=5.66，P=0.000）。

將年齡、基線HAMA-14 得分作為協(xié)變量，對每個時間點上3 組間HAMA-14 得分進行多變量方差分析。結果顯示，基線時，SCBT+藥物組他評焦慮得分明顯高于SCBT 組和藥物組（F=6.50，P=0.000）；8 周末，SCBT 組他評得分明顯低于藥物組（t=3.66，P=0.000）；12 周末、32 周末，SCBT 組他評得分明顯低于SCBT+藥物組和藥物組（F=8.13，P=0.000；F=6.04，P=0.000）。

3 組患者的HAMA-14 得分總體上隨時間呈下降趨勢（圖3）；SCBT 組持續(xù)下降，SCBT+藥物組、藥物組在12周末略有回升。

圖3 3 組患者HAMA-14 得分在不同研究時點的變化趨勢Fig 3 Changes trend of HAMA-14 scores of three groups at different time points

2.3.2 3 組患者在各研究時點的抑郁情況 將年齡、基線HAMD-17 得分作為協(xié)變量，進行重復測量方差分析，對3組患者在不同研究時點的HAMD-17 得分進行分析。結果顯示：不滿足球形檢驗（W=0.08，P=0.000）；多變量檢驗結果顯示，時間因素不顯著（F=0.76，P=0.584），時間與干預方式無交互作用（F=1.67，P=0.093）；組間分析結果顯示3 種干預方式差異有統(tǒng)計學意義（F=3.91，P=0.020）。

將年齡、基線HAMD-17 得分作為協(xié)變量，對每個時間點上3 組間HAMD-17 得分進行多變量方差分析。結果顯示：基線時，SCBT 組HAMD-17 得分明顯低于SCBT+藥物組；8 周末、32 周末，3 組抑郁得分差異無統(tǒng)計學意義（表4）。

表4 3 組GAD 患者在不同研究時點的HAMD-17 得分比較Tab 4 Comparison of HAMD-17 scores of GAD patients in 3 groups at different time points

3 組患者的HAMD-17 得分總體均隨時間呈下降趨勢。SCBT 組持續(xù)下降；SCBT+藥物組總體下降，在12 周末出現(xiàn)回升；藥物組總體下降，在6 周末和12 周末出現(xiàn)大幅度回升。

3 討論

與傳統(tǒng)CBT 相比，SCBT 高度結構化且治療次數(shù)相對較少，因此在基層更容易實施和推廣。SCBT 對治療師的要求比傳統(tǒng)CBT 要低，本研究的治療師均未接受系統(tǒng)培訓，但施治效果和《手冊》評估均較好。表明經過簡短培訓，非專業(yè)人員可以掌握并實施SCBT 技術，從而解決了傳統(tǒng)CBT 培訓治療師的難題。SCBT 有助于減輕患者的焦慮和抑郁癥狀，與既往研究一致[21-24]。SCBT 包括了傳統(tǒng)CBT 中對GAD 效果最好的暴露和認知重建成分[25]。在SCBT 實施過程中，通過讓患者學習認知矯正技術，并在行為上做到不回避，改變以往的應對模式。通過12 次的治療，使得癥狀得以改善。

SCBT 操作也存在不足。與傳統(tǒng)CBT 相比，治療師發(fā)現(xiàn)SCBT 的每次治療安排不能完成預期的治療目標，提示SCBT 可能需要對治療內容進一步優(yōu)化和調整。此外，《手冊》僅針對患者廣泛性焦慮障礙的癥狀，但GAD 患者常共病抑郁、驚恐和軀體等問題，《手冊》中未作細分。

SCBT 組的臨床治愈率高于SCBT+藥物組和藥物組，與既往研究[25]發(fā)現(xiàn)聯(lián)合治療效果最佳不一致。首先，這可能是因為3 組基線的異質性較大，SCBT 組入組時焦慮程度最輕。其次，SCBT+藥物組和藥物組患者對藥物不良反應的擔憂以及依從性差等，會增加這2 組患者的焦慮程度。符合方案集顯示，3 種干預方式的療效、預后相當，這與全分析集的結果不一致，可能因為本研究中SCBT 組的脫落率、失訪率較低，使全分析集分析結果中SCBT 的療效優(yōu)于其他2 組。

研究過程中，患者和治療師在不同階段均提出了問題和建議，如內容上需要刪除或精簡（如第2 次敘事寫作、每次放松訓練等），增加核心技術的比重（如思維與情緒的識別、行為激活技術等），強調對家庭作業(yè)的討論等；形式上需要發(fā)展并推廣團體形式的SCBT；隨著互聯(lián)網的發(fā)展，今后可開發(fā)多渠道的治療，比如通過互聯(lián)網、電話、郵件、微信，或開發(fā)APP 應用等多種靈活便捷的方式來實施治療。

本研究亦存在局限，如由于患者擔心藥物不良反應、認為心理治療無效等原因，有幾位患者在隨機分組后未能實施SCBT，且長期隨訪的樣本量較小，在一定程度上對結局產生影響；SCBT+藥物組的服藥情況未做嚴格限制，也可能存在混雜效應；有關心理治療的不良反應未能專門收集相關數(shù)據(jù)。今后，我們將加大長期隨訪的樣本量以及全面的結局評估，來驗證SCBT 的預后并進一步發(fā)展團體形式的SCBT。

參·考·文·獻

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