加強(qiáng)臨床研究中倫理審查的若干思考

胡志民

[摘要] 倫理審查是保證臨床研究用于醫(yī)學(xué)之目的、保護(hù)受試者健康與尊嚴(yán)的關(guān)鍵舉措。本文回顧了我國近年來倫理審查的探索與實(shí)踐，指出當(dāng)前倫理審查尚存在法規(guī)體系不健全、獨(dú)立性和規(guī)范性欠缺、審查模式有待完善、審查能力不足及監(jiān)督制約機(jī)制薄弱等突出問題與挑戰(zhàn)，并著重從堅(jiān)持法規(guī)體系引領(lǐng)、強(qiáng)化審查獨(dú)立公正、多種模式協(xié)調(diào)互補(bǔ)、重點(diǎn)提升能力效率、強(qiáng)化監(jiān)管促進(jìn)發(fā)展等方面論述加強(qiáng)臨床研究中倫理審查工作的措施和建議，以更好地保護(hù)受試者權(quán)益，促進(jìn)臨床研究健康發(fā)展。

[關(guān)鍵詞] 臨床研究;倫理審查;能力建設(shè);政策建議

[中圖分類號(hào)] G417? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1673-7210（2020）05（b）-0194-04

Some thoughts on strengthening ethical review in clinical research

HU Zhimin

Institute of Medical Information， Chinese Academy of Medical Sciences， Beijing? ?100020， China

[Abstract] Ethical review is a key measure to ensure that clinical research is used for medical purposes and to protect the health and dignity of subjects. This paper reviews the exploration and practice of ethical review in China in recent years， points out that there are some outstanding problems and challenges in the current ethical review， such as the unsound legal system， the lack of independence and standardization， the imperfect mode of review， the insufficient ability of review and the weak mechanism of supervision， and focuses on the measures and suggestions to strengthen ethical review in clinical research by the means of adhering to the guidance of the legal system， enhancing the independence and impartiality of review， coordination and complementarity of various review models， improving capacity and efficiency， and strengthening supervision， in order to better protect the rights and interests of subjects and promote the healthy development of clinical research.

[Key words] Clinical research; Ethical review; Capacity building; Policy recommendations

所謂臨床研究，一般指所有以人為對象的醫(yī)學(xué)研究，其重要性和特殊性在于臨床研究是以“人”為研究對象[1]。臨床研究包括兩大類：一類是觀察性研究，具體包括隊(duì)列研究、病例對照研究和橫斷面研究;另一類是干預(yù)性研究/臨床試驗(yàn)，既有研究者發(fā)起，又有制藥企業(yè)發(fā)起。由于研究對象是人，往往是患者，因此，無論哪種臨床研究，都必須考慮研究對象的安全性;無論現(xiàn)實(shí)需求多么急迫，臨床研究都不可以逾越倫理審查這一關(guān)鍵環(huán)節(jié)。倫理審查就是要確保臨床研究必須遵循尊重、獲益和公正的倫理學(xué)原則，即自愿參加臨床研究，做到知情同意，注重隱私保護(hù);充分評估研究的獲益與風(fēng)險(xiǎn)，只有當(dāng)受試者的獲益大于風(fēng)險(xiǎn)時(shí)才可開展臨床研究;患者具有同等的權(quán)利決定同意或拒絕參與研究，而非被迫[2]。加強(qiáng)臨床研究中的倫理審查，有利于規(guī)范臨床研究管理，更好地保護(hù)受試者權(quán)益，增強(qiáng)我國臨床研究核心競爭力和影響力，促進(jìn)臨床研究的科學(xué)健康發(fā)展。

1 我國倫理審查的探索與實(shí)踐

我國的倫理審查始于20世紀(jì)80年代末90年代初，伴隨著北京協(xié)和醫(yī)院等一批醫(yī)院成立醫(yī)院倫理委員而逐步拉開探索與實(shí)踐的序幕。30多年來，倫理委員會(huì)歷經(jīng)從無到有、快速發(fā)展和逐步規(guī)范等發(fā)展階段，其職能由最初的倫理咨詢不斷向倫理審查轉(zhuǎn)變[3]。隨著倫理審查工作的不斷深入，除常見的機(jī)構(gòu)倫理審查外，近年來區(qū)域倫理審查、中心倫理審查、獨(dú)立及專業(yè)疾病領(lǐng)域倫理審查等多種審查模式也在不斷探索與實(shí)踐，其目的在于不斷提高倫理審查效率、能力和質(zhì)量，更好地保護(hù)受試者權(quán)益。

2008年中國注冊臨床試驗(yàn)倫理審查委員會(huì)經(jīng)原衛(wèi)生部備案準(zhǔn)許，為在中國臨床試驗(yàn)注冊中心注冊的臨床試驗(yàn)提供倫理審查[4]，這是我國開展獨(dú)立倫理審查的探索。2010年《藥物臨床試驗(yàn)倫理審查工作指導(dǎo)原則》[5]中指出，對于多個(gè)單位共同組織的臨床試驗(yàn)，其試驗(yàn)方案的科學(xué)性和倫理合規(guī)性由組長單位倫理審查委員會(huì)負(fù)責(zé)審查，而其他參與單位負(fù)責(zé)審查試驗(yàn)在本機(jī)構(gòu)實(shí)施的可行性，對多中心臨床試驗(yàn)的協(xié)作倫理審查機(jī)制進(jìn)行了初步規(guī)制。2012年四川中醫(yī)藥區(qū)域倫理審查委員會(huì)成立，負(fù)責(zé)審查區(qū)域內(nèi)中醫(yī)藥臨床研究項(xiàng)目，并指導(dǎo)和監(jiān)督區(qū)域內(nèi)中醫(yī)藥機(jī)構(gòu)倫理審查工作[6]。2016年原國家衛(wèi)生計(jì)生委修訂了《涉及人的生物醫(yī)學(xué)研究倫理審查辦法》[7]，進(jìn)一步明確了倫理委員會(huì)的職責(zé)和任務(wù)，補(bǔ)充了倫理審查的原則和標(biāo)準(zhǔn)等內(nèi)容，擴(kuò)大了倫理審查的研究活動(dòng)范圍等，促進(jìn)了倫理委員會(huì)發(fā)展以及受試者權(quán)益保護(hù)。2017年10月，中共中央辦公廳、國務(wù)院辦公廳印發(fā)《關(guān)于深化審評審批制度改革鼓勵(lì)藥品醫(yī)療器械創(chuàng)新的意見》[8]，對于多中心臨床試驗(yàn)，成員單位應(yīng)認(rèn)可組長單位倫理審查結(jié)論，不再重復(fù)審查，提高審查效率;并提出逐步推進(jìn)倫理審查互認(rèn)。同年11月，中國臨床研究能力提升與受試者保護(hù)高峰論壇（CCHRPP）發(fā)布《臨床研究倫理協(xié)作審查共識(shí)（試行版）》[9]，提出多中心臨床試驗(yàn)采取主審/副審的協(xié)作倫理審查模式。同月，山東省成立了區(qū)域醫(yī)藥倫理審查委員會(huì)，定位為獨(dú)立的第三方社會(huì)服務(wù)機(jī)構(gòu);隨后，上海、廣東相繼成立區(qū)域倫理委員會(huì)。2018年1月，作為中國首家專業(yè)倫理委員會(huì)，中國心血管研究協(xié)作組倫理委員會(huì)成立，旨在提高心血管專業(yè)領(lǐng)域的倫理審查效率和審查質(zhì)量[10]。2018年7月，北京市中醫(yī)藥研究倫理委員會(huì)成立，側(cè)重于中醫(yī)藥特色臨床研究項(xiàng)目的倫理審查[11]。2019年初，北京友誼醫(yī)院與北京佑安醫(yī)院、北京地壇醫(yī)院聯(lián)合，開展了基于消化、肝病學(xué)科的倫理協(xié)作審查和互認(rèn)[12]。

2 倫理審查面臨的問題與挑戰(zhàn)

隨著基因編輯技術(shù)、健康醫(yī)療大數(shù)據(jù)挖掘應(yīng)用、醫(yī)學(xué)人工智能技術(shù)等系列前沿科技不斷引入到臨床研究中來，以及新發(fā)傳染病和慢性非傳染性疾病嚴(yán)重威脅人類健康，臨床研究需求日益迫切，研究項(xiàng)目數(shù)量快速增長。面對新形勢的變化，我國倫理審查尚存在不少突出問題，面臨諸多嚴(yán)峻挑戰(zhàn)，亟待解決。

2.1 倫理審查法規(guī)體系尚不健全

我國倫理審查制度規(guī)范建設(shè)雖取得了重要進(jìn)展，但目前我國倫理審查法規(guī)體系建設(shè)仍不健全。在倫理審查和受試者權(quán)益保護(hù)方面，我國至今仍無專門的法律或國務(wù)院行政法規(guī)，而僅以主管部門的部委規(guī)章和政策性指導(dǎo)意見發(fā)布。這種部委規(guī)章立法位階低、規(guī)范效力弱，在面對倫理失范問題時(shí)，無法設(shè)定行政責(zé)任、民事責(zé)任等法律制裁手段，缺乏研究者、申辦者違規(guī)侵犯受試者權(quán)益的懲罰措施，難以有效保障行政監(jiān)管機(jī)關(guān)權(quán)力的行使，不能充分保護(hù)臨床研究受試者的權(quán)益[13]。同時(shí)，已發(fā)布的倫理審查方面的原則、指南等文件，條款不夠具體，內(nèi)容不夠細(xì)化，修訂不夠及時(shí)，各倫理委員會(huì)在理解和執(zhí)行上把握尺度不一，執(zhí)行和操作上不統(tǒng)一。

2.2 倫理審查獨(dú)立性和規(guī)范性欠缺

國家部委相關(guān)規(guī)章雖明確要求成立獨(dú)立的倫理委員會(huì)，但現(xiàn)有的機(jī)構(gòu)倫理委員會(huì)多為醫(yī)療機(jī)構(gòu)或科研機(jī)構(gòu)自行設(shè)置，其人員、經(jīng)費(fèi)、運(yùn)行保障、管理等均依附于所在機(jī)構(gòu)，倫理審查獨(dú)立性容易受所在機(jī)構(gòu)領(lǐng)導(dǎo)的權(quán)力和意志影響;加之存在部分倫理委員會(huì)成員的職業(yè)道德堅(jiān)守不夠、倫理審查中的激勵(lì)偏差等因素，使倫理審查成為“形式審查”而不能真正發(fā)揮作用，影響了倫理審查的公正性，無法真正地保護(hù)受試者權(quán)益[14-15]。此外，實(shí)際操作中，還存在著對臨床研究重視度不夠、倫理審查不及時(shí)、跟蹤審查不到位、后補(bǔ)倫理審查等問題;國內(nèi)目前還沒有統(tǒng)一的倫理委員會(huì)標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程，各機(jī)構(gòu)建立的標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程缺乏權(quán)威性、規(guī)范性和全面性，造成臨床研究倫理審查不規(guī)范，存在隨意性[3]。

2.3 倫理審查模式有待完善

近年來中心倫理審查模式雖形成初步共識(shí)，但在實(shí)際操作中，協(xié)作審查制度還不夠完善，中心倫理審查模式的主審單位倫理審查能力參差不齊，部分副審單位對于主審單位審查結(jié)果的權(quán)威性存在某種程度質(zhì)疑，倫理委員會(huì)之間的審查結(jié)果并不互認(rèn)，造成重復(fù)審查，影響整體效率。區(qū)域倫理審查模式在各地不斷興起，但在實(shí)際運(yùn)行中，區(qū)域倫理委員會(huì)與機(jī)構(gòu)倫理委員會(huì)協(xié)調(diào)互補(bǔ)性不足，區(qū)域倫理審查委員會(huì)指導(dǎo)監(jiān)督功能弱化;而且區(qū)域倫理委員會(huì)存在專職人員不足、資金來源缺乏保障等問題，倫理審查會(huì)議的常態(tài)化開展有一定困難[11]。此外，中心倫理審查或區(qū)域倫理審查模式替代原有的機(jī)構(gòu)倫理審查，導(dǎo)致機(jī)構(gòu)倫理審查收入減少，利益分配有待妥善協(xié)調(diào)。倫理委員會(huì)類型仍不能滿足多樣化的臨床研究需求。

2.4 倫理審查能力不足

當(dāng)前，有些倫理委員會(huì)還處于建設(shè)階段，組織架構(gòu)不完善，工作章程和制度不健全，委員結(jié)構(gòu)不合理，無明確準(zhǔn)入資格要求，人才隊(duì)伍不穩(wěn)定。多數(shù)倫理審查委員兼職承擔(dān)倫理審查工作，比較缺乏系統(tǒng)、科學(xué)、專業(yè)的倫理審查規(guī)范化培訓(xùn);有些缺乏倫理審查實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，尤其是對前沿科學(xué)技術(shù)的臨床研究和應(yīng)用了解不足，難以把握鼓勵(lì)創(chuàng)新應(yīng)用與規(guī)避受試者風(fēng)險(xiǎn)平衡等問題;審查高風(fēng)險(xiǎn)臨床試驗(yàn)的經(jīng)驗(yàn)和能力不足，尤其是缺乏對創(chuàng)新藥物臨床試驗(yàn)審查的能力[16]。有些倫理審查只重初次審查，不重跟蹤審查，無法全程了解受試者權(quán)益保護(hù)的真實(shí)情況。此外，我國倫理委員會(huì)認(rèn)證工作發(fā)展滯后，據(jù)統(tǒng)計(jì)，我國77.4%的機(jī)構(gòu)倫理委員會(huì)未進(jìn)行任何倫理認(rèn)證[17]，不利于統(tǒng)一倫理審查規(guī)范和提高倫理審查能力，在一定程度上影響國際化進(jìn)程。

2.5 倫理審查缺乏監(jiān)督制約機(jī)制

倫理審查作為保護(hù)受試者的關(guān)鍵舉措，理應(yīng)接受監(jiān)管部門的監(jiān)督和制約。但從現(xiàn)實(shí)來看，我國還未建立起切實(shí)有效的臨床研究和倫理審查的行政監(jiān)管體系。倫理審查的監(jiān)管法律缺失，政策規(guī)章中雖規(guī)定由衛(wèi)生和藥監(jiān)行政部門對倫理委員會(huì)進(jìn)行宏觀管理，但尚缺失明確的監(jiān)管職責(zé)、監(jiān)管程序和監(jiān)管規(guī)范。我國未強(qiáng)制要求臨床研究注冊，對倫理委員會(huì)未實(shí)行有效統(tǒng)一的注冊和認(rèn)證管理，而僅是相對寬松的備案式管理。監(jiān)管部門對倫理委員會(huì)缺乏考評機(jī)制及諸如隨機(jī)抽查、定向檢查等常態(tài)化監(jiān)督機(jī)制，更無有效問責(zé)機(jī)制，難以保證倫理審查質(zhì)量[18]。

3 提升倫理審查效能的舉措

針對我國倫理審查中面臨的問題與挑戰(zhàn)，臨床研究倫理審查工作要堅(jiān)持法規(guī)體系引領(lǐng)、強(qiáng)化審查獨(dú)立公正、多種模式協(xié)調(diào)互補(bǔ)、重點(diǎn)提升能力效率、強(qiáng)化監(jiān)管促進(jìn)發(fā)展的思路，不斷加強(qiáng)倫理審查能力建設(shè)，更好地保護(hù)受試者尊嚴(yán)、權(quán)利、安全和福利，促進(jìn)臨床研究健康發(fā)展。

3.1 完善倫理審查法規(guī)體系

《美國聯(lián)邦法規(guī)匯編》[19]45CFR46和21CFR56是美國臨床研究倫理審查方面的主要法規(guī)，詳細(xì)規(guī)定了機(jī)構(gòu)倫理委員會(huì)的組成、職責(zé)、運(yùn)行及監(jiān)管等內(nèi)容;英國《人體醫(yī)學(xué)臨床試驗(yàn)法規(guī)2004》、法國《生命倫理法》、比利時(shí)《人類研究法》和瑞典《涉及人的研究倫理審查法案》在立法上保障了本國的倫理審查及監(jiān)管[20-21]。我國可以借鑒國際經(jīng)驗(yàn)開展倫理方面立法建設(shè)，在法律中明確倫理審查規(guī)范及監(jiān)管，明確受試者包括健康權(quán)、知情同意權(quán)、隱私權(quán)、自主參與權(quán)和補(bǔ)償/賠償權(quán)等在內(nèi)的各項(xiàng)權(quán)益落實(shí)[13];繼續(xù)修訂完善2016年原國家衛(wèi)計(jì)委出臺(tái)的《涉及人的生物醫(yī)學(xué)研究倫理審查辦法》、2003年版的《藥物臨床試驗(yàn)質(zhì)量管理規(guī)范》及其《藥物臨床試驗(yàn)倫理審查指導(dǎo)原則》等部門規(guī)章，提升法規(guī)效力，符合條件的可上升為國務(wù)院行政法規(guī)，制訂出臺(tái)2016年《醫(yī)療器械臨床試驗(yàn)質(zhì)量管理規(guī)范》的配套倫理審查指導(dǎo)原則等。此外，進(jìn)一步細(xì)化倫理審查指南性文件，提高可操作性和規(guī)范性。最終建立起從法律到行政法規(guī)、部門規(guī)章，再到指南、細(xì)則等系統(tǒng)完備的制度規(guī)范體系，保障倫理審查的效力和規(guī)范。

3.2 強(qiáng)化倫理審查獨(dú)立性和公正性

倫理委員會(huì)獨(dú)立公正開展倫理審查是受試者權(quán)益保護(hù)的必要條件。近年來，四川、山東、上海、廣東等地陸續(xù)成立了區(qū)域性倫理委員會(huì)。這種區(qū)域性倫理審查不但可以解決未建立倫理委員會(huì)的機(jī)構(gòu)開展臨床研究的倫理審查問題，更有利于保持倫理審查的獨(dú)立性和公正性，有利于統(tǒng)一倫理審查標(biāo)準(zhǔn)，宜積極鼓勵(lì)、支持和推廣。此外，要健全倫理委員會(huì)人員選聘機(jī)制和人員準(zhǔn)入、管理規(guī)定，設(shè)立獨(dú)立建制的辦公室，配備專職人員，提供專門經(jīng)費(fèi)保障等;要不斷加強(qiáng)委員職業(yè)道德教育，堅(jiān)持職業(yè)操守;保護(hù)委員投票隱私權(quán)，充分保障委員獨(dú)立審查決定權(quán);實(shí)施回避制度，簽訂利益沖突協(xié)議，建立合理的收費(fèi)及績效激勵(lì)機(jī)制，既保證倫理委員會(huì)成員的合理報(bào)酬，又避免趨利行為，真正從體制機(jī)制上保證倫理審查的獨(dú)立性和公正性。

3.3 推廣多樣化協(xié)作審查模式

國外倫理審查模式多樣，可以適應(yīng)不同臨床研究的倫理審查需求。近年來，我國在多樣化及協(xié)作倫理審查方面進(jìn)行了積極探索與實(shí)踐。《關(guān)于深化審評審批制度改革鼓勵(lì)藥品醫(yī)療器械創(chuàng)新的意見》[8]鼓勵(lì)開展中心倫理審查和區(qū)域倫理審查模式，簡化審查流程，提高倫理審查效率，避免重復(fù)審查。因此，在國家部委層面，國家衛(wèi)健委和國家藥品監(jiān)督管理局要積極落實(shí)意見要求，制訂協(xié)作審查工作指導(dǎo)原則，細(xì)化倫理審查工作程序要求和職責(zé)劃分;在行業(yè)層面，要進(jìn)一步形成和擴(kuò)大共識(shí)，創(chuàng)新溝通協(xié)調(diào)機(jī)制，加強(qiáng)協(xié)作審查，提升主審倫理委員會(huì)的倫理審查能力，推廣使用倫理審查協(xié)議模板。區(qū)域性倫理審查作為機(jī)構(gòu)倫理審查的互補(bǔ)形式，一方面接受不具備倫理審查能力的機(jī)構(gòu)委托承擔(dān)臨床研究倫理審查任務(wù)，另一方面作為第三方獨(dú)立審查機(jī)構(gòu)對機(jī)構(gòu)倫理審查進(jìn)行監(jiān)督和培訓(xùn)。某一疾病領(lǐng)域倫理審查則可聚焦疾病分類的倫理審查標(biāo)準(zhǔn)和操作細(xì)則，分流倫理審查任務(wù)，提高審查效率和質(zhì)量?？傊菩卸鄻踊瘏f(xié)作審查模式，其目的都是提高審查效率，確保審查質(zhì)量，降低審查成本，更好地保護(hù)受試者權(quán)益，推動(dòng)我國臨床研究事業(yè)的發(fā)展。

3.4 加強(qiáng)倫理審查能力建設(shè)

制度建設(shè)是能力建設(shè)的根本遵循。要針對不同類型的倫理委員會(huì)建立標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程（SOP）和完備規(guī)范的倫理審查規(guī)章制度;以認(rèn)證制度為牽引，推進(jìn)我國倫理委員會(huì)參與國際公認(rèn)的美國人體研究保護(hù)體系認(rèn)證（AAHRPP）、亞洲和西太平洋地區(qū)倫理審查委員會(huì)論壇認(rèn)證（FERCAP）等國際認(rèn)證，提高臨床研究倫理審查能力。推行倫理審查專家的準(zhǔn)入與專業(yè)化執(zhí)業(yè)資格制度;構(gòu)建倫理審查培訓(xùn)平臺(tái)，豐富培訓(xùn)內(nèi)容，創(chuàng)新培訓(xùn)形式;健全繼續(xù)教育制度，加強(qiáng)倫理審查人員專業(yè)知識(shí)、倫理法規(guī)以及政策規(guī)范等方面培訓(xùn)及考核，對達(dá)到相應(yīng)要求者頒發(fā)培訓(xùn)證書，授予繼續(xù)教育學(xué)分。加強(qiáng)政策引導(dǎo)，落實(shí)在醫(yī)院評級標(biāo)準(zhǔn)中，對機(jī)構(gòu)倫理委員會(huì)能力進(jìn)行考評，提高機(jī)構(gòu)和從業(yè)人員倫理學(xué)習(xí)培訓(xùn)積極性。除自身培訓(xùn)外，倫理委員會(huì)的另一項(xiàng)重要工作即是對臨床研究者開展針對性倫理培訓(xùn)。有研究表明，面向臨床研究者的培訓(xùn)只占60%[22]，這