急診負(fù)壓室在疑似新型冠狀病毒肺炎危重型患者救治中的應(yīng)用及管理

季學(xué)麗，李玫，張麗，張陽春，姜麗麗，張勁松

（南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 急診科，江蘇 南京210029）

COVID-19 疫情期間， 密切接觸者、 隱形感染者、 疑似感染者和確診患者等均有發(fā)生急性致命性疾病或時間窗疾病的可能， 如何做好這部分患者的緊急救治，同時保障醫(yī)護(hù)人員的安全，防止疫情擴(kuò)散，是急診科面臨的嚴(yán)峻挑戰(zhàn)。 負(fù)壓室是指病室內(nèi)的氣壓低于病室外氣壓的病室，是WHO 在規(guī)定搶救非典病人時特別強(qiáng)調(diào)的一個重要條件。 我院急診負(fù)壓室在疑似危重患者的救治過程中發(fā)揮了極其重要的作用 （共收治13 例患者， 其中有2 例被確診為COVID-19）， 積累了很好的護(hù)理管理經(jīng)驗，現(xiàn)分享如下，希望在進(jìn)一步的疫情抗?fàn)幹袑ν杏兴鶐椭?/p>

1 一般資料

我院是江蘇省規(guī)模最大的三級甲等醫(yī)院， 平均日急診量達(dá)600 余人次，日搶救危重型患者約80 人次。 我院以新大樓搬遷為契機(jī)，優(yōu)化診區(qū)布局，合理設(shè)計、改造急診診療流程，特點如下：（1）在搶救室內(nèi)設(shè)置傳染病負(fù)壓室、心肺復(fù)蘇室、創(chuàng)傷復(fù)蘇室及化學(xué)洗消間；重癥傳染病患者不經(jīng)過急診診療區(qū)，從傳染病專用通道進(jìn)入負(fù)壓室。 各類重癥患者均能得到快速專業(yè)的分區(qū)救治。 （2）將復(fù)合手術(shù)室、急診CT 室等集中在急診紅、黃區(qū)等危重患者集中就診的區(qū)域，使患者在最短時間和最短距離獲得最安全、 最快速和最優(yōu)質(zhì)的診療[1]。 （見圖1：急診診療區(qū)布局圖）自疫情2020 年1 月25 日國家啟動一級響應(yīng)以來，截止3 月25 日，我院急診搶救室共接診肺炎患者137例，其中有13 例疑似COVID-19 的危重型患者進(jìn)入負(fù)壓室，經(jīng)過篩查咽拭子、胸部CT、血常規(guī)、降鈣素原及江蘇省COVID-19 專家組會診后， 最終有2 例患者確診為COVID-19，其余11 例為普通的病毒性肺炎。

圖1 急診診療區(qū)布局示意圖

2 啟用負(fù)壓室的標(biāo)準(zhǔn)與流程

2.1 負(fù)壓室啟用標(biāo)準(zhǔn) 疫情爆發(fā)后，我院作為定點收治醫(yī)院，實行24 h 接診制度。 為達(dá)到高效搶救疑似COVID-19 的危重型患者、保障醫(yī)護(hù)人員安全、防止疫情擴(kuò)散的目的， 開始啟用負(fù)壓室收治疑似新型冠狀病毒肺炎危重型患者。 由于病情危重且具有較強(qiáng)的傳染性， 此類危重型患者必須直接進(jìn)入搶救負(fù)壓室治療。 負(fù)壓室的啟用標(biāo)準(zhǔn)如下，（1）一二級重癥疑似病例，例如：心跳呼吸驟停、急性心肌梗死、一二級創(chuàng)傷等；流行病學(xué)史包括：①發(fā)病前14 d 內(nèi)有武漢市及周邊地區(qū)、 或其他有病例報告社區(qū)的旅行史或居住史；②發(fā)病前14 d 內(nèi)與新型冠狀病毒感染者（核酸檢測陽性者）有接觸史；③發(fā)病前14 d 內(nèi)曾接觸過來自武漢市及周邊地方、 或來自有病例報告社區(qū)的發(fā)熱或有呼吸道癥狀的患者； ④聚集性發(fā)病。（2）有以下臨床表現(xiàn)的重癥患者：①發(fā)熱和/或呼吸道癥狀；②具有典型的COVID-19 影像學(xué)特征；③發(fā)病早期白細(xì)胞總數(shù)正?；蚪档停?或淋巴細(xì)胞計數(shù)減少。 存在流行病學(xué)史中的任意1 條，且符合臨床表現(xiàn)中任意2 條； 或無明確流行病學(xué)史但符合臨床表現(xiàn)3 條；即為滿足啟用標(biāo)準(zhǔn)。

2.2 負(fù)壓室的啟用流程

2.2.1 發(fā)熱分診點啟用負(fù)壓室流程 急診發(fā)熱分診點通過篩選評估，判斷為疑似的重癥病例，立即匯報急診室護(hù)士長，急診室護(hù)士長匯報搶救室主任，搶救室主任電話發(fā)熱分診點問診確認(rèn)后， 直接進(jìn)入負(fù)壓室。 （啟用流程： 急診發(fā)熱分診點護(hù)士→急診護(hù)士長→搶救室主任→入負(fù)壓室）

2.2.2 急診預(yù)診臺啟用負(fù)壓室流程 急診預(yù)診臺接診120 或時間窗疾病的重癥患者，必須爭分奪秒，高能級預(yù)診護(hù)士確認(rèn)患者為疑似危重病例， 立即讓另一名分診護(hù)士電話通知搶救室， 負(fù)壓室準(zhǔn)備收治患者， 同時高能級分診護(hù)士與專職轉(zhuǎn)運(yùn)的綠色通道師傅，經(jīng)室外傳染病專用通道護(hù)送患者，然后從負(fù)壓室患者通道進(jìn)入負(fù)壓室搶救。 （啟用流程：急診預(yù)診高能級護(hù)士→搶救室主任→入負(fù)壓室）

2.2.3 急診搶救室啟用負(fù)壓室流程 急診搶救室重癥患者需經(jīng)搶救室主任參照《新型冠狀病毒感染肺炎診療方案（試行第七版）》及時評估，評估為新型冠狀病毒感染疑似病例的患者直接轉(zhuǎn)運(yùn)至負(fù)壓室進(jìn)行治療， 同時匯報急診科科主任及院應(yīng)急協(xié)調(diào)辦公室備案。 （啟用流程：搶救室主任→入負(fù)壓室）

2.3 負(fù)壓室的人員管理

2.3.1 負(fù)壓室人員防護(hù) COVID-19 為呼吸道傳染性疾病， 因此負(fù)壓室收治疑似新型冠狀病毒感染的患者時， 進(jìn)入負(fù)壓室的所有人員必須按院感控防護(hù)要求標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行：穿防護(hù)服、戴一次性工作帽、護(hù)目鏡、面屏、N95 口罩及單/雙層橡膠手套及鞋套 （具體見穿戴防控要求表1）。 為了降低暴露風(fēng)險，急救團(tuán)隊人數(shù)限制在患者所需治療護(hù)理和支持的最低人數(shù)[2]，如：心肺復(fù)蘇最多只允許2 醫(yī)2 護(hù)團(tuán)隊進(jìn)行復(fù)蘇。搶救結(jié)束后留專職醫(yī)護(hù)人員管理患者。 嚴(yán)格執(zhí)行正確穿脫防護(hù)用品，并配置流程圖和穿衣鏡，穿脫時有人協(xié)助和監(jiān)督[3]，在負(fù)壓室的緩沖區(qū)設(shè)置污染區(qū)、潛在污染區(qū)和清潔區(qū)，在污染區(qū)脫去外層防護(hù)服，如護(hù)目鏡、防護(hù)面屏、隔離衣、外層手套和鞋套，在潛在污染區(qū)脫去防護(hù)服、內(nèi)層手套、防護(hù)口罩和帽子；不得在污染區(qū)摘口罩、脫摘時不得抖動防護(hù)服，從內(nèi)面卷好放入黃色垃圾袋。

表1 急診負(fù)壓室人員防護(hù)用品穿戴要求[4]

2.3.2 負(fù)壓室護(hù)理人員排班 我院急診搶救室共有89 名護(hù)士，實行APN 排班，每個班次人員數(shù)量不等，A班（08:00-18:00）有責(zé)任護(hù)士11 名，P 班（18:00-01:00）有責(zé)任護(hù)士9 名，N 班（01:00-08:00）有責(zé)任護(hù)士7名。 每個班搶救室的責(zé)任護(hù)士分為前、后2 大組，負(fù)壓室歸屬于后組。 在人員安排上，后組安排2 個N2能級的護(hù)士輪流專職管理負(fù)壓室， 每個班次的中間時間點換班，保證護(hù)士在負(fù)壓室的時間＜4 h。既保障了負(fù)壓室患者的護(hù)理安全， 又解決了護(hù)理人員輪流休息和長時間穿著防護(hù)服帶來的悶熱和不舒適感。

2.3.3 護(hù)理人員培訓(xùn) 疫情特殊時期， 為了減少人員聚集、降低感染風(fēng)險，在信息處信息技術(shù)的大力支持下， 實現(xiàn)了江蘇省人民醫(yī)院企業(yè)微信在線培訓(xùn)功能[5]，所有人員按要求完成線上培訓(xùn)。 從1 月25 日—3 月25 日，共有16 場新冠狀病毒專題培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容覆蓋防護(hù)裝置的使用、COVID-19 感染控制、傳染病相關(guān)法律法規(guī)、COVID-19 篩查樣本采集、一線醫(yī)護(hù)人員心理防護(hù)培訓(xùn)等專題。 而且線上培訓(xùn)的回看功能及護(hù)士長考核環(huán)節(jié)， 保證了培訓(xùn)的覆蓋面和培訓(xùn)效果。

2.4 負(fù)壓室的物品配置 搶救室的負(fù)壓室設(shè)置病床2 張，且床位距離＞1 m。 設(shè)計2 個通道，一個作為患者通道：保證患者可從外面特殊通道進(jìn)出及轉(zhuǎn)運(yùn)，另一個作為員工通道。 負(fù)壓室必須保障絕對負(fù)壓要求， 病房負(fù)壓保持在-30～-25 Pa， 緩沖間負(fù)壓保持在-15～-10 Pa[6]。 每班監(jiān)測負(fù)壓并記錄于負(fù)壓室負(fù)壓專用登記本上。負(fù)壓室用于一、二級疑似COVID-19的危重型患者的搶救，參照《醫(yī)院急診醫(yī)學(xué)科建設(shè)管理規(guī)范》第2 版中復(fù)蘇室（包括創(chuàng)傷復(fù)蘇）的物品配置標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行負(fù)壓室必備物品、 設(shè)備和藥品的配置，（1）物品：氣管插管用物（7.0 和7.5 號各2 個、可視喉鏡1 個、氣管插管固定物品2 套、一次性視喉鏡片2 個）、縫合包1 個、無菌紗布若干、繃帶4 卷、無菌手套各4 副（7.0/7.5 號）；吸痰物品（一次性碗2個、密閉式吸痰管數(shù)根）；（2）藥品：腎上腺素10 支、多巴胺10 支、去甲腎上腺素5 支、乳酸鈉林格氏夜500 mL 2 袋、生理鹽水500 mL 2 袋。 （3）儀器設(shè)備有：呼吸機(jī)、除顫儀、監(jiān)護(hù)儀、心電圖機(jī)、輸液泵、注射泵等。

2.5 負(fù)壓室的消毒隔離

2.5.1 日常消毒 （1）地面及物體表面用1 000 mg/L含氯消毒劑擦拭，每天2 次；（2）護(hù)目鏡、防護(hù)面屏、水銀體溫計用500 mg/L 含氯消毒劑浸泡30 min，清洗后干燥晾干；（3）耳溫計、聽診器、血壓計用75%酒精棉片擦拭消毒[10]。

2.5.2 終末消毒 （1）地面及物體表面用1 000 mg/L含氯消毒劑擦拭， 患者新型冠狀病毒核酸檢測為陽性，則需要重點擦拭負(fù)壓室的排風(fēng)口。 （2）床單元用臭氧消毒機(jī)消毒30 min。 （3）衣服、被褥等紡織品：若患者新型冠狀病毒核酸檢測為陽性， 則一次性使用，使用后棄于雙層黃色垃圾袋，垃圾袋表面粘貼紅色的“高度感染性廢物”識別標(biāo)志，按高度感染性醫(yī)療廢物處理；若為陰性，則采用水溶性包裝袋盛裝后直接投入洗衣機(jī)中， 在水溫56°以上至少洗滌消毒30 min[10]。

3 效果評價

截至2020 年3 月25 日， 急診搶救室負(fù)壓室共收治13 例疑似COVID-19 的危重型患者，結(jié)合篩查咽拭子、胸部CT、血常規(guī)、降鈣素原等相關(guān)檢查及江蘇省COVID-19 專家組會診后， 最終2 例危重型患者確診為COVID-19， 及時轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護(hù)隔離病房繼續(xù)治療；在此期間未發(fā)生院內(nèi)交叉感染，有效地切斷了傳播途徑并防止疫情擴(kuò)散。其余11 例患者排除COVID-19 后，從負(fù)壓室轉(zhuǎn)入搶救室，其中3 例在搶救室治療后病情好轉(zhuǎn)出院，8 例轉(zhuǎn)入住院病房繼續(xù)治療。

4 討論

4.1 急診搶救室設(shè)置負(fù)壓室，可以高效應(yīng)對突發(fā)公共衛(wèi)生事件 負(fù)壓室是大型綜合醫(yī)院的重要部門，它的設(shè)立起著重要作用，可控制傳染源、切斷傳播途徑從而使傳染性疾病不再擴(kuò)散[8]。 急診科是急診患者接受搶救和治療的第一環(huán)節(jié)， 常常出現(xiàn)大量患者同時就診的情況。 負(fù)壓室是指在特殊的裝置之下使室內(nèi)的氣壓低于室外的氣壓。從空氣的流通來講，即只允許外界新鮮空氣流進(jìn)病房， 但病房內(nèi)被患者污染的空氣不會泄露出去， 而是通過專門的通道及時排放至固定地方。保證室外不會被污染，從而減少了醫(yī)務(wù)人員被大量感染的概率， 此類病房最適合搶救類似非典的呼吸道傳染性疾病患者[8]。COVID-19 作為急性呼吸道傳染病已納入中華人民共和國傳染病防治法》規(guī)定的乙類傳染病，并按甲類傳染病管理。呼吸道傳染性疾病應(yīng)早發(fā)現(xiàn)、早隔離、早治療，特別是早期有效隔離防止疫情擴(kuò)散更是重中之重。 我院為COVID-19 定點收治醫(yī)院，24 h 開診， 對疑似新冠狀病毒感染的重癥患者也必須以生命為第一位，爭分奪秒進(jìn)行搶救。負(fù)壓室能早期、快速建立防御系統(tǒng)應(yīng)對呼吸道傳染性疾病，從疫情爆發(fā)以來負(fù)壓室共收治13 例患者，其中有2 例被確診為COVID-19。 通過及時篩選陽性患者， 合理并及時啟用負(fù)壓室能有效地防止疫情在急診科的進(jìn)一步蔓延和交叉感染，在有效控制傳播途徑的前提下保護(hù)了醫(yī)護(hù)人員及他人的安全。

4.2 急診科規(guī)范合理設(shè)計單元，提高疑似COVID-19 危重型患者的搶救能力 我院2017 年以新大樓搬遷為契機(jī)，優(yōu)化急診診區(qū)布局，合理設(shè)計并改造急診診療流程：將急診復(fù)合手術(shù)室、急診CT室等集中在急診紅、 黃區(qū)等危重患者集中就診的區(qū)域；在搶救室內(nèi)設(shè)置救治傳染病的負(fù)壓室及復(fù)蘇室。我院搶救室設(shè)有28 張搶救床、復(fù)蘇室2 間及負(fù)壓室2 個床單元。 負(fù)壓室有緩沖間和負(fù)壓隔離室，負(fù)壓緩沖間有2 個通道，一個是醫(yī)護(hù)人員通道，一個是患者通道，患者通道門對外開放。負(fù)壓室與復(fù)蘇室的管理均時刻處于備用狀態(tài)， 平時負(fù)壓室用于疑似或確診后肺結(jié)核、破傷風(fēng)等傳染病危重型患者的搶救，患者病情稍穩(wěn)定后轉(zhuǎn)診至相關(guān)?？苹?qū)？漆t(yī)院治療。 每日3 次監(jiān)測并記錄負(fù)壓室和緩沖間的負(fù)壓。 通過合理的設(shè)計， 實現(xiàn)了醫(yī)護(hù)、 醫(yī)療檢驗設(shè)備以患者為中心，使患者在最短時間和最短距離獲得最安全、快速和優(yōu)質(zhì)的就診，提高了急危重患者的搶救能力。及時啟動轉(zhuǎn)運(yùn)負(fù)壓室流程，杜絕了疫情擴(kuò)散的隱患。

4.3 規(guī)范合理的負(fù)壓室流程管理，可以防止疫情在急診科擴(kuò)散 我院是江蘇省最大的三級甲等醫(yī)院，平時日急診量約600 人次， 人流量大且患者病情復(fù)雜多樣，緊急情況各異[9]。 疫情爆發(fā)時，急診科第一時間優(yōu)化了系列流程，層層篩選和把關(guān)，及時高效篩選陽性患者并及時將患者分流。（1）預(yù)檢分診流程的優(yōu)化，在急診入口處增設(shè)發(fā)熱分診點。 （2）優(yōu)化了卒中、胸痛及創(chuàng)傷的就診流程，所有進(jìn)入創(chuàng)傷、胸痛及腦卒中的患者， 除常規(guī)檢查檢驗外， 均要篩查胸部CT、降鈣素原及血常規(guī)，并加強(qiáng)疫區(qū)接觸史的詢問。通過優(yōu)化流程可有效防止疫情在急診科的擴(kuò)散，例如2 月7 日1 例以早期缺血性腦卒中就診的患者，雖無疫情接觸史， 但經(jīng)及時高效篩查后最終被確診為COVID-19，防止了交叉感染可能。 由于前期設(shè)計和空間的局限性，急診搶救室只設(shè)置了1 間負(fù)壓室，負(fù)壓室雖有2 個床單元，但為了防止交叉感染，一直作單間使用。 隨著疫情的爆發(fā)，1 間負(fù)壓室無法滿足臨床需要，為了保證危重傳染病患者得到及時救治，我院建立了2 例及2 例以上疑似COVID-19 急重癥患者處理的應(yīng)急預(yù)案。當(dāng)負(fù)壓室已被占用，仍有患者需要排查時啟動應(yīng)急預(yù)案，即搶救室主任進(jìn)行評估，將癥狀相對較輕的患者轉(zhuǎn)運(yùn)至發(fā)熱門診的隔離病房進(jìn)行急救。這也是我院急診科后期流程優(yōu)化的重點，為同行提供借鑒。