角膜內皮檢查在高度近視并發(fā)白內障術前檢查中的應用

夏曄，董立紅，俞華，張燕

作者單位：安徽醫(yī)科大學附屬巢湖醫(yī)院眼科，安徽 合肥238000

在全球屈光性疾病中，近視的發(fā)病率一直居于首位。統(tǒng)計數(shù)據表明，亞洲及東南亞地區(qū)是近視的高發(fā)區(qū)域，其大學生中近視患病率為80%～90%，其中約20%是高度近視[1-2]。我國近視發(fā)病率一直居高不下，約占世界近視總人數(shù)的33%[3]。高度近視是指近視度數(shù)大于600°，是導致低視力或致盲的主要原因之一，不僅會伴隨視乳頭變形、視網膜劈裂、黃斑裂孔、脈絡膜新生血管、脈絡膜視網膜萎縮以及后鞏膜葡萄腫等眼底形態(tài)及結構變化，還會對角膜產生影響，包括角膜曲率及角膜內皮等[4]。

臨床上高度近視合并白內障的病人日漸常見。由于高度近視病人白內障發(fā)病具有時間較早、進展緩慢和晶狀體主要表現(xiàn)為核性渾濁等，因此一旦此類病人出現(xiàn)白內障后往往會對病人視力造成極大影響，嚴重者可致盲[5]。目前超聲乳化聯(lián)合人工晶體植入術已是治療白內障的主流手術，可有效解決高度近視合并白內障病人的困擾，但術后出現(xiàn)的角膜內皮損傷等并發(fā)癥仍不可完全避免[6]。有研究認為，高度近視并發(fā)白內障病人術后視功能的恢復情況，主要與角膜內皮細胞儲備功能、晶狀體渾濁類型與程度、視網膜的健康狀態(tài)等密切相關[7]。因此，我們利用角膜內皮計對高度近視合并白內障病人進行術前及術后檢查，以探討手術對角膜內皮的影響情況，以期為臨床提供一定參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 采用前瞻性病例對照研究。采用隨機數(shù)字表法選取2019年1—11月期間，在安徽醫(yī)科大學附屬巢湖醫(yī)院接受超聲乳化白內障摘除聯(lián)合人工晶狀體植入術的病人，眼軸≥26.0 mm為高度近視組，23.0～25.0 mm作為對照組，其中高度近視組31例（39只眼），其中包括16名男性（20只眼）和15名女性（19只眼），年齡范圍39～79歲（平均年齡61.5歲），均為Ⅲ級以下核；對照組32例38只眼，其中包括16名男性（20只眼）和16名女性（18只眼），年齡范圍42～86歲（平均年齡68.4歲），均為Ⅲ級以下核。納入的病人均無嚴重術中和術后并發(fā)癥，術前均排除角膜病、青光眼、葡萄膜炎等其他眼部疾病，無角膜接觸鏡配戴史、無眼外傷及眼部手術史，無肝腎功能不全、糖尿病等全身疾病。在研究開始時，所有參與者或家屬均已簽署知情同意書。本研究符合《世界醫(yī)學協(xié)會赫爾辛基宣言》相關要求。

1.2 手術方法 所有手術均由同一有經驗的高年資手術醫(yī)師完成，術前復方托吡卡胺充分散瞳，鹽酸丙美卡因進行表麻，碘伏稀釋液沖洗結膜囊，上方角膜緣穿刺制作2.2 mm透明角膜切口，顳上方穿刺制作1.5 mm輔助切口，前房注入粘彈劑，連續(xù)環(huán)形撕前囊，直徑約為6 mm，生理鹽水做水分離，以能量50%、負壓380 mmHg超聲乳化晶體核，吸除核塊及皮質，囊袋內注入少許粘彈劑，拋光后囊，植入可折疊式人工晶體，吸除粘彈劑及殘余皮質，水密閉法封閉切口，妥布霉素地塞米松眼膏涂入結膜囊，敷貼包扎術眼。術后第一天開始妥布霉素地塞米松滴眼液及左氧氟沙星注射液滴眼液滴術眼，4次/天，復方托吡卡胺滴眼液滴術眼，2次/天，連續(xù)半月。1.3 角膜內皮檢查方法 由同一技師完成，采用非接觸式角膜內皮計（Topcon SP-1P，日本），分別于術前及術后1周、1月和3月對病人角膜中央區(qū)域進行檢測，每人檢測3次，取平均值，記錄結果。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計分析。結果表示為。多時點觀測資料的比較采用重復測量數(shù)據方差分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 一般情況 兩組病人的年齡，性別，裸眼視力，手術方式，手術切口和可折疊人工晶狀體類型無顯著差異。術中無眼內出血，無后囊膜破裂，術后無嚴重眼內炎癥反應和持續(xù)高眼壓等并發(fā)癥。

2.2 兩組病人中央角膜厚度（CCT）比較 術前兩組間的CCT比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；術后1周和術后1月時，兩組間的CCT比較均差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），至術后3月時，兩組間的CCT比較差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；高度近視組在術后1周和術后1月時，CCT顯著高于術前，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），至術后3月時，與術前CCT比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；對照組在術后1周時，CCT與術前比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），在術后1個月和3個月時與術前CCT比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表1。

2.3 兩組病人內皮細胞密度（CD）比較 術前兩組間CD的比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；術后1周時，兩組間的CD比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），而術后1月和術后3月時，兩組間的CD比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；兩組病人的CD在術后1周、1月和3月時與術前比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），且隨著時間的推移，這種趨勢沒有明顯減少趨勢（見表1）。

2.4 兩組病人六角形細胞百分比（6A%）比較 術前兩組間6A%的比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；術后1周時，兩組間的6A%比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），而術后1月和術后3月時，兩組間的6A%比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；高度近視組病人的6A%在術后1周、1月和3月時與術前比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；對照組病人的6A%在術后1周和1月時與術前比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），而在術后3月時，與術前比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 超聲乳化白內障摘除聯(lián)合人工晶狀體植入術77例次CCT、CD、6A%的比較/

注：CCT為中央角膜厚度，CD為內皮細胞密度，6A%為六角形細胞百分比；與同組術前比較，aP＜0.05；與同時間點對照組比較，bP＜0.05

images/BZ_114_1286_1204_2240_1263.png42.50±6.66 27.70±5.56ab 32.90±4.11a 38.80±4.01a 1 004.71，0.00 3.54，0.08 876.41，0.00對照組術前術后1周術后1月術后3月高度近視組術前術后1周術后1月術后3月時間 F，P值組間 F，P值交互 F，P值38 545.10±26.36 615.60±31.88a 548.80±26.23 543.70±27.86 2 562.57±225.13 2 135.60±285.31a 2 077.98±306.74a 2 028.21±296.85a 42.70±9.10 33.50±7.43a 37.90±7.53a 41.80±8.21 39 550.10±18.75 642.54±31.10ab 572.53±25.84ab 553.45±23.86 5 376.76，0.00 3.81，0.07 4 392.37，0.00 2 539.27±271.21 1 965.32±306.39ab 2 058.92±326.55a 2 019.51±324.21a 2 183.92，0.00 3.56，0.08 1 914.41，0.00

3 討論

高度近視合并白內障的患病率逐漸增多，主要在中老年中發(fā)病，對病人的視功能影響顯著，嚴重影響病人生活質量[8]。高度近視合并的白內障是特殊類型白內障的一種，因高度近視具有特征性的病理改變，如眼軸增長，前房加深，晶狀體的囊膜變薄，懸韌帶彈性下降，玻璃體出現(xiàn)液化、混濁及后脫離，增加了白內障手術的難度和風險[9]。目前，高度近視合并白內障的唯一有效治療手段是手術，主要包括白內障超聲乳化吸除聯(lián)合人工晶體植入術及小切口白內障囊外摘除聯(lián)合人工晶體植入術。但手術均會造成角膜內皮的損傷，甚至會導致角膜內皮失代償[10]。

研究認為，人角膜內皮細胞屬于終末細胞，出生后在體內是無法再生的[11]。當內皮細胞出現(xiàn)損失，主要是靠鄰近的內皮細胞通過擴大和移行來填補受損區(qū)域，當然內皮細胞的這種修復功能是有一定限度的，一般認為內皮細胞密度低于500/mm2，角膜內皮便會持續(xù)出現(xiàn)水腫失去透明，即失代償。因此，內眼手術的角膜內皮密度的最低閾值為1 000/mm2[12-13]。角膜內皮細胞具有獨特的NA-K+-ATP酶“泵”功能，其可以把角膜內皮基質層內的水分不斷“泵”入前房內，使角膜內皮一直呈“脫水狀態(tài)”，從而可以一直維持角膜的透明性。因此，維持角膜透明的必要條件包括角膜內皮細胞結構完整性、正常的密度及生理功能等[14]。

角膜厚度的變化可以反映角膜水腫情況[15]。因此我們選擇了病人中央角膜厚度（CCT）作為觀察指標之一。本研究結果顯示，高度近視組與對照組間的CCT比較，分別于術后1周和1月時差異有統(tǒng)計學意義，至3月時比較差異無統(tǒng)計學意義，兩組病人CCT各個時間點與術前比較，高度近視組在術后3月時差異無統(tǒng)計學意義，而對照組在術后1月時差異無統(tǒng)計學意義，說明高度近視組病人術后角膜水腫的消除需要更長時間。角膜內皮細胞損傷程度的另一個指標是CD的變化[16]。有許多因素會影響CD，如超乳儀器的機械損傷，超聲波的能量損傷，前房的持續(xù)灌注以及晶狀體碎片的影響都是常見的危險因素，都會導致CD下降[17]。本研究中結果顯示，兩組間CD術后各個時間點的比較只在術后1周時有明顯差異，且兩組病人術后各個時間點的CD較術前均有明顯下降。這說明高度近視組病人早期術后角膜內皮損傷程度更重，且角膜內皮是無法再生的。這與以往的研究結果相符合[18]。6A%可以作為角膜內皮細胞修復功能的評估指標之一。角膜內皮受損后，外圍正常角膜內皮細胞會填充受損區(qū)域，經過修復后，它會導致6A%下降[19]。兩組病人6A%比較，在術后1周時差異有統(tǒng)計學意義，高度近視組的6A%在術后各個時間點與術前比較差異有統(tǒng)計學意義，但對照組在術后3月時差異無統(tǒng)計學意義，說明高度近視組病人角膜在術后恢復能力較對照組差且需時間更長。

綜合本研究結果，高度近視合并白內障病人術后角膜內皮細胞損傷及修復過程與非高度近視病人相比較基本相同，但其受損的敏感性更高，修復所需時間更長。因此，為了改善高度近視合并白內障病人術后效果，減少術后角膜內皮細胞損傷程度，避免或減少其他手術并發(fā)癥的發(fā)生率，角膜內鏡檢查應作為此類病人的常規(guī)術前檢查項目，并根據檢查結果制定個性化的手術治療方案，術中對角膜內皮實施保護，并提高手術技巧等來改善病人預后。但是明確高度近視合并白內障病人超聲乳化術后角膜內皮的修復周期和最終形態(tài)仍需進一步的深入研究。