針灸聯(lián)合生物反饋治療直腸癌保肛術(shù)后排便失禁的效果

趙加應(yīng)，殷琛慶，陳文杰，蔡元坤，周彥，林茵綠，王余民，王會鵬，柯重偉

1.復(fù)旦大學(xué)附屬上海市第五人民醫(yī)院，a.普外科；b.中醫(yī)科，上海市200240

直腸癌手術(shù)范圍廣，大部分患者術(shù)后出現(xiàn)不同程度大便失禁癥狀，稱直腸前切綜合征(anterior resection syndrome,ARS)，影響患者生活質(zhì)量[1-2]。尋找一種方法緩解或治療直腸癌術(shù)后大便失禁癥狀有重要意義。針灸通過刺激穴位激發(fā)機(jī)體內(nèi)生理調(diào)節(jié)機(jī)制，對自主神經(jīng)功能恢復(fù)起良性調(diào)節(jié)作用，改善排便功能[3-4]。生物反饋治療是利用生物反饋儀將機(jī)體排便生理信號放大并顯示出來，指導(dǎo)患者通過學(xué)習(xí)和反復(fù)實(shí)踐排便過程，改善機(jī)體排便功能[5-7]。本研究探討針灸聯(lián)合生物反饋治療直腸癌保肛術(shù)后排便失禁的療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2016 年1 月1 日至2018 年6 月30 日復(fù)旦大學(xué)附屬上海市第五人民醫(yī)院普外科收治直腸癌保肛根治術(shù)后患者226例。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①直腸癌保肛根治術(shù)后，術(shù)后1 個月仍不能隨意控制排大便和排氣；②術(shù)前未接受新輔助放化療；③18～80 歲；④術(shù)后未發(fā)生吻合口瘺、出血和盆腔膿腫等嚴(yán)重并發(fā)癥；⑤術(shù)前肛門功能檢查正常，無排便失禁表現(xiàn)；⑥術(shù)后能配合治療。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①腸激惹綜合征；②心理障礙或不配合、不愿繼續(xù)治療。

共納入排便失禁患者120 例。根據(jù)臨床兩組樣本例數(shù)要求統(tǒng)計(jì)公式n=2×[(α+β)σ/δ]2，得出每組最少例數(shù)為30，采用隨機(jī)數(shù)字表法不設(shè)盲分為對照組(n=40)、針灸組(n=40)和觀察組(n=40)。三組年齡、性別、腫瘤位置和大小、病理分期、手術(shù)方式、是否盆腔自主神經(jīng)保留(pelvic autonomic nerve preservation,PANP)、術(shù)后放化療、治療前大便失禁克利夫蘭評分(Cleveland Clinic Florida Faecal Incontinence Scores,CCF-FIS)均無顯著性差異(P＞0.05)。見表1。

本研究通過復(fù)旦大學(xué)附屬上海市第五人民醫(yī)院倫理委員會審查(2015 倫審第092 號)，患者入組前均簽署知情同意書。

1.2 方法

術(shù)后1 個月，對照組接受術(shù)后提肛鍛煉，針灸組接受針灸治療和提肛鍛煉，觀察組接受針灸聯(lián)合生物反饋治療和提肛鍛煉。術(shù)后根據(jù)腫瘤治療原則決定是否加輔助放化療，放療為1 個標(biāo)準(zhǔn)療程，化療為FOLFOX4或XELOX方案。

1.2.1提肛鍛煉

常規(guī)提肛收縮運(yùn)動持續(xù)3～5 s，再放松，30 次后休息5 min，再重復(fù)訓(xùn)練，共30 min，早晚各訓(xùn)練1次，持續(xù)3個月。

1.2.2針灸治療

采用佳健牌一次性針灸針，先仰臥位，選取內(nèi)關(guān)、合谷、氣海、關(guān)元、天樞、足三里、上巨虛、三陰交[8-9]，再俯臥位，取中髎和下髎，平補(bǔ)平瀉法留針30 min，每天1 次，每周5 d，2 周為1 個療程，治療6個療程，共3個月。

表1 各組一般資料比較

1.2.3生物反饋治療

采用EA4373 型MyoTrac Pro 生物反饋治療儀(上海諾誠公司)。治療前先向患者講述肛門排便失禁的病理生理知識、生物反饋的原理、治療目的和過程，使患者對病情充分了解并配合?；颊呦扰趴沾蟊悖瑢㈦姌O插入肛門深約3～4 cm，接通生物反饋儀，根據(jù)患者肛門主觀感受，調(diào)節(jié)電流為8～20 mA，頻率為5～10 Hz，患者通過觀察屏幕顯示的生理信號進(jìn)行肛門盆底肌肉訓(xùn)練。訓(xùn)練程序包括Kegel 法模板訓(xùn)練、生物反饋觸發(fā)電刺激訓(xùn)練、直腸內(nèi)放置充氣球囊模擬排便并逐漸增加充氣量訓(xùn)練[10]。每次30 min，每天1 次，每周5 d，2周為1個療程，治療6個療程，共3個月。

1.3 觀察指標(biāo)

治療前和治療1、2、3 個月隨訪三組CCF-FIS 評分、肛門直腸壓力、盆底表面肌電和結(jié)直腸癌患者生活質(zhì)量評分，治療結(jié)束后3個月隨訪復(fù)發(fā)率。

1.3.1CCF-FIS

根據(jù)大便性狀(干便、稀便和氣體)發(fā)生大便失禁的頻率、是否需要襯墊和生活方式改變等5 項(xiàng)內(nèi)容進(jìn)行評分，共20 分，分值高低代表肛門失禁的嚴(yán)重程度。

1.3.2影響因素分析

根據(jù)腫瘤位置高低、是否應(yīng)用腹腔鏡手術(shù)、術(shù)中是否PANP 和術(shù)后是否放療等因素進(jìn)行分層分析，探討影響觀察組療效的因素。

臨床療效根據(jù)排大便失禁快速評價量表(Rapid Assessment Fecal Incontinence Score,AFIS)評估，并進(jìn)行治療前后對比，包括自我狀態(tài)評價及污糞頻率兩指標(biāo)。有效：治療后積分比治療前下降＞50%；無效：治療后積分比治療前下降≤50%。

1.3.3肛門直腸壓力

采用ZGJ-D2型肛管直腸測壓儀(合肥奧源科技)測定，包括肛管靜息壓(anal resting pressure,RP)、肛管最大收縮壓(maximal squeeze pressure,MSP)、直腸初始感覺容量(rectal volume of senory threshold,FP)和直腸最大耐受容量(maximal tolerable rectal volume,MTV)。

1.3.4盆底表面肌電

生物反饋治療儀測定盆底表面肌電，包括前基線波幅、快速收縮壓、持續(xù)收縮壓變異系數(shù)、耐受收縮壓變異系數(shù)和后基線波幅。

1.3.5生活質(zhì)量

采用結(jié)直腸癌生活質(zhì)量測量表29 (Quality of life questionnaire-Colorectal Cancer 29,QLQ-CR29)[11]。表內(nèi)含29 個問題，包括直腸癌癥狀方面(排尿、腹痛、大便情況及大便失禁)和功能性領(lǐng)域方面(性功能、自我感覺)，以1 分、2 分、3 分、4 分分別代表沒有、有點(diǎn)、相當(dāng)、非常等評估程度，癥狀分?jǐn)?shù)越高，問題越多；功能分?jǐn)?shù)越高，功能狀態(tài)越好。

1.3.6副作用

治療過程中密切觀察可能出現(xiàn)的任何不良反應(yīng)和不良事件，如暈針、血腫、外傷、過敏反應(yīng)和局部感染等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 18.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。正態(tài)分布計(jì)量資料以(±s)表示，采用AVONA 進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，組間和組內(nèi)比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)。顯著性水平α=0.05。

2 結(jié)果

本研究無脫落病例。

2.1 CCF-FIS評分

治療前三組CCF-FIS 評分無顯著性差異(P＞0.05)。治療后，三組CCF-FIS 評分均顯著下降(P＜0.001)；不同時間點(diǎn)，針灸組和觀察組CCF-FIS 評分均優(yōu)于對照組(P＜0.05)，觀察組均優(yōu)于針灸組(P＜0.05)。見表2。

2.2 影響因素

觀察組中，治療1 個月，腫瘤高位患者療效優(yōu)于中低位患者(P＜0.05)；治療后各時間點(diǎn)，PANP 患者療效高于非PANP 患者(P＜0.05)，非放療患者療效優(yōu)于放療患者(P＜0.05)。見表3。

2.3 肛門直腸壓力

治療前，三組間RP、MSP、MTV和FP 均無顯著性差異(P＞0.05)。治療后，三組RP、MSP、MTV均升高，F(xiàn)P 降低(P＜0.05)；不同治療時間點(diǎn)，針灸組和觀察組各時間點(diǎn)均優(yōu)于對照組(P＜0.05)，觀察組優(yōu)于針灸組(P＜0.05)。見表4～表7。

2.4 盆底表面肌電

治療前，三組前、后基線波幅，快速收縮壓，持續(xù)收縮壓變異系數(shù)和耐受收縮壓變異系數(shù)均無顯著性差異(P＞0.05)。治療后，三組前、后基線波幅降低，快速收縮壓升高，持續(xù)收縮變壓異系數(shù)和耐受收縮壓變異系數(shù)降低(P＜0.05)；不同治療時間點(diǎn)，針灸組和觀察組均優(yōu)于對照組(P＜0.05)，觀察組優(yōu)于針灸組(P＜0.05)。見表8～表12。

表2 各組治療前和治療1、2、3個月CCF-FIS評分比較

表3 觀察組療效的影響因素(n)

表4 三組治療前后RP比較(mmHg)

表5 三組治療前后MSP比較(mmHg)

表6 三組治療前后FP比較(ml)

表7 三組治療前后MTV比較(ml)

表8 三組治療前后前基線波幅比較(μV)

表9 三組治療前后快速收縮壓比較(μV)

表10 三組治療前后持續(xù)收縮壓變異系數(shù)比較

2.5 QLQ-CR29評分

治療前，三組間QLQ-CR29 各項(xiàng)評分均無顯著差異(P＞0.05)。治療后，三組排尿、腹痛、大便情況及大便失禁評分逐漸降低，自我感覺和性功能評分逐漸升高(P＜0.05)；不同治療時間點(diǎn)，針灸組和觀察組療效優(yōu)于對照組(P＜0.05)，觀察組優(yōu)于針灸組(P＜0.05)。見表13～表18。

2.6 副作用和復(fù)發(fā)率

在針灸和生物反饋治療過程中，三組均未發(fā)生肛門損傷、出血、感染、血腫、過敏反應(yīng)和暈針等并發(fā)癥。治療結(jié)束后3 個月隨訪時，觀察組復(fù)發(fā)率(8.6%,3/35)低于針灸組(35.7%,10/28) (χ2=6.998,P=0.008)和對照組(35.0%,7/20)(χ2=5.976,P=0.015)。

3 討論

近年來，隨著手術(shù)技能的提高及新綜合治療手段的應(yīng)用，80%以上直腸癌患者可行保留肛門手術(shù)，術(shù)后5 年總體生存率可達(dá)70%以上[12-13]。直腸癌患者80%以上術(shù)后出現(xiàn)ARS，影響患者生活質(zhì)量[1-2]。近期研究認(rèn)為，ARS 是一個永久性的結(jié)果而非短暫的術(shù)后應(yīng)激改變。盡管已提出術(shù)中PANP[14-15]、新建結(jié)腸儲袋后結(jié)直腸吻合[16]、保留肛門括約肌[17]等措施，術(shù)后生物反饋治療[5-7]，骶神經(jīng)刺激治療[18-19]和配合術(shù)后提肛訓(xùn)練，對改善術(shù)后肛門排便功能取得一定療效；但仍有大部分患者術(shù)后出現(xiàn)大便失禁，所以尋找一種方法緩解或治療直腸癌術(shù)后大便失禁癥狀有重要意義。

表11 三組治療前后耐受收縮壓變異系數(shù)比較

表12 三組治療前后后基線波幅比較(μV)

表13 三組QLQ-CR29排便評分比較

表14 三組QLQ-CR29腹痛評分比較

表15 三組QLQ-CR29大便情況評分比較

表16 三組QLQ-CR29大便失禁評分比較

表17 三組QLQ-CR29性功能評分比較

表18 三組QLQ-CR29自我感覺評分比較

針灸通過刺激穴位激發(fā)機(jī)體內(nèi)生理調(diào)節(jié)機(jī)制，對自主神經(jīng)功能恢復(fù)起良性調(diào)節(jié)作用，改善排便功能[3-4,20]。生物反饋治療是利用生物反饋儀，將機(jī)體排便生理信號放大并顯示出來，指導(dǎo)患者通過學(xué)習(xí)和反復(fù)實(shí)踐排便過程，改善排便功能[5-7]。將兩種方法聯(lián)合治療，目前報道較少[21-22]。本研究探討針灸聯(lián)合生物反饋治療直腸癌保肛術(shù)后排便失禁的療效有一定意義。由于直腸癌術(shù)后患者直腸吻合口愈合和排便恢復(fù)需要一定時間，文獻(xiàn)報道生物反饋治療多數(shù)在術(shù)后1～3 個月進(jìn)行，以免生物反饋經(jīng)肛電極損傷直腸吻合口[5-7]，本研究組采用術(shù)后1個月進(jìn)行治療。

大便失禁屬中醫(yī)“泄瀉”范疇。參照《針灸學(xué)》[9]，本研究選穴內(nèi)關(guān)、合谷、氣海、關(guān)元、天樞、足三里、上巨虛、三陰交、中髎和下髎等穴位[23-24]。針灸內(nèi)關(guān)、合谷、氣海、關(guān)元穴位能回陽固脫、疏肝理氣、培元固本；針灸天樞、足三里、上巨虛、三陰交能調(diào)和氣血，通經(jīng)活絡(luò)，健脾和胃作用，減輕腹瀉，改善肛門控制功能；中髎、下髎穴分別對應(yīng)第3、第4 骶后孔，并與骶管相通，骶神經(jīng)在此通過，深刺八髎穴可能通過興奮相關(guān)神經(jīng)，促進(jìn)腰骶部低級中樞與大腦皮層高級中樞建立良好的神經(jīng)反饋通路，調(diào)節(jié)盆底肌的運(yùn)動和肌力，針灸此穴位有類似骶神經(jīng)刺激作用[25]。

本研究采用綜合選穴，從中樞到外周穴位，從整體調(diào)節(jié)到局部論治，重視神經(jīng)功能調(diào)節(jié)與機(jī)體功能恢復(fù)[26]。患者針灸治療后CCF-FIS 降低，同時肛門感覺功能(MTV升高，F(xiàn)P降低)明顯改善，肛門直腸收縮功能(RP、MSP 升高)和盆底表面肌電指標(biāo)(前后基線波幅、快速收縮最大收縮壓、持續(xù)收縮壓變異系數(shù)、耐受收縮壓變異系數(shù))明顯恢復(fù)，結(jié)直腸癌生活質(zhì)量癥狀積分明顯降低，功能積分明顯升高。針灸治療起效快，無創(chuàng)傷，無明顯副作用，可反復(fù)進(jìn)行治療，對患者素質(zhì)要求低，無須考慮患者的認(rèn)知功能及受教育程度等[27]。但針灸治療有一定的復(fù)發(fā)率，本研究針灸組治愈患者隨訪復(fù)發(fā)率為35.7%，與對照組相似。

生物反饋治療是利用聲音和圖像的反饋刺激訓(xùn)練患者正確地控制肛門外括約肌的舒縮，以達(dá)到正常排便，目前在美國生物反饋是ARS的主要治療方法。路明等[28-29]發(fā)現(xiàn)，患者術(shù)后接受生物反饋治療，可以加強(qiáng)肛門外括約肌功能，增加直腸對內(nèi)容物的敏感性以及協(xié)調(diào)盆底肌和盆底神經(jīng)作用，達(dá)到改善大便失禁癥狀。生物反饋是一種學(xué)習(xí)過程，要求患者主動學(xué)習(xí)和堅(jiān)持鍛煉，起效慢，復(fù)發(fā)率低[30]。針灸應(yīng)用于功能性大便失禁的治療，對患者學(xué)習(xí)能力無要求，起效快，但有一定的復(fù)發(fā)率[31-32]。本研究采用針灸聯(lián)合生物反饋治療旨在綜合二者優(yōu)勢，提高療效。結(jié)果顯示聯(lián)合治療后，患者CCF-FIS 降低，同時肛門感覺功能、直腸收縮功能、盆底表面肌電指標(biāo)和生活質(zhì)量改善；聯(lián)合治療療效與腫瘤位置、術(shù)中是否行PANP 及術(shù)后是否放療有關(guān)，這與此前報道[33-35]相似。本研究還顯示，觀察組復(fù)發(fā)率低于針灸組和對照組，表明針灸聯(lián)合生物反饋治療通過多種機(jī)理促進(jìn)直腸癌保肛術(shù)后排便失禁恢復(fù)，療效更鞏固。

綜上所述，針灸聯(lián)合生物反饋治療能改善直腸癌保肛患者術(shù)后排便失禁癥狀，促進(jìn)肛門功能康復(fù)，是一種安全有效的治療方法。