經(jīng)皮穴位電刺激對(duì)胸腔鏡肺切除術(shù)病人拔管期應(yīng)激反應(yīng)的影響

張爽，甘建輝，涂青，李峰，谷書(shū)涵，史金麟

作者單位：唐山市人民醫(yī)院麻醉科，河北 唐山063000

研究表明，針刺相關(guān)技術(shù)與藥物復(fù)合應(yīng)用可給病人提供更好的手術(shù)鎮(zhèn)痛，調(diào)節(jié)自主應(yīng)激過(guò)程[1]。近來(lái)，經(jīng)皮穴位電刺激（transcutaneous electrical acupoint stimulation，TEAS）因其無(wú)創(chuàng)，易操作，費(fèi)用低而日益受到臨床醫(yī)生的關(guān)注。目前，TEAS對(duì)拔管期尤其是拔除雙腔氣管導(dǎo)管（Double Lumen Tube，DLT）過(guò)程的應(yīng)激反應(yīng)的研究相對(duì)缺乏。本研究通過(guò)對(duì)行胸腔鏡手術(shù)的病人實(shí)施TEAS，旨在探究其對(duì)DLT拔管過(guò)程應(yīng)激強(qiáng)度的影響，為應(yīng)用DLT通氣進(jìn)行肺部手術(shù)病人平穩(wěn)安全度過(guò)拔管期探索有效臨床方案。

1 資料與方法

1.1 一般資料 按以下排除標(biāo)準(zhǔn)篩選2017年11月至2018年3月在唐山市人民醫(yī)院準(zhǔn)備進(jìn)行胸腔鏡肺切除術(shù)的病人：①因心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)異常或其他原因心臟配有臨時(shí)或者永久性起搏器者；②確診癲癇或既往有發(fā)作者；③雙側(cè)選穴區(qū)域存在皮膚破損、感染者；④既往診斷神經(jīng)受損或者感覺(jué)異常及減退者；⑤可疑困難氣道或者拔管困難者；⑥短期內(nèi)上肢曾有過(guò)針灸治療者。共有84例全麻DLT支持通氣下接受胸腔鏡肺部分切除術(shù)病人納入研究，年齡范圍為30～68歲，按隨機(jī)數(shù)字表法將參與研究的病人分為電刺激組或假刺激組，各42例。病人或其近親屬知情同意，本研究符合《世界醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)赫爾辛基宣言》相關(guān)要求。

1.2 麻醉方法 在麻醉誘導(dǎo)前30 min，對(duì)電刺激組病人使用HANS-200穴位神經(jīng)刺激儀持續(xù)對(duì)雙側(cè)內(nèi)關(guān)（PC6）、合谷（LI4）、列缺（LU7）、尺澤（LU5）給予TEAS，頻率設(shè)定為2/100 Hz、電流8～15 mA的疏密波（以病人最大的耐受度為準(zhǔn)），至手術(shù)結(jié)束。假刺激組病人也在相同穴位貼電極貼，只與刺激儀導(dǎo)線固定但不連接，予以假TEAS。

所有病人除穴位刺激方法不同，其余麻醉及手術(shù)準(zhǔn)備一致，包括麻醉方法、藥物、人員配備及監(jiān)測(cè)方法。入室后在完善基礎(chǔ)心電監(jiān)護(hù)的同時(shí)監(jiān)測(cè)腦電雙頻指數(shù)和有創(chuàng)動(dòng)脈血壓。依次舒芬太尼入壺靜脈滴注、慢推順式阿曲庫(kù)銨及依托咪酯，在充分吸氧肌松適當(dāng)后插入DLT，經(jīng)纖支鏡確認(rèn)適當(dāng)后固定并行機(jī)械通氣，選擇合適的呼吸參數(shù)并在單肺時(shí)適當(dāng)調(diào)整使呼氣末二氧化碳穩(wěn)定正常范圍。術(shù)中選擇丙泊酚中長(zhǎng)鏈脂肪乳持續(xù)泵入至手術(shù)結(jié)束前5 min，短效瑞芬太尼鎮(zhèn)痛泵至術(shù)畢，手術(shù)結(jié)束前15 min即縫皮時(shí)予以地佐辛5 mg預(yù)防疼痛。病人出現(xiàn)自主呼吸后予適量拮抗，待其恢復(fù)氣道反應(yīng)和意識(shí)，能聽(tīng)口令握手睜眼，呼吸空氣指氧飽和度達(dá)94%以上或預(yù)估不會(huì)出現(xiàn)拔管后呼吸困難，吸痰拔除DLT，穩(wěn)定10 min后病人被轉(zhuǎn)移到恢復(fù)室進(jìn)行連續(xù)監(jiān)測(cè)。

1.3 觀察指標(biāo) 電刺激組和假刺激組病人在入室平穩(wěn)5 min后未進(jìn)行任何操作時(shí)（T1）、在接受30 min刺激或假刺激后（T2）、拔除DLT后即刻（T3）、拔除DLT后5 min（T4）和10 min（T5）分別記錄對(duì)應(yīng)的平均動(dòng)脈壓（MAP）和心率（HR），在以上對(duì)應(yīng)時(shí)刻采血分別測(cè)量相應(yīng)的血漿腎上腺素（E）、去甲腎上腺素（NE）和皮質(zhì)醇濃度。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 17.0分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料采用，兩組間MAP、HR和血漿E、NE、皮質(zhì)醇的比較采用重復(fù)測(cè)量的方差分析。計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 胸腔鏡肺切除術(shù)84例一般資料比較

2 結(jié)果

2.1 兩組病人一般資料比較 電刺激組和假刺激組在性別、ASA分級(jí)、術(shù)側(cè)、良惡性方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，年齡、體質(zhì)量、完成肺部手術(shù)時(shí)間的比較均差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表1。

2.2 兩組MAP、HR比較 與平穩(wěn)狀態(tài)下的T1比較，電刺激組和假刺激組在分別接受30 min真實(shí)有效刺激和假TEAS后，即尚未受到誘導(dǎo)或插管等刺激時(shí)的T2時(shí)刻兩組血流動(dòng)力學(xué)未表現(xiàn)出明顯波動(dòng)（P＞0.05）；當(dāng)受到拔管即刻的強(qiáng)烈刺激時(shí)，電刺激組和假刺激組均表現(xiàn)出強(qiáng)烈的心血管應(yīng)激反應(yīng)和神經(jīng)激素反應(yīng)變化，相應(yīng)指標(biāo)均明顯高于T1（P＜0.05）；電刺激組在拔除DLT后5 min和10 min血壓、心率呈下降趨勢(shì)，與T1比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；假刺激組去除拔管刺激后的5 min和0 min的心血管交感反應(yīng)指標(biāo)仍明顯高于基礎(chǔ)水平（P＜0.05；電刺激組在拔除DLT即刻以及結(jié)束拔管后的短時(shí)5～10 min內(nèi)與假刺激組比較，MAP和HR均明顯降低（P＜0.05），見(jiàn)表2。

2.3 兩組血漿E、NE和皮質(zhì)醇濃度比較 與基礎(chǔ)水平的激素濃度相比，電刺激組和假刺激組在完成預(yù)設(shè)刺激的T2時(shí)刻兒茶酚胺和皮質(zhì)醇水平無(wú)明顯變化（P＞0.05）；兩組在拔除DLT刺激達(dá)頂點(diǎn)時(shí)采集的血漿E、NE、皮質(zhì)醇濃度均較入室時(shí)顯著升高（P＜0.05）；兩組在拔除DLT后短期10 min內(nèi)所測(cè)的神經(jīng)激素應(yīng)激反饋程度均較基線T1時(shí)明顯增強(qiáng)（P＜0.05）；電刺激組相對(duì)于假刺激組在刺激最高點(diǎn)以及拔管刺激消失后的5 min和10 min，E、NE和皮質(zhì)醇濃度明顯下降（P＜0.05），見(jiàn)表3。

3 討論

應(yīng)激反應(yīng)是在遭遇生理可調(diào)或超越生理承受范圍以上強(qiáng)烈刺激時(shí)機(jī)體調(diào)動(dòng)神經(jīng)反應(yīng)性和應(yīng)激激素反饋來(lái)進(jìn)行防御和抵抗的非特異性自我防衛(wèi)反應(yīng)[2]。機(jī)體可調(diào)節(jié)承受的刺激可增強(qiáng)抵抗力，穩(wěn)定內(nèi)在平衡；強(qiáng)度過(guò)大或持續(xù)時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，可引起機(jī)體代謝增強(qiáng)，器官功能及免疫功能受損[3]。手術(shù)操作、全麻術(shù)畢拔管、切口疼痛及圍術(shù)期應(yīng)激的延續(xù)等疊加刺激極易在病人蘇醒階段誘發(fā)過(guò)度交感應(yīng)激。在視頻腔鏡提供清晰深入胸腔內(nèi)窺畫(huà)面已成為肺部手術(shù)治療的常規(guī)手段情況下[4]，DLT可為病側(cè)萎陷肺腔鏡操作提供充足空間同時(shí)通過(guò)健側(cè)肺通氣保證組織正常氧供[5]。DLT作為支氣管內(nèi)導(dǎo)管，為實(shí)現(xiàn)單雙肺交替通氣做成雙管模型，左管或右管需要在到達(dá)隆突位置繼續(xù)前進(jìn)至左或右主支氣管，并通過(guò)套囊貼合于支氣管樹(shù)。DLT雙管更粗的直徑和較普通導(dǎo)管更深的深度在拔管過(guò)程可對(duì)主氣道和分支氣管束產(chǎn)生強(qiáng)力機(jī)械刺激和生理干擾[6]。同時(shí)，DLT萎陷肺側(cè)的痰液、血液和分泌物不易吸引或者吸引不徹底可在拔管前后對(duì)氣道產(chǎn)生不良刺激可誘發(fā)嗆咳，雙腔管不耐受或者氣道刺激可誘發(fā)喉痙攣，鎮(zhèn)痛藥物銜接不緊密可引起切口疼痛等。這些刺激本身和對(duì)抗刺激誘發(fā)的植物神經(jīng)和應(yīng)激軸系反饋過(guò)度響應(yīng)可引起心血管壓力反射驟增[7]，尤其是存在心腦血管不利因素者可出現(xiàn)腦出血、心肌缺血急性加重甚至進(jìn)展為急性心梗[8]。蘇醒時(shí)出現(xiàn)躁動(dòng)且不滿足拔管條件時(shí)使用丙泊酚會(huì)延長(zhǎng)帶管時(shí)間，懷疑疼痛誘發(fā)躁動(dòng)追加阿片類藥物可能誘發(fā)惡心嘔吐增加額外風(fēng)險(xiǎn)[9]，故探索在圍術(shù)期應(yīng)用藥理學(xué)以外的方法減輕應(yīng)用DLT病人在拔管期間的非特異性應(yīng)激反應(yīng)，努力為病人提供平穩(wěn)安全麻醉體驗(yàn)。

表2 胸腔鏡肺切除術(shù)84例不同時(shí)刻MAP和HR的比較/

表2 胸腔鏡肺切除術(shù)84例不同時(shí)刻MAP和HR的比較/

注：MAP為平均動(dòng)脈壓，HR為心率。T1為入室平穩(wěn)5 min后未進(jìn)行任何操作時(shí)，T2為在接受30 min刺激或假刺激后，T3為拔除DLT后即刻，T4為拔除DLT后5 min，T5為拔除DLT后10 min。與T1比較，aP＜0.05；與假刺激組比較，bP＜0.05

images/BZ_144_1286_980_2240_1039.png假刺激組 42 T1 T2 T3 T4 T5 94.76±12.28 93.02±10.24 113.26±9.92a 107.69±10.36a 102.60±10.67a 75.69±11.85 78.81±12.39 94.21±15.27a 87.62±12.39a 89.12±13.02a電刺激組42 73.90±12.71 74.62±12.37 87.69±14.00ab 78.48±11.37b 78.17±12.75b 23.42，0.00 18.63，0.00 1.95，0.12 T1 T2 T3 T4 T5時(shí)間F，P值組間F，P值交互F，P值97.95±12.24 94.76±11.67 106.81±13.04ab 100.57±13.93b 96.55±11.50b 68.17，0.00 1.91，0.17 10.20，0.00

表3 胸腔鏡肺切除術(shù)84例各時(shí)刻血漿中E、NE和皮質(zhì)醇濃度的比較/

表3 胸腔鏡肺切除術(shù)84例各時(shí)刻血漿中E、NE和皮質(zhì)醇濃度的比較/

注：E為腎上腺素，NE為去甲腎上腺素。T1為入室平穩(wěn)5 min后未進(jìn)行任何操作時(shí)，T2為在接受30 min刺激或假刺激后，T3為拔除DLT后即刻，T4為拔除DLT后5 min，T5為拔除DLT后10 min。與T1比較，aP＜0.05；與假刺激組比較，bP＜0.05

組別假刺激組例數(shù)42 E/（ng/mL）NE/（pg/mL）皮質(zhì)醇/（nmol/L）T1 T2 T3 T4 T5 69.64±8.34 69.07±8.93 170.64±13.97a 144.60±11.99a 113.07±9.86a 361.79±48.56 356.26±56.86 466.45±59.37a 424.88±55.32a 399.43±53.34a 424.26±36.62 406.98±41.94 664.71±57.22a 635.67±54.88a 582.69±60.42a電刺激組42 421.93±46.11 412.86±39.31 548.64±48.57ab 522.17±55.54ab 487.45±43.83ab 282.46，0.00 178.19，0.00 32.42，0.00 T1 T2 T3 T4 T5時(shí)間F，P值組間F，P值交互F，P值68.31±4.98 66.76±5.88 114.31±6.77ab 109.86±6.17ab 96.98±6.07ab 1 944.70，0.00 275.96，0.00 234.82，0.00 353.86±51.43 340.60±56.43 428.07±44.74ab 397.74±67.20ab 371.86±69.37ab 43.06，0.00 16.92，0.00 0.92，0.45

TEAS從有創(chuàng)毫針改進(jìn)為無(wú)創(chuàng)電極貼片，從單純依靠手法到持續(xù)電流刺激，保留了其緩解疼痛、調(diào)節(jié)內(nèi)平衡、對(duì)抗不良應(yīng)激等效果[10]。TEAS可減少局部傳導(dǎo)疼痛信息媒介的始動(dòng)過(guò)程以及其向高級(jí)別處理中心痛覺(jué)信息的傳入[11]，TEAS的有效刺激在大腦各腦區(qū)和脊髓不同節(jié)段可促進(jìn)阿片類的釋放，同時(shí)激活相應(yīng)受體提高痛閾并提供抗應(yīng)激性鎮(zhèn)痛[12]；TEAS對(duì)特定穴位的有效刺激可調(diào)節(jié)中樞神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)分泌活動(dòng)以便在遭遇強(qiáng)烈刺激時(shí)迅速作出調(diào)節(jié)反應(yīng)，降低自主神經(jīng)張力和應(yīng)激分泌物反饋[13]。心血管興奮相關(guān)腦區(qū)的壓力調(diào)節(jié)反射活動(dòng)在經(jīng)過(guò)TEAS激活調(diào)節(jié)后可改變其在中樞整合過(guò)程進(jìn)而影響交感興奮性[14]。

本研究選穴為PC6、LI4、LU7、LU5，LI4為大腸經(jīng)原穴，可刺激β-內(nèi)啡肽表達(dá)增加，參與部分腦區(qū)負(fù)反饋抑制[15]，可散淤去痛，穩(wěn)定心神；PC6可通經(jīng)活絡(luò)、調(diào)節(jié)臟腑兼有鎮(zhèn)靜消痛作用，同時(shí)可調(diào)節(jié)心肌鈣信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)表達(dá)、維護(hù)鈣平衡，抑制甚至逆轉(zhuǎn)心肌損傷[16]；LU7和LU5分別為肺經(jīng)絡(luò)穴、合穴，聯(lián)合應(yīng)用可解除胸脅滿痛，清宣肺氣[17]。有研究表明針刺30 min左右后痛閾值可明顯提高，且其鎮(zhèn)痛效果至少持續(xù)到刺激停止后2 h[18]。本研究選擇在麻醉誘導(dǎo)前30 min開(kāi)始實(shí)施穴位電刺激，手術(shù)結(jié)束時(shí)停止，在拔除DLT時(shí)刺激已達(dá)最佳有效刺激且持續(xù)到研究結(jié)束。刺激頻率設(shè)為2/100 Hz交替使用，分別激活μ和κ受體，聯(lián)合使用既能對(duì)抗壓力反應(yīng)又能延長(zhǎng)作用時(shí)間[19]，兩種頻率各有優(yōu)勢(shì)，故聯(lián)合交替使用。

本研究通過(guò)對(duì)使用DLT進(jìn)行通氣的病人預(yù)先和術(shù)中持續(xù)應(yīng)用TEAS，探索其對(duì)這部分肺部手術(shù)病人在拔除DLT前后應(yīng)激反應(yīng)的影響，為拔管短期抗應(yīng)激提供一定臨床參考。在本研究中，已經(jīng)接受30 min有效電刺激后的電刺激組與接受假刺激的假刺激組在血管反應(yīng)指標(biāo)和應(yīng)激激素測(cè)量上差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示在無(wú)明顯外界強(qiáng)刺激干擾時(shí)，即使應(yīng)用TEAS，并不會(huì)影響其內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定狀態(tài)。在遭遇拔除DLT強(qiáng)刺激時(shí)，電刺激組和假刺激組的心血管自主反射以及兒茶酚胺和皮質(zhì)醇濃度明顯高于未接受刺激時(shí)的平靜狀態(tài)，提示電刺激組即使接受了一段時(shí)間的有效強(qiáng)度的TEAS，并不能完全抑制強(qiáng)刺激下的自主植物神經(jīng)反應(yīng)。假刺激組在拔除DLT后5 min和10 min測(cè)量應(yīng)激激素和心血管反應(yīng)相應(yīng)指標(biāo)仍處于明顯高于基礎(chǔ)水平的狀態(tài)，電刺激組在拔除DLT 5 min和10 min兩個(gè)時(shí)刻內(nèi)在兒茶酚胺和皮質(zhì)醇濃度水平雖然處于高于入室的水平，但是血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)出現(xiàn)了明顯回落，與入室水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但是電刺激組的MAP、HR和E、NE、皮質(zhì)醇，在整個(gè)拔管短期，也就是從拔除DLT即刻直到拔除DLT后10 min，均明顯低于假刺激組，提示TEAS能減輕拔除DLT期間的過(guò)度血管應(yīng)激和神經(jīng)激素反饋，并能迅速在中樞以及脊髓和局部各個(gè)階段各種通路做出相應(yīng)調(diào)節(jié)降低交感應(yīng)激水平，恢復(fù)心血管平衡。有研究發(fā)現(xiàn)針刺對(duì)于暴露在壓力刺激環(huán)境中的狗可改變其交感神經(jīng)平衡，促進(jìn)向副交感神經(jīng)調(diào)制轉(zhuǎn)變，減少由刺激引起的生理以及行為障礙[20]。Huang等[21]將TEAS應(yīng)用于電視胸腔鏡手術(shù)病人發(fā)現(xiàn)TEAS高低頻配合使用可以有效減少疼痛評(píng)分、拔管時(shí)間。涂青等[22]在膽囊切除術(shù)誘導(dǎo)階段給予有效電刺激發(fā)現(xiàn)經(jīng)過(guò)預(yù)處理的組別比對(duì)照組在插入普通導(dǎo)管過(guò)程中血流動(dòng)力應(yīng)激水平明顯降低，血漿應(yīng)激因子水平下降。

綜上所述，預(yù)防性和術(shù)中持續(xù)應(yīng)用TEAS對(duì)使用DLT進(jìn)行視頻腔鏡肺部分切除術(shù)病人可以減緩其拔管短期內(nèi)的過(guò)度交感應(yīng)激，減緩內(nèi)環(huán)境的劇烈波動(dòng)，為T(mén)EAS的廣泛臨床應(yīng)用提供了依據(jù)。本研究屬于小樣本研究，在人群選擇上沒(méi)有分類，取穴標(biāo)準(zhǔn)尚未統(tǒng)一，有待進(jìn)一步的研究。