降低日間手術(shù)當(dāng)日取消率的品管圈實踐

張沁青，譚耘

（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院，上海200011）

品管圈（quality control circle，QCC）又稱質(zhì)量管理小組， 是某方面相關(guān)或有著相同性質(zhì)的人們?yōu)榱私鉀Q問題，自發(fā)組成的一個小團(tuán)體，團(tuán)員們運用各種質(zhì)量控制手法，及團(tuán)隊的力量和智慧，在工作現(xiàn)場持續(xù)維持與改善各種問題的活動[1]。 日間手術(shù)，即手術(shù)患者在入院前完成術(shù)前檢查及麻醉評估， 于入院當(dāng)日完成手術(shù)，次日出院，在院時間不超過24 h 的手術(shù)模式[2]。 因日間手術(shù)有著能滿足不同患者的治療需求及將優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療資源得到最大化利用的優(yōu)點，這種新型的手術(shù)模式近幾年在國內(nèi)得到了快速的發(fā)展，而在手術(shù)量不斷攀升的同時，手術(shù)當(dāng)日取消所帶來的問題也隨之而來。 國內(nèi)文獻(xiàn)[3-5]報道，日間手術(shù)取消率在4.9%～17.16%。 手術(shù)的臨時取消不僅浪費醫(yī)療資源， 對患者及家屬無論是身心健康還是生活安排上都有一定的影響。 為了切實有效地降低日間手術(shù)當(dāng)日取消率，我院日間病房于2018 年9 月以“降低日間手術(shù)當(dāng)日取消率”為主題，運用品管圈的工具和方法進(jìn)行改進(jìn)，效果明顯，現(xiàn)報道如下。

1 方法

1.1 成立品管圈小組 科室根據(jù)自愿原則，成立了品管圈小組，圈名為“日月圈”，象征日間病房對患者一日一夜的照護(hù)。 圈員共8 名，其中護(hù)師6 名，護(hù)士2 名，由日間病房護(hù)士長擔(dān)任輔導(dǎo)員，日間病房教育干事?lián)稳﹂L。

1.2 主題選定 全體圈員以小組討論和頭腦風(fēng)暴的方法，共提出3 個候選主題，以評價法根據(jù)上級政策、可行性、迫切性和圈能力4 個方面逐一進(jìn)行評價，評價計分方式以5 分為優(yōu)，3 分為可，1 分為差，最終選出最高分主題“降低日間手術(shù)當(dāng)日取消率”為本次活動主題。

1.3 活動計劃擬定 為了保證活動主題能順利開展， 在輔導(dǎo)員與圈長的帶領(lǐng)下共同擬定了活動計劃甘特圖， 確定本次活動時間為2018 年9 月3 日—2019 年3 月17 日， 并對每個活動項目進(jìn)行時間分配和人員分工。第1 周：組圈與主題選定；第2—第4周：擬定活動計劃、現(xiàn)狀把握、目標(biāo)設(shè)定；第5—第10周：原因分析與真因驗證；第11—第21 周：對策擬定與實施；第22—第26 周：效果確認(rèn)；第27—第28周：標(biāo)準(zhǔn)化、檢討與改進(jìn)。

1.4 現(xiàn)狀把握 通過調(diào)查本院日間手術(shù)管理系統(tǒng)，統(tǒng)計2018 年7—8 月手術(shù)總量為1 094 例， 當(dāng)日手術(shù)取消總量為33 例，得出手術(shù)當(dāng)日取消率為3.02%。匯總該系統(tǒng)登記的所有取消原因包括感冒、發(fā)熱、遲到、術(shù)前進(jìn)食、經(jīng)期、血壓高、經(jīng)濟(jì)原因、手術(shù)方案改變的例數(shù)，通過繪制柏拉圖并按照80/20 法則，得出手術(shù)日患者術(shù)前進(jìn)食、經(jīng)期、發(fā)熱、感冒為4 大主要原因，占81.81%，故本圈將此列為改善重點。

1.5 目標(biāo)設(shè)定 按照品管圈目標(biāo)值計算公式[6]，目標(biāo)值=現(xiàn)況值-（現(xiàn)況值×改善重點×圈能力）=3.02%-3.02%×81.81%×84.00%=0.94%，其中圈能力是圈員結(jié)合主題及自身綜合能力評估是否能夠完成主題做出的評分，滿分為5 分，計算出圈能力的平均分為4.2分。 即圈能力[7]=圈能力平均分/圈能力總分×100%=4.2/5×100%=84.00%。因此,設(shè)定本次活動的目標(biāo)為將日間手術(shù)當(dāng)日取消率由3.02%下降至0.94%以下。

1.6 原因分析 品管圈小組針對4 項改善重點項目運用魚骨圖分析法從人員、環(huán)境、材料、方法4 個方面進(jìn)行原因分析（詳見圖1），并根據(jù)二八原則進(jìn)行要因圈選?；颊呤中g(shù)日術(shù)前進(jìn)食的要因為：患者忘記術(shù)前需空腹； 術(shù)前向患者發(fā)送的手術(shù)信息短信內(nèi)容無相關(guān)提醒； 手術(shù)日患者入院后術(shù)前護(hù)士未向患者強(qiáng)調(diào)繼續(xù)禁食；手術(shù)順序不合理；醫(yī)生未按患者的饑餓耐受力差異及時調(diào)整手術(shù)順序。 患者手術(shù)日為經(jīng)期的要因為： 術(shù)前未告知患者手術(shù)日如來月經(jīng)應(yīng)及時告知醫(yī)護(hù)人員； 醫(yī)護(hù)人員術(shù)前未進(jìn)行確認(rèn)患者手術(shù)日是否為經(jīng)期；患者經(jīng)期提早或延后。手術(shù)日患者發(fā)熱、感冒的要因為：門診術(shù)前健康教育不到位；患者未做好保暖工作，去到人多易感染的地方。

圖1 日間手術(shù)當(dāng)日取消原因分析魚骨圖

將要因制作成查檢表從2018 年10 月15 日—11 月11 日再次對當(dāng)日取消手術(shù)的原因進(jìn)行調(diào)查，做真因驗證，手術(shù)總量為618 例，手術(shù)當(dāng)日取消總量為19 例，再次按照80/20 法則分析查找真因得出日間手術(shù)當(dāng)日取消的5 個真因為： 術(shù)前向患者發(fā)送的手術(shù)信息短信內(nèi)容無相關(guān)提醒；手術(shù)順序不合理；醫(yī)護(hù)人員術(shù)前未進(jìn)行確認(rèn)手術(shù)日患者是否為經(jīng)期；門診術(shù)前健康教育不到位； 手術(shù)日患者入院后術(shù)前護(hù)士未向患者強(qiáng)調(diào)繼續(xù)禁食。

1.7 對策擬定 全體圈員針對每個真因通過頭腦風(fēng)暴法及六何分析法（5W1H）提出改善對策，每個真因?qū)?yīng)多個備選對策，8 名圈員根據(jù)迫切性、可行性、經(jīng)濟(jì)性、圈能力4 個維度對每個對策進(jìn)行評分，優(yōu)5 分、可3 分、差1 分，總分160 分，按照80/20 法則，128 分以上的對策為采納對策，最終得出5 條整合性對策：（1）完善術(shù)前向患者發(fā)送的手術(shù)信息短信內(nèi)容；（2）改變手術(shù)順序安排方式；（3）建立日間門診管理中心護(hù)士工作流程；（4）完善日間門診管理中心術(shù)前健康教育的內(nèi)容及形式；（5）完善手術(shù)當(dāng)日術(shù)前健康教育的內(nèi)容及形式。

1.8 對策實施

1.8.1 完善術(shù)前向患者發(fā)送的手術(shù)信息短信內(nèi)容由日間門診管理中心護(hù)士操作， 將原來只有手術(shù)日期和辦入院的時間地點過于簡單的短信內(nèi)容增加與手術(shù)相關(guān)的提醒內(nèi)容,將具體禁食注意事項、如何預(yù)防感冒發(fā)熱的提醒、 如來月經(jīng)應(yīng)及時告知醫(yī)護(hù)人員的內(nèi)容增加入短信。 通過實施此對策，匯總2018 年11 月19 日—12 月2 日手術(shù)總量為260 例，手術(shù)當(dāng)日取消量為5 例，改善中手術(shù)當(dāng)日取消率由原來的3.02%下降至1.90%。

1.8.2 改變手術(shù)順序安排方式 在原來由日間門診管理中心護(hù)士術(shù)前1 d 在日間手術(shù)管理系統(tǒng)中將次日的手術(shù)信息全部發(fā)送至手術(shù)室， 由手術(shù)室護(hù)士長安排手術(shù)順序的基礎(chǔ)上， 首先匯總?cè)喝臻g手術(shù)醫(yī)生的聯(lián)系方式、建立日間醫(yī)護(hù)交流微信群，增加術(shù)前與手術(shù)醫(yī)生的溝通方式，制作《日間手術(shù)患者術(shù)前基礎(chǔ)情況匯總》表，術(shù)前1 d 與手術(shù)醫(yī)生溝通，了解患者饑餓耐受情況，有無對手術(shù)順序的要求，及手術(shù)醫(yī)生手術(shù)日安排，避免患者手術(shù)順序與醫(yī)生時間沖突，然后將匯總情況交給手術(shù)室護(hù)士長， 最后再在日間手術(shù)管理系統(tǒng)中將次日手術(shù)信息發(fā)送至手術(shù)室。 通過實施此對策， 匯總2018 年12 月3 日—12 月16日手術(shù)總量為302 例， 手術(shù)當(dāng)日取消量為4 例，改善中手術(shù)當(dāng)日取消率由原來的3.02%下降至1.30%。

1.8.3 建立日間門診管理中心護(hù)士工作流程 首先登記患者信息， 指引患者至麻醉科開術(shù)前常規(guī)檢查與麻醉評估； 向完成術(shù)前檢查及麻醉評估通過的患者做術(shù)前健康教育；術(shù)前1 d 電話聯(lián)系患者，確定患者次日是否適宜手術(shù)（患者時間安排是否妥當(dāng)、有無發(fā)熱感冒癥狀、女性患者是否為經(jīng)期）；與醫(yī)生溝通了解患者情況，登記《日間手術(shù)患者術(shù)前基礎(chǔ)情況匯總》表；將匯總表上交手術(shù)室護(hù)士長；將次日手術(shù)患者信息發(fā)送至三方（患者、醫(yī)生、手術(shù)室）；于患者術(shù)后2 日及28 日進(jìn)行電話隨訪。將此工作流程上報護(hù)理部審批通過后形成標(biāo)準(zhǔn)化作業(yè)書， 目的為規(guī)范日間門診管理中心護(hù)士工作流程，細(xì)化工作內(nèi)容。通過實施此對策，匯總2018 年12 月17—30 日的手術(shù)總量為267 例，手術(shù)當(dāng)日取消量為4 例，改善中手術(shù)當(dāng)日取消率由原來的3.02%下降至1.50%。

1.8.4 完善日間門診管理中心術(shù)前健康教育的內(nèi)容及形式 由原來向患者做術(shù)前宣教僅為發(fā)放1 份日間病房注意事項， 改為通過檢索大量文獻(xiàn)及與各科醫(yī)生共同商量制定的圖文并茂的術(shù)前健康教育的紙質(zhì)版資料；建立日間病房微信公眾號，使患者能從多渠道了解術(shù)前的注意事項及入院流程， 幫助患者順利入院及手術(shù)。通過實施此對策，匯總2018 年12 月31 日—2019 年1 月13 日的手術(shù)總量為289 例，手術(shù)當(dāng)日取消量為5 例， 改善中手術(shù)當(dāng)日取消率由原來的3.02%下降至1.7%。

1.8.5 完善手術(shù)當(dāng)日術(shù)前健康教育的內(nèi)容及形式

改變以往患者入院后護(hù)士默認(rèn)患者為空腹?fàn)顟B(tài)而忽略了需向患者加強(qiáng)術(shù)前健康教育的現(xiàn)象， 通過查閱各術(shù)種的護(hù)理常規(guī)，制作簡單易懂、重點突出的紙質(zhì)版健康教育資料， 向每位新入院患者發(fā)放并督促仔細(xì)閱讀； 為學(xué)齡前兒童制作特定的圖文健康教育資料，提高患兒的依從性；制作各術(shù)種健康教育PPT，利用多媒體24 h 滾動播放；制作術(shù)前禁食禁水醒目標(biāo)識貼于每張病床旁的床頭柜上。通過實施此對策，匯總2019 年1 月14—27 日的手術(shù)總量為276 例，手術(shù)當(dāng)日取消量為4 例， 改善中手術(shù)當(dāng)日取消率由原來的3.02%下降至1.40%。

1.9 效果確認(rèn) 經(jīng)過6 個月的品管圈活動改進(jìn)工作， 匯總2019 年1 月28 日—3 月3 日的日間手術(shù)總量為725 例和手術(shù)當(dāng)日取消量為5 例，得出活動改善后的日間手術(shù)當(dāng)日取消率為0.69%， 低于目標(biāo)值。其中目標(biāo)達(dá)成率=（改善前-改善后）/（改善前-目標(biāo)值）×100%=（3.02%-0.69%）/（3.02%-0.94%）×100%=112%， 進(jìn)步率=（改善前-改善后）/改善前×100%=（3.02%-0.69%）/3.02%×100%=77.15%。

除了以上的有形成果， 圈員們的綜合素質(zhì)有所提高，在品管圈手法、團(tuán)隊合作、腦力開發(fā)、溝通協(xié)調(diào)能力、工作責(zé)任心等方面都獲得了正向成長。

1.10 檢討與改進(jìn) 本次活動， 圈員們在主題選定上能夠貼近臨床，把握重點問題；制定的計劃目的性強(qiáng)，做到了責(zé)任細(xì)化，專人負(fù)責(zé)；收集數(shù)據(jù)切合實際、客觀、準(zhǔn)確；設(shè)定的目標(biāo)與工作要求達(dá)到了一致；靈活運用品管圈手法，全面考慮各方面因素進(jìn)行分析；對策的實施重點明確、執(zhí)行力強(qiáng)；確立了部分環(huán)節(jié)標(biāo)準(zhǔn)化流程，使工作條理化，最終得到了顯著效果。 品管圈是持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)的長期活動[8]，日后圈員們需提高品管圈工具運用的熟練度， 更靈活的運用品管圈手法解決更多臨床問題。

1.11 統(tǒng)計學(xué)方法 運用SPSS 20.0 對收集到的數(shù)據(jù)進(jìn)行分析， 將活動前后的評價指標(biāo)采用χ2檢驗，P<0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

品管圈活動開展前2018 年7—8 月的日間手術(shù)總量為1 094 例，手術(shù)當(dāng)日取消總量為33 例，手術(shù)當(dāng)日取消率為3.02%，活動開展后2019 年1 月28 日—3 月3 日的日間手術(shù)總量為725 例，手術(shù)當(dāng)日取消總量為5 例，改善后的日間手術(shù)當(dāng)日取消率為0.69%。品管圈活動開展后日間手術(shù)當(dāng)日取消率明顯低于活動開展前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=10.432，P<0.001）。

3 討論

日間手術(shù)的如期進(jìn)行， 需要多科室及人員的配合協(xié)作，而在臨床工作中，日間手術(shù)當(dāng)日臨時取消時有發(fā)生， 這種情況的發(fā)生不僅降低了相關(guān)科室的工作效率，還浪費大量的醫(yī)療資源，對患者自身的身心健康及生活工作安排都有影響。因此我科成立了“日月圈”，并確定以“降低日間手術(shù)當(dāng)日取消率”為主題開展活動，通過品管圈活動，找出其根本原因，針對患者手術(shù)日進(jìn)食、經(jīng)期、感冒、發(fā)熱導(dǎo)致手術(shù)取消的4 大原因，采取相應(yīng)措施進(jìn)行避免。 通過完善術(shù)前提醒短信內(nèi)容， 有效減少了患者因各種原因?qū)е率中g(shù)當(dāng)日進(jìn)食的情況； 通過制定日間門診管理中心護(hù)士工作流程， 增加了術(shù)前1 d 電話聯(lián)系患者了解是否適宜手術(shù)及與手術(shù)醫(yī)生溝通了解患者的基礎(chǔ)情況，有效減少了手術(shù)當(dāng)日臨時取消手術(shù)； 通過修改日間門診健康教育資料及建立微信公眾號， 使患者能從多渠道了解術(shù)前注意事項及入院流程， 幫助患者順利入院及手術(shù)； 通過改變手術(shù)順序安排方式及完善入院患者的術(shù)前健康教育內(nèi)容，豐富健康教育形式，減少了患者術(shù)前因進(jìn)食而取消手術(shù)。 這些措施實施后， 通過數(shù)據(jù)分析得出日間手術(shù)當(dāng)日取消率由原來的3.02%下降至0.69%，品管圈活動成效顯著。

通過參與品管圈活動， 提升了圈員們的綜合素質(zhì)，8 名圈員分工協(xié)作，每位圈員的力量和智慧得到充分發(fā)揮，共同探討日間手術(shù)當(dāng)日取消率高的原因，根據(jù)真因制定對策，逐一落實，使得日間手術(shù)當(dāng)日取消率得到了顯著降低，提高了患者滿意度。圈員間增進(jìn)了溝通交流， 增強(qiáng)了工作責(zé)任心與參與管理的意識，營造出了積極向上的工作氛圍，更有利于日后護(hù)理工作的開展。通過本次活動，圈員們學(xué)會了如何運用品管圈的工具和方法， 為日后繼續(xù)開展品管圈活動打下了堅實的基礎(chǔ)。