跟腱完全斷裂評分在急性跟腱斷裂中的應用

王玉仲，梁丹艷，郝江慧，溫樹正，王繼宏

1.內(nèi)蒙古醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院手足顯微外2科，內(nèi)蒙古呼和浩特市 010020；2.河北省胸科醫(yī)院骨2科，河北石家莊市 050000；3.內(nèi)蒙古自治區(qū)人民醫(yī)院超聲科，內(nèi)蒙古呼和浩特市 010020；4.河北醫(yī)科大學第二醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，河北石家莊市050000

采用調(diào)查問卷方式評估功能、疼痛和日常生活是臨床評估康復效果的重要手段[1-3]。在術(shù)后康復過程中，功能評價常采用問卷評分的方式，既能量化評價指標，又可直觀反映患者的臨床康復情況。膝關(guān)節(jié)炎及膝關(guān)節(jié)損傷評分和足踝功能評分作為患者調(diào)查問卷的例證，在膝骨關(guān)節(jié)炎和踝關(guān)節(jié)韌帶損傷患者的康復情況評估中應用較多[4-5]。

跟腱斷裂是一種臨床上常見的運動損傷，發(fā)病率為(3.73～9.9)/10 萬[6-7]。近年來，跟腱損傷發(fā)生率逐漸升高，年齡分布多在20～50 歲[8-10]，男性明顯多于女性[10]。美國矯形足踝協(xié)會踝-后足評分(American Orthopaedic Foot and Ankle Society Ankle-hindfoot scale,AOFAS-AH)和跟腱完全斷裂評分(Achilles Tendon Total Rupture Score,ATRS)在臨床評價跟腱修復后的臨床康復情況中應用較多，但ATRS 的應用缺少全面的證據(jù)支持[11-14]。

本研究對急性跟腱斷裂患者進行規(guī)范的術(shù)后康復，分別采用上述量表評價跟腱術(shù)后康復情況，探討ATRS對跟腱修復后康復情況評價的效標效度。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2012 年1 月至2016 年12 月，內(nèi)蒙古醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院手足顯微外2 科同一治療組收治急性跟腱斷裂患者76例，根據(jù)癥狀、體征、體格檢查和影像學檢查明確診斷。

納入標準：①10～59 歲；②高強度運動、外界暴力等鈍性因素致傷；③手術(shù)探查斷裂跟腱斷端距離止點2～6 cm 處；④損傷時間＜3 周；⑤手術(shù)治療，術(shù)式和縫合方法相似；⑥簽署手術(shù)和實驗知情同意書。

排除標準：①糖尿病、自身免疫、跟腱炎、皮膚病等明顯基礎疾病，或服用非類固醇類抗炎藥、腎上腺糖皮質(zhì)激素類藥物及吸煙；②并發(fā)骨折、下肢靜脈損傷或并發(fā)跟腱炎；③開放性跟腱斷裂；④止點處及腱腹交界處的跟腱斷裂。

最終納入50例。本研究經(jīng)內(nèi)蒙古醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院倫理委員會審核，符合試驗倫理原則。

1.2 ATRS量表漢化

ATRS[15]在國內(nèi)應用缺少證據(jù)支持。將ATRS 原始表進行翻譯、整理和評估[16]，由以下4 個步驟組成。①基礎翻譯：由兩名翻譯人員獨立翻譯評分表，定義為T1和T2。②翻譯整理：兩名翻譯人員討論，將T1、T2相互補充，產(chǎn)生綜合版本T1-2。③反向翻譯[17]：由另外兩名未接觸過此調(diào)查問卷的翻譯人員，將T1-2翻譯成英文BT1、BT2。④共識版本和評估：由專家委員會評估、討論，專家委員會由本文作者組成，重點關(guān)注詞意、習語、文化差異等，整理產(chǎn)生單一版本，即共識版。見表1。

1.3 方法

所有患者切開修復跟腱，術(shù)后采用跟腱靴進行固定，由專人進行術(shù)后康復訓練指導。所有患者均在術(shù)后1 個月、2 個月、3 個月、6 個月、12 個月時復查和隨訪，填寫AOFAS-AH 表和ATRS 表。未能按時來院復查的病例，派專人采用電話或電子郵件形式聯(lián)系患者，個別因特殊原因不能來院復查的患者，進行上門隨訪，保證復查和隨訪的準確性和及時性。

1.4 評價方法

1.4.1AOFAS-AH

AOFAS-AH[18]在跟腱修復后功能評價中的應用在國內(nèi)已有相關(guān)報道[19-21]。量表對疼痛、后踝功能、踝關(guān)節(jié)力線3 個方面和9 個維度進行定性、定量評價。滿分為100分，90～100分為優(yōu)，75～89分為良，50～74分為可，＜50分為差。

表1 ATRS共識版[16]

1.4.2ATRS

ATRS 用于評價跟腱損傷后患肢小腿、跟腱、足活動的受限情況，對跟腱損傷后患肢的疼痛、日?；顒?、中強度運動和高強度運動等10個問題做出系統(tǒng)的評價，每項滿分10分，按輕微、中度、重度、嚴重劃分跟腱功能受限程度。

1.5 統(tǒng)計學分析

采用SPSS 21.0 統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學分析。AOFAS-AH 得分、ATRS 得分均服從正態(tài)分布，采用(±s)表示。采用Spearman 相關(guān)性檢驗分析兩種得分相關(guān)性，相關(guān)系數(shù)用ρ表示，ρ＜0.25，相關(guān)性差；ρ=0.25～＜0.5，相關(guān)性一般；ρ=0.5～＜0.75，相關(guān)性較好；ρ≥0.75，相關(guān)性顯著[22]。顯著性水平α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 隨訪及失訪情況

在術(shù)后第6 個月時失訪1 例；在術(shù)后12 個月時失訪2例。最終入組病例47例。

2.2 AOFAS-AH得分和ATRS得分趨勢

AOFAS-AH 得分和ATRS 得分均隨時間遞增，且逐漸趨于平緩。見圖1。

2.3 相關(guān)性分析

隨訪第1個月、2個月、6個月和12個月時，兩組得分相關(guān)性較好或一般，第3 個月時相關(guān)性顯著。兩組總體得分相關(guān)性更為顯著。見表2。

3 討論

評分系統(tǒng)可以方便臨床醫(yī)生將患者術(shù)后功能評估指標進行科學的定性與定量轉(zhuǎn)化和管理，術(shù)后進行準確、完善的功能康復情況評估對臨床選擇適當?shù)闹委煼绞接兄匾饬x[23]。目前，評價跟腱治療效果應用較多的指標主要有Hannover 評分[24-25]、AOFAS-AH[18,25]和ATRS[15,26-27]等。各種評分體系尚缺乏統(tǒng)一的應用指南，也存在各自的優(yōu)勢和不足。AOFAS-AH 評價相對客觀，而ATRS 在評價跟腱疾病康復效果中，由患者自評，有一定主觀性，二者均是用來評價足踝及跟腱功能較為常用的評分系統(tǒng)[28-29]。

圖1 AOFAS-AH得分和ATRS得分趨勢圖

本研究通過系統(tǒng)翻譯、整理ATRS，獲得ATRS共識版，結(jié)合AOFAS-AH同時評價跟腱修復后的功能恢復情況，分析ATRS 的效標效度。結(jié)果顯示，跟腱愈合早期，兩種得分增長較快；跟腱愈合后期，兩種得分增長較慢。兩種評價方式的得分增長趨勢相似。兩量表總體相關(guān)性較單一月份更顯著。這可能與全部月份進行綜合分析時，樣本數(shù)據(jù)量較大有關(guān)。兩種評價方式能夠協(xié)同評價跟腱的康復效果，使評價結(jié)果更全面、更準確。

本研究中也存在一些不足及局限性。第一，本研究中兩種量表在翻譯和評價過程中，很難完全消除由于種族、文化不同而造成的翻譯及心理誤差，可能形成評分系統(tǒng)效價有所不同。第二，為保證研究病例的質(zhì)量，選取樣本量較小，并且有個別病例失訪，也未能進行更為長期的隨訪，故研究過程有所局限；第三，本研究所選用的量表雖為國際通用，但評分過程尚存在一定主觀性，結(jié)果只能在本研究內(nèi)進行量的比較。還有待于進行大樣本量、多中心研究，延長隨訪周期，才能為臨床治療提供更為可靠的依據(jù)。

綜上所述，ATRS 和AOFAS-AH 在評價跟腱修復后的功能恢復情況時具有較好的相關(guān)性，二者具有相似的評價效果。聯(lián)合使用量表的評價方法將患者主觀感受和研究者的客觀評價進行有效結(jié)合，為臨床進行跟腱疾病恢復情況的評價提供新思路。建議在今后臨床康復評價中應用ATRS 結(jié)合AOFAS-AH 的評價方式評估跟腱損傷的術(shù)后康復情況。

表2 ATRS得分和AOFAS-AH得分相關(guān)性分析