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    優(yōu)化術(shù)前腸道準備方案對根治性膀胱全切加回腸通道術(shù)患者的影響

    2020-06-19 02:01:16劉穎黎丹黃燕波王倩貫華
    護理學(xué)報 2020年9期
    關(guān)鍵詞:根治性灌腸膀胱

    劉穎,黎丹,黃燕波,王倩,貫華

    (北京大學(xué)第一醫(yī)院 泌尿外科,北京100034)

    根治性膀胱全切加回腸通道術(shù)是指患者全膀胱切除后,以回腸流出道的方式行不可控尿流改道,該手術(shù)方式是目前治療膀胱癌的主要術(shù)式之一[1]。 根治性膀胱全切加回腸通道術(shù)涉及腸道重建, 傳統(tǒng)的術(shù)前腸道準備包括飲食管理、 口服瀉藥、 清潔灌腸等,以減少術(shù)后并發(fā)癥[2-3]。 然而膀胱癌患者多為老年人,身體虛弱而難以耐受傳統(tǒng)的術(shù)前腸道準備,易出現(xiàn)不良反應(yīng),且術(shù)后胃腸道功能恢復(fù)較慢。最新的加速康復(fù)外科(enhanced recovery after surgery,ERAS)證據(jù)指出術(shù)前腸道準備并非必須[4-6]。 目前不同國家、不同地區(qū)對于根治性膀胱全切加回腸通道術(shù)患者的腸道準備做法各異[7-9]。 因此本研究旨在探討優(yōu)化的術(shù)前腸道準備方案對根治性膀胱全切加回腸通道術(shù)患者的影響,為泌尿外科加速康復(fù)護理提供參考。

    1 對象與方法

    1.1 研究對象 本研究為前瞻性對照研究,采用方便抽樣法選擇2018 年1 月—2019 年4 月在北京某三級甲等醫(yī)院泌尿外科的膀胱癌患者為研究對象。納入標準:(1)年齡≥18 歲;(2)經(jīng)膀胱鏡檢及病理檢查確診為膀胱惡性腫瘤患者, 其他輔助檢查顯示無周圍浸潤及遠處轉(zhuǎn)移病灶;(3)擇期行全麻下根治性膀胱全切加回腸通道術(shù);(4)知情同意,自愿參與本研究。排除標準:(1)存在其他嚴重基礎(chǔ)疾病,消化道功能障礙,免疫抑制劑使用者;(2)術(shù)前1 周使用過抗菌藥;(3) 術(shù)前1 個月內(nèi)接受過放療或化療;(4)精神或意識障礙;(5)接臺手術(shù)。 (6)已參加其他臨床研究。 本研究通過醫(yī)院倫理委員會批準(2018R000033),患者均簽署知情同意書。 使用隨機數(shù)字軟件生成編碼,隨機分組編碼用不透光信封密封保存。納入研究對象時開啟對號入組,偶數(shù)者進入觀察組,奇數(shù)者進入對照組。最終納入100 例患者,觀察組和對照組各50 例。2 組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義,見表1。

    表1 2 組根治性膀胱全切加回腸通道術(shù)患者基本資料比較

    1.2 研究方法

    1.2.1 圍術(shù)期管理 由同一組醫(yī)護人員按照腹腔鏡下根治性膀胱癌切除臨床路徑對2 組患者進行圍術(shù)期管理。 2 組患者均在全麻下行腹腔鏡根治性膀胱全切加回腸通道術(shù),均為當(dāng)日首臺手術(shù)。 參與手術(shù)醫(yī)生不知曉患者的隨機分組情況,按照腹腔鏡根治性膀胱全切加回腸通道術(shù)手術(shù)指南實施手術(shù)。 術(shù)后,患者麻醉復(fù)蘇后回病室。 由同一組護士進行術(shù)后護理。

    1.2.2 腸道準備

    1.2.2.1 對照組干預(yù)方法 采用傳統(tǒng)的術(shù)前腸道準備方法。 (1)飲食管理:術(shù)前3 d 3 餐進食半流質(zhì),術(shù)前2 d 3 餐進食全流質(zhì)無渣飲食, 術(shù)前1 d 3 餐禁食;(2)口服瀉藥。 術(shù)前1 d 用3 000 mL 溫水沖服復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散(和爽)3 袋, 要求患者于3 h內(nèi)分次喝完;(3)清潔灌腸。 術(shù)前晚20:00 及術(shù)日晨6:00,由責(zé)任護士用3 000 mL 生理鹽水進行大量不保留灌腸,清潔標準為腸道排出物清澈呈水樣。

    1.2.2.2 觀察組干預(yù)方法 參考《根治性膀胱切除及尿流改道術(shù)加速康復(fù)外科專家共識》[3],優(yōu)化術(shù)前腸道準備方法。 (1)飲食管理:術(shù)前1 d 3 餐進食全流質(zhì)無渣飲食,術(shù)前晚上22:00 至次日手術(shù)前禁食禁飲;(2)無需口服瀉藥;(3)灌腸:于術(shù)日晨6:00,由責(zé)任護士進行生理鹽水灌腸1 次,清潔標準為無成形糞便。

    1.2.3 評價方法 由1 名研究人員獨立完成評價指標的收集,其不知曉隨機分組情況。 評價指標包括:(1)腸道準備后不適發(fā)生率:參考相關(guān)文獻[7-9],課題組自行設(shè)計問卷, 評估患者腸道準備后常見的5種不適癥狀,包括饑餓感、肛門不適(如肛門脹痛感、墜脹感)、腹痛、腹脹、惡心。 經(jīng)5 人專家小組評定,問卷內(nèi)容效度為0.900, 本研究中問卷的Cronbach α 為0.834。于術(shù)前1 h 由患者親自填寫或回答。(2)術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。 觀察并記錄2 組患者術(shù)后常見并發(fā)癥發(fā)生率,包括腸梗阻、吻合口瘺、傷口裂開、腹腔感染、傷口感染、尿路感染和菌血癥,以醫(yī)生診斷為準[3]。(3)術(shù)后康復(fù)情況。 記錄2 組患者術(shù)后首次排氣、排便時間。 上述評價指標情況均由研究人員記入病例報告表, 由課題負責(zé)人定期核查數(shù)據(jù)的完整性和準確性。

    1.2.4 統(tǒng)計學(xué)處理 所有數(shù)據(jù)采用SPSS 25.0 進行整理和分析。 計數(shù)資料用例數(shù)、百分比進行描述;計量資料中正態(tài)分布的資料用均數(shù)、標準差進行描述,組間比較采用獨立樣本t 檢驗、卡方檢驗。 檢驗水準α=0.05。

    2 結(jié)果

    2.1 2 組根治性膀胱全切加回腸通道術(shù)患者腸道準備后不適發(fā)生率比較 除饑餓外, 觀察組在肛門不適、腹痛、腹脹、惡心等不適發(fā)生率均低于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),見表2。

    表2 2 組根治性膀胱全切加回腸通道術(shù)患者腸道準備后不適發(fā)生率比較(例)

    2.2 2 組根治性膀胱全切加回腸通道術(shù)患者術(shù)后并發(fā)癥情況比較 2 組患者均未發(fā)生吻合口瘺、 傷口裂開、腹腔感染和菌血癥,均無患者死亡。 2 組患者術(shù)后腸梗阻、傷口感染、尿路感染的發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),見表3。

    表3 2 組根治性膀胱全切加回腸通道術(shù)患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較(例)

    2.3 2 組根治性膀胱全切加回腸通道術(shù)患者術(shù)后康復(fù)情況比較 2 組患者術(shù)后首次排氣、 排便時間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),見表4。

    表4 2 組根治性膀胱全切加回腸通道術(shù)患者術(shù)后康復(fù)情況比較

    3 討論

    3.1 優(yōu)化術(shù)前腸道準備有助于減少根治性膀胱全切加回腸通道術(shù)患者不適 本研究結(jié)果顯示, 觀察組患者肛門不適、腹痛、腹脹、惡心等不適的發(fā)生率顯著低于對照組(P<0.05),說明優(yōu)化的腸道準備方式有助于減少患者不適。 傳統(tǒng)機械性腸道準備易在短期內(nèi)引起患者不適, 其中反復(fù)灌腸可造成明顯的肛門脹痛感或墜脹感, 口服瀉藥常引起患者惡心嘔吐、腹痛腹脹、電解質(zhì)紊亂等[10]。 而膀胱癌患者大多為老年人,基礎(chǔ)身體狀況相對較差,且膀胱括約肌松弛,對腸道刺激的耐受性差。目前關(guān)于膀胱癌手術(shù)患者腸道準備的臨床研究數(shù)量有限[6,11-12],國內(nèi)外尚無統(tǒng)一標準。 國內(nèi)泌尿外科普遍參考胃腸外科傳統(tǒng)的術(shù)前管理方式,即嚴格執(zhí)行多次機械灌腸;術(shù)前3 d逐步由少渣、無渣飲食,過渡到術(shù)前1 d 禁食,從而達到徹底清潔腸道,避免手術(shù)感染的目的。 近年來,在加速康復(fù)外科理念指導(dǎo)下, 國內(nèi)外胃腸外科術(shù)前腸道管理方式逐漸革新, 而泌尿外科大多仍沿用傳統(tǒng)方式[9-10];在根治性膀胱切除及尿流改道術(shù)加速康復(fù)外科專家共識中,針對術(shù)前腸道準備的方式,也未給出明確的證據(jù)等級及相關(guān)指導(dǎo)意見[3]。 本研究廣泛查閱文獻,結(jié)合臨床實際,對術(shù)前腸道準備方案進行優(yōu)化改良,縮短了飲食管理時間,取消了口服瀉藥,并將灌腸次數(shù)減少至1 次, 有效降低了患者的術(shù)前不適。 2 組患者饑餓感比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),分析原因,可能與2 組的飲食管理方案有關(guān)。 雖然觀察組將術(shù)前飲食管理的時間由傳統(tǒng)的3 d 縮短至1 d,但2 組術(shù)前禁食禁飲時間均超過8 h,因而患者都有較強的饑餓感。我國加速康復(fù)外科專家共識(2018 版)[13],術(shù)前禁食禁飲時間為術(shù)前2~8 h,且可以口服清流質(zhì),以減少患者術(shù)前不適。 在今后圍術(shù)期飲食管理中,可進一步嘗試對現(xiàn)有術(shù)前禁食禁飲方式進行優(yōu)化。

    3.2 優(yōu)化術(shù)前腸道準備有助于提高根治性膀胱全切加回腸通道術(shù)患者康復(fù)效果 本研究結(jié)果顯示,觀察組患者術(shù)后尿路感染、傷口感染、腸梗阻的發(fā)生率與對照組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),2 組均未發(fā)生嚴重并發(fā)癥,該結(jié)果與既往的研究結(jié)果一致[8],提示傳統(tǒng)的腸道準備方式在降低患者術(shù)后并發(fā)癥方面并無優(yōu)勢。 根治性膀胱全切加回腸通道術(shù)后早期常見并發(fā)癥(包括發(fā)熱、不全性腸梗阻和切口相關(guān)并發(fā)癥等)發(fā)生率約為38%[14-15]。 理論上傳統(tǒng)的腸道準備可以減少腸腔細菌,降低術(shù)后并發(fā)癥,但該方法過度刺激腸道,易造成腸黏膜結(jié)構(gòu)改變,引起菌群移位和失調(diào)[16],并造成腸道營養(yǎng)吸收障礙,增加術(shù)后感染風(fēng)險。多項前瞻性隨機對照研究已證實術(shù)前常規(guī)行腸道準備并未降低結(jié)直腸手術(shù)感染并發(fā)癥的發(fā)生率[17-18]。 就根治性膀胱全切加回腸通道術(shù)而言,主要使用回腸進行尿道重建,而回腸黏膜內(nèi)的細菌菌落總數(shù)遠遠低于直腸和結(jié)腸[12]。 術(shù)前嚴格的腸道準備反而會成為應(yīng)激因素,降低患者手術(shù)耐受性,導(dǎo)致術(shù)后并發(fā)癥。 就早期康復(fù)效果來看,本研究結(jié)果顯示,觀察組患者術(shù)后首次排氣、排便時間方面顯著早于對照組(P<0.05)。

    3.3 研究局限性 本研究的評價指標中未涉及患者術(shù)后遠期康復(fù)情況, 在今后的研究中可進一步跟蹤患者,對其遠期康復(fù)情況進行評估。此外本研究樣本數(shù)量有限, 僅在單中心進行, 今后還可擴大樣本量,開展多中心的研究。

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