胸主動脈腔內修復術治療主動脈潰瘍的效果分析

(青島大學附屬醫(yī)院心血管外科，山東 青島 266003)

在臨床上急性主動脈綜合征主要包括主動脈夾層(AD)、主動脈壁間血腫(IMH)、主動脈潰瘍(PAU)、主動脈瘤(AA)以及AA破裂和滲漏等等[1-3]，其中PAU發(fā)病較為隱匿，其危險性也逐步被人們所認識[4]。目前對高危PAU患者行胸主動脈腔內修復術(TEVAR)取得了一定的療效[5-6]。但PAU患者的治療策略仍然存在某些爭議，由于PAU位置、大小等不同，各個醫(yī)療機構采取的治療方案也不同,因此關于PAU臨床治療指南還需進一步完善[7-8]。本研究旨在探討采用TEVAR治療PAU患者的遠期效果,以進一步為PAU的診療提供一定的循證醫(yī)學依據。

1 對象與方法

回顧性分析我院心血管外科2008年1月—2017年1月經主動脈CT血管造影(CTA)確診為PAU 86例患者的臨床資料，所有患者均病情比較穩(wěn)定，根據治療方案不同，86例患者分為TEVAR治療組(A組)和藥物治療組(B組)。A組67例，其中典型胸背痛者34例，肢體無力、咯血等不典型癥狀者12例，單純胸痛者9例，單純背痛者4例，典型胸背痛伴頭暈惡心者4例，無癥狀者4例。B組19例，其中典型胸背痛者10例，單純背痛者4例，咯血者2例，單純胸痛者1例，典型胸背痛伴頭暈惡心者1例，無癥狀者1例。記錄兩組患者年齡、性別、入院主訴、并發(fā)癥、吸煙史、飲酒史、住院時間以及隨訪結果等。隨訪終點的時間定義為患者死亡、隨訪結束(2019年10月)或失訪時間。隨訪結果分為未進展、輕度惡化但未達到再次手術指征、惡化需要再次手術、死亡4級。

性資料之間的比較采用卡方檢驗或Fisher確切概率法,采用Kaplan-Meier曲線進行患者生存分析。以P<0.05為差異有顯著性。

2 結 果

2.1 兩組一般資料比較

結果顯示A組患者女性構成比顯著低于B組(χ2=20.51,P<0.05)。兩組患者的住院時間、并發(fā)癥、吸煙、飲酒等指標比較差異均無顯著意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者一般資料及并發(fā)癥比較(例(χ/%))

2.2 隨訪結果

所有患者住院期間均無死亡。隨訪過程中，A組患者失訪5例，未進展53例，輕度惡化但未達到再次手術指征1例，惡化需要再次手術2例，死亡6例(其中1例于77個月時因胃癌死亡，3例死亡原因不明，死亡時間分別為21、56、89個月，2例分別于1、43個月時因心力衰竭死亡)。B組患者失訪2例，未進展12例，輕度惡化但未達到再次手術指征2例，惡化需要再次手術2例(1例于1個月時出現腰腹痛，CTA檢查證實腹部PAU并發(fā)腹部IMH，行TEVAR治療，1例于9個月時出現PAU擴大行TEVAR治療)，死亡1例(于6個月時因不明原因死亡)。A組的隨訪結果分級與B組比較差異有顯著性(χ2=2 413.00，P<0.05)。

2.3 兩組患者的生存分析比較

A組和B組患者的中位生存時間分別為97.0(68.0，108.0)和61.0(37.0，79.0)個月，差異有顯著性(χ2=2.28，P<0.05)。見圖1。

3 討 論

PAU首次被STANSON等[9]描述為一種新的主動脈病變，可引起AA、AD甚至主動脈破裂。目前研究仍認為AD、PAU及IMH有不同的病理學基礎。AD的基礎病理學改變是主動脈中層膠原纖維及彈性纖維的退行性病變[10]。IMH的病理改變可能是主動脈中層的滋養(yǎng)血管破裂導致血腫進入外膜中層并擴展至外膜[11]。PAU的病理改變?yōu)樵谥鲃用}粥樣硬化病變基礎上，潰瘍穿透內彈力層并在動脈中層形成血腫。臨床上三種病理狀態(tài)可單獨存在，也可某一種或兩種同時存在[12]。穿透性潰瘍常發(fā)生于高齡、高血壓患者[13-14]。國外的一項長期隨訪顯示PAU及IMH的早期主動脈破裂概率比典型AD破裂的概率更高，且在影像學隨訪中極少發(fā)現有PAU愈合。UCHIDA等[15]以介入技術將覆膜支架置入PAU病變部位的血管管腔內，因具有微創(chuàng)等顯著優(yōu)點被逐漸廣泛應用于臨床，盡管部分研究結果顯示PAU采用TEVAR治療可以提高患者的生存率[16]，但是現在尚未有治療PAU的統(tǒng)一標準，因此本研究通過對PAU患者行TEVAR治療的結果進行分析，希望能為制定統(tǒng)一標準提供一定臨床依據。

圖1 兩組患者生存分析的Kaplan-Meier曲線

目前臨床上主要根據PAU患者病情進展程度及PAU所在位置等多種因素，結合患者意愿，綜合選擇診療策略[17-18]。TEVAR的具體術式主要有以下幾種，位于主動脈弓部的PAU患者可以選擇鎖骨下動脈煙囪支架置入術、頸動脈-鎖骨下動脈旁路移植術、頸部血管開窗術、單分支胸主動脈支架置入術；位于頭臂干的PAU患者多選擇頸部血管三開窗術；位于頭臂干與左頸總動脈之間的PAU選擇頸部血管二開窗術；位于左頸總動脈與左鎖骨下動脈之間的PAU優(yōu)先選擇單開窗術，如果存在左鎖骨下動脈徑路開窗困難，選擇鎖骨下動脈煙囪支架

置入術或單分支胸主動脈支架置入術，但是煙囪技術存在內漏等風險，單分支支架的定制需要一定的時間；位于左鎖骨下動脈遠端的PAU，選擇單純支架置入術。本院PAU患者整體治療策略選擇更為積極，同2015年的Type B型IMH和PAU診療專家共識一致[19]。

本研究中的患者多數為中老年患者，尤其是60歲以上老年患者居多,與楊霖等[20]的研究結果一致。本研究中A組患者的女性顯著少于B組，提示女性可能為PAU的危險因素，但尚需進一步研究分析。A組患者的隨訪結果等級與B組比較差異有顯著性，且A組的隨訪結果等級較B組隨訪結果等級低，初步證明TEVAR治療PAU的可行性較高，效果比較滿意。A組的中位生存時間較B組長，初步證明在PAU患者的治療中，TEVAR的安全性較高，治療效果較藥物治療好。納入此次研究的PAU患者均為穩(wěn)定的PAU患者，由于本院診療策略較為積極，一旦發(fā)現患者有病情進展跡象，即行TEVAR治療，所以進行TEVAR治療的PAU患者病情較藥物治療的患者病情較重，但是仍然顯示出TEVAR治療患者的中位生存時間較藥物治療者長，且差異有顯著性，更能說明TEVAR治療較藥物保守治療的效果要好。

本次研究尚存在不足之處，如本研究為單中心研究，樣本量有限，結論也許具有一定局限性，尚需大樣本多中心隨機對照研究進一步驗證。

綜上所述，本研究結果顯示，采用TEVAR治療PAU效果滿意，具有較高的安全性和可行性，對PAU治療有一定的指導意義。