利妥昔單抗治療局灶節(jié)段性腎小球硬化癥機制的研究進展

季垠宏，任 紅

上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院腎臟內(nèi)科，上海 200025

局灶節(jié)段性腎小球硬化癥（focal segmental glomerulosclerosis，F(xiàn)SGS）是一種常見的腎小球腎炎類型。研究[1]發(fā)現(xiàn)，全球FSGS 的年發(fā)病率為（0.2 ～1.8） /10 萬；同時，美國的一項為期12 年的研究顯示，F(xiàn)SGS 為腎活檢最常見的一種病理類型（占比約39%）。根據(jù)改善全球腎臟病預(yù)后組織（Kidney Disease：Improving Global Outcomes，KDIGO）指南，目前對于FSGS 的一線治療方案主要包括血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（angiotensin converting enzyme inhibitor，ACEI）、血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑（angiotension Ⅱ receptor blocker，ARB）、激素、免疫抑制劑等[2]。然而，對于激素依賴性腎病綜合征（steroid-dependent nephrotic syndrome，SDNS）患者來說，無論是長期使用單純激素治療抑或激素聯(lián)合免疫抑制劑治療，患者均會產(chǎn)生較大的不良反應(yīng)，且對于激素抵抗性腎病綜合征（steroidresistance nephrotic syndrome，SRNS）患者來說，不僅單純激素療效不佳，部分患者在加用免疫抑制劑后仍然得不到臨床緩解。因此，探尋FSGS 的新型治療方案成為了國內(nèi)外研究的熱點之一。自2005 年Nozu 等[3]應(yīng)用利妥昔單抗（rituximab，RTX）進行兒童移植腎后復(fù)發(fā)腎病綜合征的治療后，針對RTX 的研究遂逐漸展開。

RTX 是一種作用于B 細胞表位CD20 的人鼠嵌合單抗，目前已獲得美國食品和藥品管理局（Food and Drug Administration，F(xiàn)DA）的批準(zhǔn)，可應(yīng)用于非霍奇金淋巴瘤、慢性淋巴細胞白血病、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎和抗中性粒細胞胞漿抗體（antineutrophil cytoplasmic antibody， ANCA）相關(guān)性血管炎（ANCA-associated vasculitis，AAV）的臨床治療。作為一種初始用于血液病和自身免疫性疾病的治療藥物，RTX 用于治療腎臟病的時間較短且應(yīng)用劑量及療程也尚未形成共識。既往臨床試驗[4-5]表明，RTX 治療FSGS 可降低患者的尿蛋白水平，從而延緩疾病進展，保護腎臟功能。目前，針對RTX 的臨床研究主要見于病例報告以及單中心、小樣本的回顧性研究，尚缺乏大樣本、多中心的隨機對照試驗分析；同時，對于RTX 治療FSGS的具體機制尚不明確，有關(guān)這一問題的研究可以歸納為下列幾方面。

1 RTX 直接作用于B 細胞發(fā)揮療效

RTX 直接作用于B 細胞表位CD20，通過細胞凋亡、補體依賴的細胞毒性作用（complement dependent cytotoxicity，CDC）和抗體依賴性的細胞介導(dǎo)的細胞毒作用（antibody-dependent cell-mediated cytotoxicity，ADCC）共3 種經(jīng)典的調(diào)控體液免疫的途徑減少B 細胞的數(shù)量，調(diào)節(jié)自身免疫[6-10]。其中，體外實驗[6-7]已證實RTX 可以通過CDC 直接消耗B 細胞，或通過ADCC 途徑間接發(fā)揮B細胞毒性作用，而這一過程有多種細胞參與，如自然殺傷細胞、單核細胞、巨噬細胞等。基于長久以來基礎(chǔ)免疫學(xué)領(lǐng)域的研究，RTX 作為直接作用于B 細胞的單克隆抗體，人們有理由認(rèn)為其對于FSGS 的治療作用可能與參與B 細胞介導(dǎo)的體液免疫應(yīng)答有關(guān)。

目前，尚未有明確的指標(biāo)可以對RTX 在腎病綜合征中的療效及復(fù)發(fā)預(yù)測進行評估。CD19 作為B 細胞共有的表面標(biāo)志物，其表達水平可直接反映B 細胞的水平。因此，臨床上常使用CD19 作為觀察RTX 作用效果的指標(biāo)。有研究[11]使用RTX 治療難治性腎病綜合征患者，結(jié)果發(fā)現(xiàn)蛋白尿的緩解與B 細胞的數(shù)量不構(gòu)成等比關(guān)系；該研究針對4 名SRNS 患兒（其中2 名已通過腎活檢被證實為FSGS）進行單劑量RTX 治療發(fā)現(xiàn)，在RTX 治療后4 名患兒的CD19 水平均低于1%，提示B 細胞已被RTX 完全耗竭；然而在隨訪中該研究發(fā)現(xiàn)，仍有1 名患兒在4 個月時復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)時的CD19 水平為0，繼而提示CD19 并不能作為觀察RTX 作用持續(xù)效果的指標(biāo)。隨后，Colucci等[12]探討了記憶B 細胞和RTX 作用效果的關(guān)系，并認(rèn)為記憶B 細胞的延遲重建對腎病綜合征的復(fù)發(fā)具有預(yù)測和保護作用。該研究入組了28 例SDNS/頻繁復(fù)發(fā)性腎病 綜合征（frequent relapsing nephrotic syndrome，F(xiàn)RNS）患兒，年齡（13.68±0.77）歲，通過流式細胞術(shù)檢測SDNS/FRNS 患兒與同齡健康對照患兒的T 細胞和B 細胞亞群的數(shù)量，包括CD19+B 細胞（總B 細胞）、過渡B 細胞、成熟B 細胞、記憶B 細胞、IgM 記憶B 細胞、轉(zhuǎn)化記憶B細胞、CD3+T 細胞、CD4+T 細胞和CD8+T 細胞。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，在尚未接受RTX 治療時，與健康對照患兒比較， SDNS/FRNS 患兒的成熟B 細胞（10% vs 4.5%，P＜0.001）和過渡B 細胞（0.8% vs 0.3%，P＜0.001）的水平均較低， T 細胞水平、總B 細胞水平和記憶B 細胞水平間則無差異；在接受RTX 治療后的1 個月，28 例患兒的B 細胞亞群均被抑制，6 個月后B 細胞以過渡B 細胞、成熟B 細胞、記憶B 細胞的順序逐漸恢復(fù)至正常水平，并在12 個月達正常水平；隨后，對各細胞的亞組進行分析發(fā)現(xiàn)，SDNS/FRNS 患兒的過渡B 細胞水平在治療12 個月時明顯高于同齡健康對照患兒（2.2% vs 0.8%），其成熟B 細胞水平雖有所回升但仍低于同齡健康對照組，且其余B 細胞亞群在治療12 個月時亦顯著低于同齡健康對照組。而后，該研究者對上述28 例SDNS/FRNS 患兒進行為期24 個月的隨訪，其中14 例復(fù)發(fā)、14 例未復(fù)發(fā)。采用單因素Cox回歸模型對復(fù)發(fā)/非復(fù)發(fā)患兒B 細胞亞群進行分析，結(jié)果顯示隨訪9 個月時患兒的記憶B 細胞、IgM 記憶B 細胞及轉(zhuǎn)化記憶B 細胞水平以及過去4 個月應(yīng)用他克莫司的劑量均與復(fù)發(fā)風(fēng)險相關(guān)；該研究進一步行多因素Cox 回歸分析發(fā)現(xiàn)，僅轉(zhuǎn)化記憶B 細胞水平與復(fù)發(fā)風(fēng)險呈顯著相關(guān)性；行受試者操作特征曲線分析顯示，區(qū)分復(fù)發(fā)和非復(fù)發(fā)患兒的最佳預(yù)測值可能為轉(zhuǎn)化記憶B 細胞占總淋巴細胞的比例為0.067%（敏感度71%、特異度93%），或外周血濃度為1.65 個/μL（敏感度64%、特異度86%），即在接受RTX 治療后9 個月時轉(zhuǎn)化記憶B 細胞/總淋巴細胞＜ 0.067%或轉(zhuǎn)化記憶B 細胞濃度＜1.65 個/μL 的患者，其24 個月內(nèi)復(fù)發(fā)的風(fēng)險顯著降低。因此，轉(zhuǎn)化記憶B 細胞或可作為預(yù)測復(fù)發(fā)的潛在指標(biāo)。

綜合上述研究我們發(fā)現(xiàn)，關(guān)于RTX 的直接作用靶點B 細胞的研究，多數(shù)聚焦于基礎(chǔ)免疫方面，而對于B 細胞如何參與FSGS 患者腎病綜合征蛋白尿緩解的機制并未作深入分析。此外，雖然FSGS 作為腎病綜合征常見的病理類型且臨床應(yīng)用提示FSGS 患者接受RTX 治療效果尚佳，但目前仍然缺乏更進一步的對于FSGS 及其他腎病綜合征病理亞型的分組研究。例如，探討RTX 是否在腎病綜合征不同病理類型之間存在不同的機制，不同的病理類型是否存在不同的檢測RTX 作用效果的特異性指 標(biāo)等。

2 RTX 通過調(diào)控T 細胞發(fā)揮療效

如前文所述，在RTX 治療后、B 細胞水平完全恢復(fù)前，轉(zhuǎn)化記憶B 細胞的數(shù)量及占比有所增加；此外，RTX雖然對T 細胞總體數(shù)量沒有影響，但仍然對CD4+/CD8+的比例有所影響。但遺憾的是，該研究并未對此現(xiàn)象進行分析。

在有關(guān)RTX 治療FSGS 的另一項臨床試驗[13]中，研究者入選激素治療及鈣調(diào)磷酸酶抑制劑（calcineurin inhibitors，CNIs）治 療 均 無 效 的FSGS 患 者22 例，經(jīng)RTX 治療后有12 例患者腎病綜合征得到緩解，表明該治療有效。隨后，研究者對該12 例患者以及無應(yīng)答的10 例患者進行T 細胞亞群的流式分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)與后者相比，前者外周血中CD154+CD4+CD3+細胞[ （78.9%±16.4%）vs（54.9%±28.1%），P=0.03]、IFN-γ+（interferon-γ，γ 干擾素）CD3+細 胞[ （7.5%±6.1%）vs（0.6%±0.8%），P=0.003] 和IL-2+（interleukin 2，白細胞介素2）CD3+[ （4.0%±4.7%）vs（0.2%±0.5%），P＜0.01]水平均有顯著下降。繼而提示，T 細胞參與了RTX 治療FSGS 的病理過程。另外，在針對特發(fā)性血小板減少性紫癜、系統(tǒng)性紫癜、紅斑狼瘡、冷球蛋白血癥性血管炎患者的既往研究[14]中發(fā)現(xiàn)，RTX 參與調(diào)節(jié)T 細胞亞群。這些研究均從側(cè)面證明了T 細胞在FSGS 的病程進展及RTX 治療中發(fā)揮了一定的作用，然而T 細胞在RTX 治療FSGS 中的具體參與過程及通路仍有待進一步闡明。目前，關(guān)于該機制的研究相對較少，未來或可成為RTX 治療FSGS 機制探索的另一個方向。

3 RTX 直接作用于足細胞發(fā)揮療效

作為一種靶向B 細胞的藥物，RTX 治療起源于B 細胞的非霍奇金淋巴瘤已在臨床上廣泛應(yīng)用。由于RTX 能夠在免疫系統(tǒng)中發(fā)揮一系列作用，隨后其被推廣應(yīng)用于眾多自身免疫性疾病，并取得了良好效果。然而，無論是正常人還是FSGS 患者，其足細胞均不表達CD20，且FSGS 亦非經(jīng)典的自身免疫性疾病，因此有研究推測RTX 在腎臟組織中存在直接治療靶點。Fornoni 等[15]對此進行研究提示，RTX 在作用于B 細胞及調(diào)控T 細胞以外，還能直接作用于足細胞上鞘磷脂磷酸二酯酶樣3b 蛋白（sphingomyelin phosphodiesterase acid-like 3b，SMPDL-3b）的表達，調(diào)節(jié)酸性鞘磷脂酶（acid sphingomyelinase，ASMase）的活性，從而穩(wěn)定足細胞的細胞骨架，防止足細胞凋亡。

Fornoni 等[15]首先進行了一個回顧性研究，入組41 例 復(fù)發(fā)性局灶節(jié)段性腎小球硬化癥（recurrent FSGS，rFSGS）高危患者（均為腎臟移植患者），其中有27 例在移植后24 h 內(nèi)接受1 劑RTX 治療（375 mg/m2）。隨后對患者進行隨訪，3 個月時對照組與治療組患者的估算腎小球濾過率（estimated glomerular filtration rate，eGFR）變 化 值 分 別 為（-18.0±16.9）mL/ （min·1.73 m2） 和（-1.3±14.6）mL/ （min·1.73 m2）（P=0.001 2），6 個月時eGFR 變化值分別為（-19.0±19.8）mL/ （min·1.73 m2）和（-5.3±18.4）mL/ （min·1.73 m2）（P=0.007 5）；即與基線相比，在上述2 個時間點中，對照組的eGFR 下降程度均明顯大于RTX 治療組。繼而說明，RTX 治療對腎臟功能具有保護作用。隨后，該研究組篩選出一種蛋白，即SMPDL-3b。作為鞘磷脂蛋白，SMPDL-3b 是細胞質(zhì)膜中脂筏的一部分，可表達在高分化細胞如足細胞上。研究組首先對12 例rFSGS 患者及8 例非rFSGS 患者行腎臟再灌注活檢，并對活檢標(biāo)本進行SMPDL-3b 免疫熒光染色，結(jié)果發(fā)現(xiàn)rFSGS 患者的SMPDL-3b+足細胞數(shù)量顯著減少。隨后，研究組收集rFSGS 患者血清用于培養(yǎng)正常人的足細胞，結(jié)果發(fā)現(xiàn)經(jīng)患者血清培養(yǎng)后，正常人足細胞SMPDL-3b 蛋白及mRNA 水平均顯著下降，ASMase 活性也顯著下降；而施行RTX 治療則可阻止SMPDL-3b 蛋白及ASMase 活性的下降。進一步行定量共聚焦圖像分析發(fā)現(xiàn)，rFSGS 患者血清培養(yǎng)的足細胞應(yīng)力纖維明顯斷裂，導(dǎo)致肌動蛋白細胞骨架斷裂和足細胞凋亡；而RTX 預(yù)處理或SMPDL-3b 蛋白的過表達則可阻止這一現(xiàn)象的發(fā)生?；诖?，研究組構(gòu)建了SMPDL-3b 敲除細胞系，將其暴露于rFSGS 患者血清后則迅速出現(xiàn)了肌動蛋白纖維的破壞，且RTX 無法發(fā)揮之前的保護作用。綜合上述結(jié)果，研究組認(rèn)為存在RTX- 維持ASMase 活性- 促進SMPDL-3b 表達- 保護應(yīng)力纖維- 維持細胞骨架穩(wěn)定的通路，該通路在rFSGS的病理過程中可阻止足細胞丟失，延緩疾病進程。

RTX 作用于SMPDL-3b 以保護足細胞肌動蛋白、維持足細胞骨架這一通路在之后的實驗中亦得到了驗證，即在Takahashi 等[16]使用阿霉素誘導(dǎo)腎病大鼠、Tasaki 等[17]使用異種移植腎的狒狒的研究中均得到了與Fornoni 等[15]相同的結(jié)果。另外，在Ahmad 等[18]針對足細胞進行輻射干擾的研究中發(fā)現(xiàn)，經(jīng)輻射照射后幾種特定的神經(jīng)酰胺（C16:00、C24:00、C24:1）水平升高，且隨時間的變化上述神經(jīng)酰胺的水平與SMPDL-3b 蛋白呈等比例下降；而高表達SMPDL-3b 的足細胞在輻射后仍具有較高水平的神經(jīng)酰胺。該研究對肌動蛋白結(jié)合蛋白Ezrin 的水平進一步觀察發(fā)現(xiàn)，于輻射前接受RTX 治療可維持足細胞SMPDL-3b水平、半胱氨酸蛋白酶3 分裂水平，并穩(wěn)定足細胞骨架。

有趣的是，除了SMPDL-3b 可以通過維持足細胞骨架穩(wěn)定參與FSGS 病程，以神經(jīng)酰胺、鞘氨醇和1-磷酸鞘氨醇（sphingosine 1-phosphate，S1P）為代表的一些鞘脂類物質(zhì)作為脂筏的重要組成成分，不僅能夠在FSGS 的發(fā)生與發(fā)展中發(fā)揮作用，還能參與其他腎臟疾病的病理過程。研究[19-20]顯示，上述物質(zhì)可在遺傳性腎臟病如法布里病，以及非遺傳性腎臟病如糖尿病腎病中發(fā)生鞘脂積累，并與疾病表現(xiàn)及進展相關(guān)。同時在腎臟纖維化的進程中，依然有鞘脂信號通路的參與[21]。脂筏作為細胞組成的重要部分，其結(jié)構(gòu)的不穩(wěn)定對足細胞具有較大影響。有研究[22]表明，在高糖狀態(tài)下脂筏中高豐度的蛋白激酶C-α（protein kinase C-α，PKC-α）可介導(dǎo)足細胞表皮生長因子受體（epidermal growth factor receptor，EGFR）泛素化、細胞表面的內(nèi)吞增強以及細胞外調(diào)節(jié)蛋白激酶（extracellular signal-regulated kinase，ERK）激活，從而導(dǎo)致足細胞損傷，引起糖尿病腎病。此外，在對同型半胱氨酸血癥損傷足細胞引起腎小球硬化的研究[23-24]中，研究者發(fā)現(xiàn)在同型半胱氨酸血癥中，含嘧啶結(jié)構(gòu)域3 的核苷酸結(jié)合寡聚結(jié)構(gòu)域樣受體-3（nucleotide-binding oligomerization domain-like receptor containing pyrin domain 3，NLRP3）炎癥小體可激活足細胞脂筏煙酰胺腺嘌呤二核苷酸磷酸（nicotinamide adenine dinucleotide phosphate，NADPH）氧化酶亞基的聚集，誘導(dǎo)產(chǎn)生、細胞骨架紊亂及細胞凋亡，最終引起足細胞損傷與腎小球硬化。綜合上述研究發(fā)現(xiàn)，以SMPDL-3b 為代表的脂類對足細胞的作用仍待進一步闡明。

4 RTX 通過滲透循環(huán)因子通路間接參與FSGS病理過程

多數(shù)研究發(fā)現(xiàn)，與腎病綜合征的病理機制相關(guān)的滲透循環(huán)因子主要有可溶性尿激酶型纖溶酶原激活物受體（soluble urokinase plasminogen activator receptor，suPAR）[25]、心臟營養(yǎng)素樣細胞因子-1（cardiotrophin-like cytokine-1，CLC-1）[26]及血管擴張刺激磷蛋白（vasodilatorstimulated phosphoprotein，VASP）[27]等。值得一提的是，在Wei 等[25]于2011 年證實了suPAR 可能會導(dǎo)致FSGS 發(fā)生之后，關(guān)于suPAR 對FSGS 可能的誘發(fā)機制研究一直是該領(lǐng)域的熱點。2015 年，Hayek 等[28]針對慢性腎臟病患者開展大規(guī)模臨床試驗發(fā)現(xiàn)，suPAR 水平的升高與慢性腎臟病發(fā)生、eGFR 水平下降獨立相關(guān)。2019 年的一項最新研究[29]即通過免疫組織化學(xué)法檢測對照組、微小病變腎?。╩inimal change disease，MCD）組和FSGS 組的suPAR 表達水平發(fā)現(xiàn)，suPAR 在FSGS 組中的表達較MCD 組與對照組顯著增加，且存在80.95%的特異度。同時，有越來越多的研究[30-31]認(rèn)為可將suPAR 作為FSGS 發(fā)生與進展的監(jiān)測指標(biāo)。2018 年Alachkar 等[30]在一項臨床研究中回顧性納入血漿置換聯(lián)合RTX 治療（12 例）及單純血漿置換治療（7 例）的移植后FSGS 患者，并對其suPAR、蛋白尿和肌酐水平以及足細胞β3 整合素活性進行檢測；結(jié)果顯示血漿置換聯(lián)合RTX 治療可顯著降低患者蛋白尿、suPAR 水平以及β3 整合素活性。然而，該研究并未聚焦suPAR 與RTX 之間的關(guān)系，因此研究者既未對該2 組進行均衡設(shè)計，也未就2 組之間的差距和關(guān)系進行更多 討論。

一般認(rèn)為，suPAR 可以通過激活足細胞中αvβ3整合素，導(dǎo)致足細胞骨架重排、足突消失，從而破壞腎小球屏障[32-33]。Fornoni 等[15]對SMPDL-3b 蛋白作用機制的進一步研究發(fā)現(xiàn)，SMPDL-3b 可通過RTX- 維持ASMase活性- 促進SMPDL-3b 表達- 保護應(yīng)力纖維- 維持細胞骨架穩(wěn)定這一通路維持足細胞穩(wěn)定，且循環(huán)因子也參與其中。該團隊在另一項針對糖尿病腎病的研究中進一步發(fā)現(xiàn)SMPDL-3b 蛋白可同時與αvβ3整合素相關(guān)，即Yoo 等[34]通過免疫共沉淀技術(shù)發(fā)現(xiàn)，SMPDL-3b 可與suPAR 結(jié)合并干擾其與整合素結(jié)合激活的下游通路，引起Rho A 因子活性增加，使足細胞更易發(fā)生凋亡，從而將suPAR 介導(dǎo)的足細胞損傷從遷移表型轉(zhuǎn)移至凋亡表型。

目前根據(jù)一些間接證據(jù)可以認(rèn)為，RTX 能夠參與滲透循環(huán)因子對FSGS 的致病過程，如通過SMPDL-3b 蛋白與suPAR 結(jié)合，改變足細胞凋亡表型，間接保護足細胞等。隨著研究的不斷深入，有關(guān)RTX 是否與循環(huán)免疫復(fù)合物有直接作用靶點以及在FSGS 進展中如何發(fā)揮保護作用，將會被系統(tǒng)研究并揭示。

5 單抗治療進展

近年來隨著對單克隆抗體研究及應(yīng)用的不斷推進，臨床上采用該技術(shù)治療FSGS 已取得了階段性成果。目前，奧法木單抗（ofatumumab）是除RTX 以外的應(yīng)用于腎臟領(lǐng)域的最有前景的一種單克隆抗體。作為一種人源化靶向CD20 的單克隆抗體，奧法木單抗與RTX 識別的表位不同。在相關(guān)病例報告[35-36]中顯示，奧法木單抗因其高劑量應(yīng)用時的不良反應(yīng)更小，似乎較RTX 更為優(yōu)越。因此，其治療效果及作用機制尚需進一步研究。此外，用于FSGS治療的其他單克隆抗體如adalimumab、fresolimumab、bleselumab 等的相關(guān)研究也在逐步探索中。基于此我們推測，在對FSGS 患者的臨床治療中，單克隆抗體療法或可使長期使用免疫抑制劑的患者減少使用劑量，甚至停用相關(guān)激素及免疫抑制劑，在同等療效的基礎(chǔ)上實現(xiàn)不良反應(yīng)更少、復(fù)發(fā)率更低，亦可作為傳統(tǒng)療法即激素、激素聯(lián)合免疫抑制劑療法等的強有力補充，為SRNS 和難治性腎病綜合征患者的臨床治療帶來突破。

參·考·文·獻

[1] Rosenberg AZ, Kopp JB. Focal segmental glomerulosclerosis[J]. Clin J Am Soc Nephrol, 2017, 12(3): 502-517.

[2] Khwaja A. KDIGO clinical practice guidelines for acute kidney injury[J]. Nephron Clin Pract, 2012, 120(4): C179-C184.

[3] Nozu K, Iijima K, Fujisawa M, et al. Rituximab treatment for posttransplant lymphoproliferative disorder (PTLD) induces complete remission of recurrent nephrotic syndrome[J]. Pediatr Nephrol, 2005, 20(11): 1660-1663.

[4] Takei T, Itabashi M, Moriyama T, et al. Effect of single-dose rituximab on steroid-dependent minimal-change nephrotic syndrome in adults[J]. Nephrol Dial Transplant, 2013, 28(5): 1225-1232.

[5] Ravani P, Magnasco A, Edefonti A, et al. Short-term effects of rituximab in children with steroid- and calcineurin-dependent nephrotic syndrome: a randomized controlled trial[J]. Clin J Am Soc Nephrol, 2011, 6(6): 1308-1315.

[6] Reff ME, Carner K, Chambers KS, et al. Depletion of B cells in vivo by a chimeric mouse human monoclonal antibody to CD20[J]. Blood, 1994, 83(2): 435-445.

[7] Clynes RA, Towers TL, Presta LG, et al. Inhibitory Fc receptors modulate in vivo cytotoxicity against tumor targets[J]. Nat Med, 2000, 6(4): 443-446.

[8] Golay J, Zaffaroni L, Vaccari T, et al. Biologic response of B lymphoma cells to anti-CD20 monoclonal antibody rituximab in vitro: CD55 and CD59 regulate complement-mediated cell lysis[J]. Blood, 2000, 95(12): 3900-3908.

[9] Taji H, Kagami Y, Okada Y, et al. Growth inhibition of CD20-positive B lymphoma cell lines by IDEC-C2B8 anti-CD20 monoclonal antibody[J]. Jpn J Cancer Res, 1998, 89(7): 748-756.

[10] Shan D, Ledbetter JA, Press OW. Apoptosis of malignant human B cells by ligation of CD20 with monoclonal antibodies[J]. Blood, 1998, 91(5): 1644-1652.

[11] Kari JA, El-Morshedy SM, El-Desoky S, et al. Rituximab for refractory cases of childhood nephrotic syndrome[J]. Pediatr Nephrol, 2011, 26(5): 733-737.

[12] Colucci M, Carsetti R, Cascioli S, et al. B cell reconstitution after rituximab treatment in idiopathic nephrotic syndrome[J]. J Am Soc Nephrol, 2016, 27(6): 1811-1822.

[13] Chan CY, Liu ID, Resontoc LP, et al. T lymphocyte activation markers as predictors of responsiveness to rituximab among patients with FSGS[J]. Clin J Am Soc Nephrol, 2016, 11(8): 1360-1368.

[14] Sinha A, Bagga A. Rituximab therapy in nephrotic syndrome: implications for patients' management[J]. Nat Rev Nephrol, 2013, 9(3): 154-169.

[15] Fornoni A, Sageshima J, Wei CL, et al. Rituximab targets podocytes in recurrent focal segmental glomerulosclerosis[J]. Sci Transl Med, 2011, 3(85): 85ra46.

[16] Takahashi Y, Ikezumi Y, Saitoh A. Rituximab protects podocytes and exerts anti-proteinuric effects in rat adriamycin-induced nephropathy independent of B-lymphocytes[J]. Nephrology (Carlton), 2017, 22(1): 49-57.

[17] Tasaki M, Shimizu A, Hanekamp I, et al. Rituximab treatment prevents the early development of proteinuria following pig-to-baboon xeno-kidney transplantation[J]. J Am Soc Nephrol, 2014, 25(4): 737-744.

[18] Ahmad A, Mitrofanova A, Bielawski J, et al. Sphingomyelinase-like phosphodiesterase 3b mediates radiation-induced damage of renal podocytes[J]. FASEB J, 2017, 31(2): 771-780.

[19] Merscher S, Fornoni A. Podocyte pathology and nephropathy: sphingolipids in glomerular diseases[J]. Front Endocrinol (Lausanne), 2014, 5: 127.

[20] Bonanni A, Rossi R, Murtas C, et al. Low-dose of atumumab for rituximabresistant nephrotic syndrome[J]. BMJ Case Rep, 2015, 2015: bcr2015210208.

[21] Huwiler A, Pfeilschifter J. Sphingolipid signaling in renal fibrosis[J]. Matrix Biol, 2018(68/69): 230-247.

[22] Lei CT, Wei YH, Tang H, et al. PKC-α triggers EGFR ubiquitination, endocytosis and ERK activation in podocytes stimulated with high glucose[J]. Cell Physiol Biochem, 2017, 42(1): 281-294.

[23] Li GB, Chen ZD, Bhat OM, et al. NLRP3 inflammasome as a novel target for docosahexaenoic acid metabolites to abrogate glomerular injury[J]. J Lipid Res, 2017, 58(6): 1080-1090.

[24] Zhang C, Hu JJ, Xia M, et al. Redox signaling via lipid raft clustering in homocysteine-induced injury of podocytes[J]. Biochim Biophys Acta, 2010, 1803(4): 482-491.

[25] Wei CL, Hindi SE, Li J, et al. Circulating urokinase receptor as a cause of focal segmental glomerulosclerosis[J]. Nat Med, 2011, 17(8): 952-960.

[26] Sharma M, Zhou JP, Gauchat JF, et al. Janus kinase 2/signal transducer and activator of transcription 3 inhibitors attenuate the effect of cardiotrophinlike cytokine factor 1 and human focal segmental glomerulosclerosis serum on glomerular filtration barrier[J]. Transl Res, 2015, 166(4): 384-398.

[27] Harris JJ, McCarthy HJ, Ni L, et al. Active proteases in nephrotic plasma lead to a podocin-dependent phosphorylation of VASP in podocytes via protease activated receptor-1[J]. J Pathol, 2013, 229(5): 660-671.

[28] Hayek SS, Sever S, Ko YA, et al. Soluble urokinase receptor and chronic kidney disease[J]. N Engl J Med, 2015, 373(20): 1916-1925.

[29] da Silva CA, Araújo LS, Dos Reis Monteiro MLG, et al. Evaluation of the diagnostic potential of suPAR as a biomarker in renal biopsies of patients with FSGS[J]. Dis Markers, 2019, 2019: 1070495.

[30] Alachkar N, Li J, Matar D, et al. Monitoring suPAR levels in post-kidney transplant focal segmental glomerulosclerosis treated with therapeutic plasma exchange and rituximab[J]. BMC Nephrol, 2018, 19(1): 361.

[31] Winnicki W, Sunder-Plassmann G, Seng?lge G, et al. Diagnostic and prognostic value of soluble urokinase-type plasminogen activator receptor (suPAR) in focal segmental glomerulosclerosis and impact of detection method[J]. Sci Rep, 2019, 9(1): 13783.

[32] Reiser J, Oh J, Shirato I, et al. Podocyte migration during nephrotic syndrome requires a coordinated interplay between cathepsin L and α3integrin[J]. J Biol Chem, 2004, 279(33): 34827-34832.

[33] K?nigshausen E, Sellin L. Circulating permeability factors in primary focal segmental glomerulosclerosis: a review of proposed candidates[J]. Biomed Res Int, 2016, 2016: 3765608.

[34] Yoo TH, Pedigo CE, Guzman J, et al. Sphingomyelinase-like phosphodiesterase 3b expression levels determine podocyte injury phenotypes in glomerular disease[J]. J Am Soc Nephrol, 2015, 26(1): 133-147.

[35] Ravani P, Bonanni A, Ghiggeri GM. Randomised controlled trial comparing ofatumumab to rituximab in children with steroid-dependent and calcineurin inhibitor-dependent idiopathic nephrotic syndrome: study protocol[J]. BMJ Open, 2017, 7(3): e013319.

[36] Bernard J, Bruel A, Allain-Launay E, et al. Ofatumumab in post-transplantation recurrence of a pediatric steroid-resistant idiopathic nephrotic syndrome[J]. Pediatr Transplant, 2018, 22(4): E13175.