寰枕融合患者樞椎椎弓根形態(tài)及對(duì)手術(shù)治療的影響

(中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院，北京 100048 1 第六醫(yī)學(xué)中心神經(jīng)外科； 2 第一醫(yī)學(xué)中心神經(jīng)外科)

寰枕融合是常見的先天性顱頸交界區(qū)骨性畸形之一，寰枕融合后由于寰樞椎之間關(guān)節(jié)的生物力學(xué)結(jié)構(gòu)發(fā)生變化，通常會(huì)導(dǎo)致寰樞椎脫位和顱底凹陷。目前對(duì)于此類疾病的治療主要是通過內(nèi)固定器械固定使齒狀突復(fù)位，從而解除對(duì)延-頸髓的壓迫，緩解患者的癥狀。由于樞椎椎弓根螺釘固定牢固[1-2]，因此其成為治療寰樞椎脫位常用的植釘方法[3-8]。臨床工作中發(fā)現(xiàn),部分寰枕融合的患者，樞椎發(fā)育也較小，因此術(shù)前樞椎椎弓根的準(zhǔn)確評(píng)估對(duì)提高術(shù)中植釘?shù)陌踩允怯斜匾?。本文通過Mimics軟件對(duì)寰枕融合患者樞椎椎弓根寬度、高度、上傾角和內(nèi)傾角進(jìn)行測(cè)量，以期提高術(shù)中植釘?shù)陌踩?，并探討樞椎椎弓根發(fā)育狹小無法植入樞椎椎弓根螺釘時(shí)可能的替代方案，旨在為臨床治療該病提供參考?，F(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院神經(jīng)外科2018年5月—2019年3月收治的寰枕融合患者共49例，其中男18例，女31例；年齡15～65歲，平均38歲；均合并寰樞椎脫位或不穩(wěn)，41例合并顱底凹陷，34例合并Chiari畸形。對(duì)照組為同時(shí)期我院的健康查體者和部分動(dòng)脈瘤患者，排除顱頸交界區(qū)疾病，共30例，其中男11例，女19例；年齡21～62歲，平均40歲。兩組患者年齡和性別比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，具有可比性。

1.2 CT檢查及測(cè)量

研究對(duì)象均行顱頸交界區(qū)薄層CT掃描(自斜坡至頸7)，掃描過程中頸椎呈中立位，層厚為0.625 mm，掃描后導(dǎo)出DICOM格式數(shù)據(jù)。之后將數(shù)據(jù)導(dǎo)入Mimics軟件進(jìn)行三維重建，并以眼耳平面為標(biāo)準(zhǔn)平面進(jìn)行分割和測(cè)量，所有測(cè)量均在骨窗像中進(jìn)行。樞椎椎弓根的寬度是指樞椎椎弓根峽部的內(nèi)外徑，測(cè)量在軸位上進(jìn)行(圖1A)，層面選擇在冠狀位經(jīng)過樞椎橫突孔上緣(圖1B)；樞椎椎弓根高度是指樞椎椎弓根峽部的上下徑，測(cè)量在矢狀位上進(jìn)行(圖1C)，層面選擇在冠狀位經(jīng)過樞椎橫突孔最高點(diǎn)(圖1D)；樞椎椎弓根的內(nèi)傾角是指樞椎椎弓根長(zhǎng)軸與樞椎椎體正中矢狀軸之間的夾角，測(cè)量在軸位上進(jìn)行(圖1E)；樞椎椎弓根的上傾角是指樞椎椎弓根長(zhǎng)軸與標(biāo)準(zhǔn)眼耳平面之間的夾角，測(cè)量在矢狀位上進(jìn)行(圖1F)。

A：于軸位上測(cè)量樞椎椎弓根寬度；B：層面選擇在冠狀位經(jīng)過橫突孔上緣(箭頭所示)；C:在矢狀位上測(cè)量樞椎椎弓根高度；D：層面選擇在冠狀位經(jīng)過橫突孔最高點(diǎn)(箭頭所示)；E：在軸位上測(cè)量樞椎椎弓根內(nèi)傾角；F：在矢狀位上測(cè)量上傾角

圖1 樞椎椎弓根寬度、高度、內(nèi)傾角及上傾角CT測(cè)量結(jié)果

1.3 手術(shù)方法

根據(jù)CT測(cè)量結(jié)果，采用后路寰樞椎釘棒復(fù)位內(nèi)固定技術(shù)進(jìn)行手術(shù)治療。采用氣管插管全身麻醉，手術(shù)在電生理監(jiān)測(cè)下進(jìn)行，術(shù)中將寰樞椎側(cè)方關(guān)節(jié)囊打開，并刮除其內(nèi)的軟骨及關(guān)節(jié)滑膜，使其充分松動(dòng)，以利于復(fù)位操作和關(guān)節(jié)囊內(nèi)植骨的融合，之后植入寰椎側(cè)塊螺釘和樞椎椎弓根螺釘并連棒，使齒狀突向前下方移動(dòng)，從而達(dá)到齒狀突復(fù)位的目的[6]。對(duì)于樞椎椎弓根發(fā)育狹小導(dǎo)致無法植入樞椎椎弓根螺釘?shù)幕颊?，在術(shù)中根據(jù)具體情況采用樞椎下關(guān)節(jié)突螺釘、頸3下關(guān)節(jié)突螺釘或頸3椎弓根螺釘作為替代方案，術(shù)中取髂后上嵴松質(zhì)骨顆粒植于寰樞椎側(cè)方關(guān)節(jié)囊內(nèi)及鑿毛的枕骨大孔殘緣和寰椎側(cè)塊下緣與樞椎椎弓根表面之間，術(shù)后佩戴頸托3個(gè)月。術(shù)后1周復(fù)查顱頸交界區(qū)薄層CT，觀察螺釘是否存在突破橫突孔或椎管內(nèi)壁的情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié) 果

2.1 兩組樞椎椎弓根各指標(biāo)測(cè)量結(jié)果比較

兩組樞椎椎弓根高度、寬度比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=3.33、3.59,P<0.05)。兩組患者椎弓根的上傾角、內(nèi)傾角比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。其中病例組12側(cè)(12.24%)椎弓根高度小于3.5 mm，14側(cè)(14.29%)椎弓根寬度小于3.5 mm。對(duì)照組4側(cè)(6.67%)椎弓根高度小于3.5 mm，7側(cè)(11.67%)椎弓根寬度小于3.5 mm。見表1。

表1 兩組樞椎椎弓根各指標(biāo)測(cè)量結(jié)果比較

2.2 手術(shù)及復(fù)查

術(shù)中共植入3.5 mm椎弓根螺釘79枚，螺釘長(zhǎng)度為18～22 mm，復(fù)查CT示78枚螺釘未突破橫突孔及椎管內(nèi)壁，1枚螺釘突破椎管內(nèi)壁，但未損傷和壓迫脊髓，術(shù)中未見腦脊液流出，術(shù)后患者恢復(fù)良好。對(duì)于狹小的椎弓根，11例植入頸2下關(guān)節(jié)突螺釘治療，對(duì)于合并頸2～3融合的患者，3例植入頸3下關(guān)節(jié)突螺釘治療，6例植入頸3椎弓根螺釘治療。術(shù)后復(fù)查示，48例獲得了滿意的復(fù)位及減壓，1例復(fù)位不滿意，但患者癥狀明顯減輕，目前持續(xù)隨訪中。術(shù)后隨訪未見椎弓根螺釘及其他替代螺釘脫落和齒狀突復(fù)位丟失情況的發(fā)生。

3 討 論

寰枕融合是常見的先天性顱頸交界區(qū)畸形之一，其通常與寰樞椎脫位、顱底凹陷等同時(shí)存在，引起患者各種臨床癥狀，甚至危及生命。目前主要的治療方式有經(jīng)口咽入路寰樞椎釘板復(fù)位固定術(shù)[5]、后路枕頸釘棒復(fù)位固定術(shù)[4]和后路寰樞椎螺棒固定復(fù)位術(shù)[7-8]，這3種方法各有特點(diǎn)，各具優(yōu)勢(shì)，為實(shí)現(xiàn)其復(fù)位固定的需要，均需要手術(shù)中植入樞椎螺釘，而樞椎椎弓根螺釘因其良好的生物力學(xué)特性，而被臨床廣泛地采用[1-2]。

樞椎的解剖結(jié)構(gòu)和形態(tài)與其他節(jié)段的脊椎截然不同[9]，解剖研究表明樞椎椎弓根的上部較為寬大，中間變薄，外壁即為橫突孔內(nèi)側(cè)壁[10]，內(nèi)壁則為椎管的外側(cè)壁，是樞椎椎弓根螺釘穿過的最狹窄的部位，若植釘過程中穿破外側(cè)壁，造成椎動(dòng)脈的擠壓甚至破裂[11-12]，會(huì)造成嚴(yán)重的后果。國(guó)內(nèi)外學(xué)者針對(duì)樞椎椎弓根進(jìn)行了一系列測(cè)量和研究[13-14]，由于測(cè)量的方法和標(biāo)準(zhǔn)不盡相同導(dǎo)致結(jié)果各有不同，但均為樞椎椎弓根植釘提供了一些參考。而針對(duì)寰枕融合患者樞椎椎弓根形態(tài)的測(cè)量較少報(bào)道，AOYAMA等[15]對(duì)7例寰枕融合患者的樞椎椎弓根進(jìn)行了測(cè)量，得出了寰枕融合患者樞椎發(fā)育明顯小于正常人的結(jié)論，但其測(cè)量的樣本量較少，且僅對(duì)樞椎椎弓根寬度和椎板寬度進(jìn)行了測(cè)量，并未測(cè)量其椎弓根的高度。蘇春海等[16]采用Brainlab導(dǎo)航系統(tǒng)對(duì)寰枕融合患者的樞椎椎弓根進(jìn)行了測(cè)量，模擬植入螺釘，確定樞椎椎弓根所能容納的最大螺釘直徑，得出了樞椎椎弓根相對(duì)狹小的結(jié)論，但其并未對(duì)椎弓根最狹窄部位的寬度和高度進(jìn)行測(cè)量。本文則采用Mimics軟件對(duì)樞椎椎弓根高度和寬度進(jìn)行了測(cè)量，發(fā)現(xiàn)寰枕融合患者樞椎椎弓根的寬度和高度均較正常人小，測(cè)量發(fā)現(xiàn)的狹小椎弓根均未能植入椎弓根螺釘，說明該測(cè)量方法的結(jié)果對(duì)是否能安全植入椎弓根螺釘具有較好的指導(dǎo)作用。

對(duì)于因椎弓根發(fā)育狹小無法植入樞椎椎弓根螺釘?shù)幕颊呖刹捎锰娲桨福瑯凶底蛋迓葆斨踩爰夹g(shù)是應(yīng)用較為廣泛的替代方案[17-18]，其較椎弓根螺釘易于掌握，安全性相對(duì)高[19-20]，但其僅固定后柱，生物力學(xué)穩(wěn)定性較差[21]，且在植釘過程中可能發(fā)生椎板破裂導(dǎo)致脊髓損傷的可能[22-23]。樞椎棘突螺釘也被部分學(xué)者采用[24-25]，植釘有垂直、橫向和斜行固定三種方式，與樞椎椎板螺釘相比風(fēng)險(xiǎn)更低，可用于極端情況下的替代方案[26]，目前未被廣泛采用。樞椎椎弓根螺釘通常為3.5～4.0 mm，因此通常認(rèn)為椎弓根的寬度或高度小于4.0 mm的患者無法植入椎弓根螺釘，但是隨著技術(shù)的進(jìn)步，部分學(xué)者也嘗試在寬度小于4.0 mm的樞椎椎弓根中植入螺釘，DU等[27]報(bào)道了在12例狹窄樞椎椎弓根成功植入螺釘?shù)募夹g(shù)，稱之為“in-out-in”技術(shù)，狹窄的樞椎椎弓根內(nèi)側(cè)壁被鉆開，從而為螺釘?shù)闹踩胩峁┛臻g。這種植釘方案對(duì)術(shù)者技術(shù)要求相對(duì)較高，損傷脊髓的風(fēng)險(xiǎn)也較高，不宜廣泛使用。當(dāng)患者合并頸2～3融合時(shí)，植入頸3椎弓根螺釘可作為替代方案[28]，其生物力學(xué)特性與樞椎椎弓根螺釘相似，本研究中有6例患者采用頸3椎弓根螺釘代替，但部分患者存在著因頸3椎弓根發(fā)育狹小無法植入螺釘?shù)那闆r，同時(shí)也存在著椎動(dòng)脈和脊髓損傷的風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)技術(shù)的要求較高。樞椎下關(guān)節(jié)突螺釘植入[29-30](合并頸2～3融合的病例采用頸3下關(guān)節(jié)突螺釘植入治療)是本文主要采用的替代方案，術(shù)中分離出下關(guān)節(jié)突后，向下、外側(cè)進(jìn)釘，穿過樞椎下關(guān)節(jié)突，風(fēng)險(xiǎn)較小，技術(shù)要求不高，隨訪中也未出現(xiàn)螺釘脫落、折斷和復(fù)位丟失等情況，是一種安全可行的替代方案。

綜上所述，寰枕融合患者的樞椎椎弓根發(fā)育較正常人狹小，部分患者無法安全植入樞椎椎弓根螺釘，可采用椎板螺釘、棘突螺釘、下關(guān)節(jié)突螺釘?shù)忍娲?，雖然這些螺釘技術(shù)不如椎弓根螺釘堅(jiān)固，可作為椎弓根螺釘無法植入時(shí)的備選方案。