術(shù)前灌注不良綜合征對急性Stanford A型主動(dòng)脈夾層患者術(shù)后預(yù)后的影響

(青島大學(xué)附屬醫(yī)院心血管外科，山東 青島 266003)

急性Stanford A型主動(dòng)脈夾層是心血管疾病中的急危重疾病，發(fā)病急、進(jìn)展快、病死率高。當(dāng)夾層累及全身多臟器的供血?jiǎng)用}，引起相應(yīng)臟器的灌注不良致臟器功能損傷時(shí)，臨床上統(tǒng)稱為灌注不良綜合征[1-3]。這類主動(dòng)脈夾層患者的術(shù)后并發(fā)癥及死亡的發(fā)生率均很高。因此對于發(fā)生灌注不良綜合征的患者如何系統(tǒng)治療及干預(yù)從而改善患者的預(yù)后是臨床上亟待解決的問題。本研究回顧性分析我院心血管外科2016年1月—2019年4月收治的急性Stanford A型主動(dòng)脈夾層患者的臨床資料，探討術(shù)前發(fā)生灌注不良綜合征對患者預(yù)后的影響。

1 資料與方法

2016年1月—2019年4月我院心血管外科確診的急性Stanford A型主動(dòng)脈夾層患者124例，男89例，女35例，平均年齡(53.58±9.52)歲。根據(jù)術(shù)前是否合并灌注不良綜合征分為術(shù)前合并灌注不良

綜合征組(觀察組)49例和術(shù)前未合并灌注不良綜合征組(對照組)75例。觀察組49例中，男35例，女14例，年齡29～37歲，平均(56.0±11.0)歲；對照組75例中，男54例，女21例，年齡32～74歲，平均為(53.0±10.4歲)。其中灌注不良綜合征的判定標(biāo)準(zhǔn)：①腦灌注不良(短暫的意識(shí)喪失、昏迷、認(rèn)知障礙、偏癱)；②冠狀動(dòng)脈灌注不良(心電圖示缺血或梗死改變、心肌酶譜或者肌鈣蛋白升高伴心臟功能障礙)；③腎臟灌注不良(血肌酐>200 μmol/L，無尿)；④肝臟灌注不良(轉(zhuǎn)氨酶>100 U/L)；⑤腸系膜動(dòng)脈灌注不良(劇烈腹痛、血便等消化道缺血表現(xiàn))；⑥下肢灌注不良(下肢劇烈疼痛，感覺及運(yùn)動(dòng)障礙，皮溫降低，皮膚花斑，動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失)。排除標(biāo)準(zhǔn)：既往有嚴(yán)重肝臟、腎臟功能疾病以及神經(jīng)系統(tǒng)疾病。比較兩組患者術(shù)后二次開胸的發(fā)生率，各個(gè)臟器并發(fā)癥發(fā)生率及院內(nèi)死亡的發(fā)生率。比較兩組患者術(shù)中、術(shù)后的情況。

2 結(jié) 果

觀察組平均體外循環(huán)時(shí)間(253.49±80.2)min，平均深低溫停循環(huán)時(shí)間(22.00±9.84)min；對照組平均體外循環(huán)時(shí)間(238.37±49.5)min，平均深低溫停循環(huán)時(shí)間(19.86±9.97)min。兩組患者體外循環(huán)時(shí)間、深低溫停循環(huán)時(shí)間比較差異無顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

觀察組49例中，29例發(fā)生院內(nèi)死亡；對照組49例中，9例發(fā)生院內(nèi)死亡，兩組差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=31.004，P<0.001)。觀察組患者術(shù)后急性腎損傷、急性肝損傷、心肌梗死、腦卒中、消化道出血、感染的發(fā)生率均高于對照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=7.459～28.940，P<0.05)。兩組截癱和二次開胸手術(shù)的發(fā)生率比較差異無顯著性(P>0.05)。見表1。

3 討 論

本研究結(jié)果顯示，術(shù)前合并灌注不良綜合征的患者術(shù)后各類臟器并發(fā)癥、感染及院內(nèi)死亡的發(fā)生率均高于術(shù)前未合并的患者，說明術(shù)前合并灌注不良綜合征影響了急性Stanford A型主動(dòng)脈夾層患者的預(yù)后。分析其原因?yàn)榘l(fā)生灌注不良的患者多在術(shù)前就已經(jīng)合并臟器功能損傷，甚至部分患者術(shù)前就已合并臟器功能衰竭、腦卒中等嚴(yán)重并發(fā)癥。對于術(shù)前就已發(fā)生功能損傷的臟器來說，手術(shù)中停循環(huán)會(huì)對臟器造成再次缺血損傷，導(dǎo)致術(shù)后功能不全的發(fā)生率極高，影響患者術(shù)后預(yù)后。但由于各個(gè)臟器對缺血損傷的耐受不同，病理生理變化不同，因此需進(jìn)一步討論不同臟器術(shù)前灌注不良的發(fā)生對患者預(yù)后的影響。術(shù)前合并腦灌注不良是患者術(shù)后腦卒中發(fā)生的危險(xiǎn)因素[1，3]。目前臨床普遍認(rèn)為術(shù)前腦灌注不良持續(xù)時(shí)間和損傷范圍是影響患者腦功能預(yù)后的重要因素。TSUKUBE等[4]研究發(fā)現(xiàn)，在出現(xiàn)腦損傷癥狀的5 h內(nèi)進(jìn)行手術(shù)，患者會(huì)獲得較好的預(yù)后。筆者認(rèn)為如果術(shù)前只是出現(xiàn)一過性的意識(shí)喪失或者短暫的昏迷，應(yīng)積極的手術(shù)治療，并在術(shù)中采用雙側(cè)腦灌注進(jìn)行腦保護(hù)。但是如果術(shù)前就已經(jīng)發(fā)生偏癱或者昏迷等腦梗死癥狀，應(yīng)術(shù)前完善顱腦CT檢查，明確腦損傷的部位及恢復(fù)的可能性后再制定手術(shù)方案。

表1 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較(例(χ/%))

Stanford A型主動(dòng)脈夾層患者的冠狀動(dòng)脈常常受假腔壓迫甚至發(fā)生撕裂，當(dāng)患者術(shù)前冠狀動(dòng)脈灌注不良的臨床癥狀表現(xiàn)為一過性的心肌缺血時(shí)，意味著心肌尚未出現(xiàn)缺血性壞死，其預(yù)后相對較好。但是一旦術(shù)前發(fā)生如心電圖廣泛的ST-T改變、心肌酶譜持續(xù)增高、循環(huán)難以維持等癥狀，意味著冠狀動(dòng)脈受損嚴(yán)重，心肌細(xì)胞已出現(xiàn)壞死。因此對于發(fā)生冠狀動(dòng)脈灌注不良的患者應(yīng)盡早恢復(fù)冠狀動(dòng)脈血供，進(jìn)行橋灌心肌保護(hù)，防止產(chǎn)生不可逆的心肌損傷而導(dǎo)致低心排出量綜合征。NERI等[5]認(rèn)為在盡可能的情況下修復(fù)冠狀動(dòng)脈會(huì)保護(hù)患者的心功能，除非患者冠狀動(dòng)脈損傷嚴(yán)重而不得不在術(shù)中行旁路移植術(shù)處理。本中心對于冠狀動(dòng)脈開口受累且內(nèi)膜完整的患者均以修復(fù)為主，而對于冠狀動(dòng)脈撕裂的患者均行冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)。

急性腎衰竭是主動(dòng)脈夾層術(shù)后常見的并發(fā)癥，術(shù)前一側(cè)腎臟灌注不良導(dǎo)致功能損傷時(shí)，另一側(cè)腎功能也可完成基礎(chǔ)代謝，但是術(shù)中深低溫停循環(huán)、缺血再灌注損傷、體外循環(huán)對血液破壞等因素都會(huì)對腎功能造成二次打擊，導(dǎo)致腎功能再次受損，嚴(yán)重者會(huì)出現(xiàn)術(shù)后急性腎衰竭。PACINI等[1]的研究顯示

術(shù)前合并腎灌注不良的患者約有46.2%術(shù)后發(fā)生急性腎衰竭。通過手術(shù)閉合近端破口后，部分患者腎臟灌注得到改善，腎功能可以逐漸恢復(fù)，但是對于術(shù)中就已出現(xiàn)尿少甚至無尿、術(shù)后肌酐急劇升高的患者，在給予擴(kuò)容、利尿等藥物治療無效后，應(yīng)積極給予連續(xù)性腎臟替代輔助治療。

下肢灌注不良在主動(dòng)脈夾層患者中比較常見，其發(fā)生率為6.8%～40.0%，而且此類患者術(shù)后多并發(fā)腎衰竭，病死率高[6-9]。當(dāng)患者術(shù)前出現(xiàn)下肢灌注不良時(shí)，意味夾層已經(jīng)累及整個(gè)大血管主干，多個(gè)臟器的供血?jiǎng)用}會(huì)受夾層累及，這類患者往往合并多個(gè)臟器的灌注不良綜合征[7]。下肢灌注不良分為動(dòng)力型及靜力型，動(dòng)力型在術(shù)后可逐漸恢復(fù)下肢血供，而靜力型多需要行轉(zhuǎn)流術(shù)重建下肢動(dòng)脈血運(yùn)[9]。對于合并下肢灌注不良綜合征的患者，應(yīng)積極以手術(shù)方式重建下肢血運(yùn)，同時(shí)盡量術(shù)中縮短深低溫停循環(huán)的時(shí)間以減少術(shù)中再次缺血損傷，如果患者術(shù)前狀況允許，可以先行介入治療改善下肢血供后再行夾層手術(shù)。

PACINI等[1]的研究認(rèn)為腸系膜動(dòng)脈灌注不良是主動(dòng)脈夾層患者死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。但有研究顯示腸道缺血12 h以上才會(huì)出現(xiàn)不可逆的壞死，應(yīng)該盡快手術(shù)處理[10]。對于這類患者可以行介入手術(shù)治療與開胸手術(shù)雜交的方案以解決消化道缺血。主動(dòng)脈夾層累及腹主動(dòng)脈分支，血栓栓塞及假腔供血等因素都可導(dǎo)致肝臟供血不足損害肝功能[11]。同時(shí)夾層產(chǎn)生的炎癥因子會(huì)直接損傷肝細(xì)胞，部分炎癥因子還會(huì)導(dǎo)致肝臟微小動(dòng)脈收縮，造成肝臟有效灌注不足加重缺血損傷[12-15]。但是由于肝臟由動(dòng)靜脈兩套血管系統(tǒng)供應(yīng)，大部分患者受損的肝功能可以在手術(shù)重建遠(yuǎn)端循環(huán)以后逐漸恢復(fù)。小部分發(fā)展為肝衰竭的患者可能與術(shù)后嚴(yán)重的全身炎癥反應(yīng)綜合征以及假腔閉合造成的腹腔干不可逆的閉塞缺血有關(guān)系[16]。

截癱是主動(dòng)脈夾層的術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥，但發(fā)生率不高(1%～3%)[1,3-4]。本研究結(jié)果顯示術(shù)前合并灌注不良綜合征對于術(shù)后截癱的發(fā)生并無影響，分析其原因可能：①供應(yīng)脊髓血供的動(dòng)脈豐富,包括起自椎動(dòng)脈的脊髓前動(dòng)脈、脊髓后動(dòng)脈及來源于胸腹主動(dòng)脈側(cè)支的根動(dòng)脈，并且遠(yuǎn)離主動(dòng)脈不易受夾層累及。而且椎動(dòng)脈起自鎖骨下動(dòng)脈，由于血流動(dòng)力學(xué)因素，患者極少發(fā)生術(shù)前椎動(dòng)脈缺血；②兩組患者停循環(huán)時(shí)間無差異，術(shù)中造成的脊髓缺血損傷兩組間差異不大。

對于術(shù)前合并灌注不良綜合征的Stanford A型主動(dòng)脈夾層患者，應(yīng)在術(shù)前更加細(xì)化地評估每個(gè)臟器是否受累以及累及后損傷程度，建立一種診斷分級(jí)制度，在術(shù)前制定個(gè)體化的治療策略，制定更加精確的手術(shù)治療方案[17-20]。對于無明顯禁忌證的患者可以根據(jù)術(shù)前主動(dòng)脈CT血管成像檢查結(jié)果，通過介入手段去重建受累臟器的血供后再行手術(shù)治療；術(shù)中可以改良手術(shù)方式減少停循環(huán)時(shí)間，對于多臟器灌注不良損傷嚴(yán)重的患者必要時(shí)行同期雜交手術(shù)方式治療，以改善臟器功能。由于本研究樣本量偏小、觀察組數(shù)據(jù)納入標(biāo)準(zhǔn)也不嚴(yán)格統(tǒng)一，致結(jié)果具有一定局限性，關(guān)于Stanford A型主動(dòng)脈夾層合并灌注不良綜合征還有待進(jìn)行更大規(guī)模的臨床研究。