中文版抑郁癥預(yù)防與管理調(diào)查量表在社區(qū)居民中的信效度分析

黃潤，楊冰香*，李小云，楊芳，王曉琴，方舒

抑郁癥是一種高發(fā)病率、高致殘率和高疾病負(fù)擔(dān)的常見精神疾?。?］。我國公眾對抑郁癥的知曉率低，抑郁障礙的識別率和治療率低，抑郁癥患者接受治療依從性差，導(dǎo)致抑郁癥患者很難及時接受治療和有效康復(fù)，生活質(zhì)量低［2］。良好的抑郁癥預(yù)防和管理有利于減少抑郁癥的發(fā)生，促進(jìn)康復(fù)，進(jìn)而有效降低發(fā)病率和復(fù)發(fā)率［3-4］。目前，缺乏評估抑郁癥預(yù)防及管理過程的工具，抑郁癥狀及生活質(zhì)量的評估只能反映結(jié)果，忽視了抑郁癥預(yù)防與管理過程的評估［5］。因此，針對抑郁癥預(yù)防及自我管理行為過程評估工具的相關(guān)研究非常必要。2010年，美國支持改變行為系統(tǒng)研究中心（Pro-Change Behavior Systems，Inc.）基于跨理論模型研究設(shè)計了一套針對過程管理的抑郁癥預(yù)防與管理手冊——《邁向健康之路——抑郁預(yù)防及管理手冊》［6］（Roadways to Healthy Living，a Guide for Depression Prevention），抑郁癥預(yù)防與管理調(diào)查量表（Depression Prevention & Management Survey，DPMS）是其整理編制的相對應(yīng)的評估工具，該量表具有模型化、內(nèi)容針對性強(qiáng)和選項明確等優(yōu)點，國外學(xué)者LEVESQUE等［7］在對抑郁癥人群的干預(yù)研究中應(yīng)用了該量表，并表現(xiàn)出了良好的信效度。本研究旨在漢化DPMS，并驗證其信度和效度，報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 2017年度采用多階段分層隨機(jī)抽樣法抽取武漢市7個中心城區(qū)5個行政區(qū)的40個社區(qū)，每個行政區(qū)抽取8個社區(qū)，每個社區(qū)抽取50名居民，共篩查社區(qū)居民2 000名。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）流調(diào)用抑郁自評量表（CES-D）評分≥16分［8］或曾在醫(yī)院明確診斷為抑郁癥〔有醫(yī)院病歷或門診診斷證明，依據(jù)國際疾病分類第10版（ICD-10）診斷標(biāo)準(zhǔn)，診斷編碼為F32.902［9］〕；（2）年齡≥15歲；（3）有理解能力，能與調(diào)查員無障礙溝通，且能獨(dú)立完成各項指標(biāo)的自評；（4）知情同意，自愿參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）伴有嚴(yán)重軀體疾??；（2）共病其他重型精神障礙、精神發(fā)育遲滯、癡呆、精神活性物質(zhì)濫用所致精神障礙及嚴(yán)重認(rèn)知功能障礙者。按照預(yù)試驗的效應(yīng)值（效應(yīng)值為0.34，一類錯誤的可能性α設(shè)置為0.05，檢驗效能為0.95），利用G*Power軟件計算出最小樣本量應(yīng)為376名，同時考慮調(diào)查樣本的有效應(yīng)答率，最終確定調(diào)查樣本量為450名。本研究獲得武漢大學(xué)醫(yī)學(xué)部倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 研究工具

1.2.1.1 一般人口學(xué)資料 本問卷由研究者自行設(shè)計，用于收集受試者的性別、年齡、民族、受教育程度。

1.2.1.2 DPMS DPMS主要包括變化階段（stages of change）、決策平衡（decisional balance）、變化過程（process of change）、自我效能（self-efficacy）4個分量表［10］，共45個條目。其中，變化階段旨在關(guān)注預(yù)防與管理抑郁癥的不同行為階段，從而關(guān)注個體處于不同階段時的不同需要，便于在后期給予相應(yīng)的干預(yù)措施和有效干預(yù)方法，變化階段共包括5個階段，分別為尚未考慮階段、認(rèn)真考慮階段、積極準(zhǔn)備階段、采取行動階段和保持成果階段。決策平衡是評估受試者對于采取有效方法預(yù)防抑郁癥及個體對于行為改變中存在的益處以及障礙的看法，包括知覺利益和知覺障礙兩個方面［11］，總分0～20分，當(dāng)知覺利益≥知覺障礙表明受試者正權(quán)衡利弊，并有可能發(fā)生積極改變；當(dāng)知覺利益＜知覺障礙表明受試者對行為改變的積極作用認(rèn)識不足。變化過程是為了測評影響個體是否采取有效方法預(yù)防和管理抑郁的經(jīng)驗或活動，分為認(rèn)知情感過程和行為經(jīng)驗2個維度［12］，變化過程得分為認(rèn)知情感過程得分和行為經(jīng)驗得分之和，總分0～150分，變化過程得分≤90分表明很少采取或未采取有效方法預(yù)防管理抑郁，＞90分為較多采取有效方法預(yù)防及管理抑郁。最后一部分為自我效能，即自信心，旨在測評個體采取有效方法預(yù)防和管理抑郁癥的信心的程度［12-13］，總分0～30分，自我效能得分≤12分表示受試者對于自身能夠采取有效方法預(yù)防和管理抑郁不太有信心，13～24分表示比較有信心，≥25分表示極其有信心。其中，決策平衡、變化過程、自我效能均采用Likert 5級評分法，每個條目得分范圍從1（不符合/從未/根本沒信心）～5分（極符合/經(jīng)常/極其有信心）。

1.2.2 漢化 筆者首先取得美國支持改變行為系統(tǒng)研究中心同意翻譯和使用其英文版DPMS的書面授權(quán)，由2名研究方向為精神心理的護(hù)理碩士研究生和1名精神科護(hù)理學(xué)博士（有臨床專業(yè)知識背景，了解量表的概念）分別將英文版DPMS翻譯成漢語，對比3份漢語版本量表，討論修訂翻譯不一致的條目，形成初始中文版DPMS。再邀請1名未接觸過原始版DPMS的中英文雙語護(hù)理專家對初始中文版DPMS進(jìn)行回譯，對比回譯版本和原英文版本的差異，并與雙語專家和研究團(tuán)隊討論進(jìn)行進(jìn)一步的修改，最終修訂成中文版DPMS。

1.2.3 中文版DPMS信效度驗證 由經(jīng)過統(tǒng)一培訓(xùn)的20名護(hù)理專業(yè)大學(xué)生收集資料。選擇符合納入標(biāo)準(zhǔn)的20名居民進(jìn)行預(yù)調(diào)查，并收集關(guān)于調(diào)查量表適用性的評價意見。填寫量表的時間為8～12 min，并表示條目內(nèi)容描述清晰，語義易于理解。隨后對450名居民進(jìn)行正式調(diào)查，調(diào)查前向其詳細(xì)說明本研究的目的、數(shù)據(jù)用途以及保密協(xié)定等內(nèi)容，獲得知情同意后，獨(dú)立完成問卷填寫。對于無法獨(dú)立完成問卷填寫的受試者，則由調(diào)查人員結(jié)合受試者的選擇，幫助其完成?；厥?29份有效問卷，有效回收率為95.3%。有研究建議重測信度根據(jù)總樣本量的5%來計算［14］，450×5%=22.5，考慮失訪，最終本研究確定重測樣本30例，故2周后采取方便抽樣從已參與正式調(diào)查的人群中抽取30例進(jìn)行二次調(diào)查以確定量表重測信度。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 21.0和AMOS軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，根據(jù)各條目的決斷值分析和篩選條目，并采用Pearson相關(guān)分析評價各維度的相關(guān)性；量表的內(nèi)容效度采用條目內(nèi)容效度和量表內(nèi)容效度進(jìn)行分析，選取6名精神心理領(lǐng)域?qū)＜遥ǜ咝?名，醫(yī)院2名；均工作10年以上，并均在國內(nèi)核心期刊發(fā)表過抑郁癥相關(guān)學(xué)術(shù)論文，對精神障礙尤其抑郁癥領(lǐng)域較熟悉）進(jìn)行內(nèi)容效度分析，計算量表水平的內(nèi)容效度指數(shù)（scale-level CVI，S-CVI）及條目水平的內(nèi)容效度指數(shù)（item-level CVI，I-CVI）；采用探索性因子分析及驗證性因子分析評價結(jié)構(gòu)效度，為檢驗本量表的建構(gòu)效度，采用探索性因子分析。將數(shù)據(jù)庫隨機(jī)分成兩部分，利用214例樣本進(jìn)行探索性因子分析。中文版DPMS共包含4個維度：變化階段、決策平衡、變化過程以及自我效能，將4個維度單獨(dú)進(jìn)行分層面因子分析。采用正交旋轉(zhuǎn)主成分分析法，抽取特征值＞1的因子，以因子載荷量＞0.3作為選取因子條目的標(biāo)準(zhǔn)，依次刪除因子載荷量＜0.3的條目，并刪除條目＜2的因子及所含條目。因變化階段僅含有一個條目，故未進(jìn)行探索性因子分析［15］。探索性因子分析結(jié)果的條目分布和原量表不完全一致，為便于解釋，依據(jù)理論模型按照原量表的條目進(jìn)行驗證性因子分析。采用Cronbach'sα系數(shù)評價內(nèi)部一致性，采用重測樣本的兩次評分的Pearson相關(guān)分析評價重測信度。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 429名社區(qū)居民中，男151名（35.2%），女278名（64.8%）；年齡15～89歲，平均年齡（28±13）歲；民族：漢族390名（90.9%），其他民族39名（9.1%）；受教育程度：初中及以下35名（8.1%），高中、中專及大專96名（22.4%），本科及以上298名（69.5%）。

2.2 中文版DPMS得分 變化階段分量表：尚未考慮142名（33.1%），認(rèn)真考慮85名（19.8%），積極準(zhǔn)備69名（16.1%），采取行動94名（21.9%），保持成果39名（9.1%）；決策平衡分量表：知覺利益得分為（13.6±4.0）分，知覺障礙得分為（9.1±3.3）分，其中知覺利益≥知覺障礙339名（79.1%），知覺利益＜知覺障礙90名（21.9%）；變化過程分量表：認(rèn)知情感過程得分為（44.8±13.1）分，行為經(jīng)驗得分為（41.3±12.7）分，變化過程得分為（87.6±24.8）分，其中變化過程≤90分235名（54.8%），＞90分194名（45.2%）；自我效能分量表：自我效能得分為（17.1±4.5）分，其中≤12分82名（19.1%），13～24分329名（76.7%），≥25分18名（4.2%）。

2.3 條目分析與相關(guān)性分析

2.3.1 條目分析與篩選 根據(jù)決斷值對全部條目進(jìn)行分析，從量表中刪除條目決斷值未達(dá)顯著者，保留決斷值顯著的條目。本量表全部條目決斷值均達(dá)到顯著，詳見表1。

2.3.2 中文版DPMS各維度相關(guān)性 中文版DPMS各維度相關(guān)系數(shù)在-0.001～0.410之間，除了變化階段與知覺障礙不相關(guān)外，其余維度間均有相關(guān)性（P＜0.05，見表2）。

2.4 中文版DPMS效度分析

2.4.1 內(nèi)容效度 中文版DPMS S-CVI為0.85，I-CVI在0.67～0.87之間。

2.4.2 探索性因子分析

2.4.2.1 決策平衡分量表探索性因子分析 KMO值為0.75（χ2=484.94，P＜0.001），經(jīng)探索性因子分析，8個條目全部符合選取準(zhǔn)則，得到2個公因子，累積方差貢獻(xiàn)率為61.89%，分別命名為知覺利益（perceived advantages），包括2.5、2.7、2.1、2.3、2.4共5個條目，因子載荷在0.74～0.82之間；知覺障礙（perceived disadvantages）包括2.6、2.8、2.2共3個條目，因子載荷在0.69～0.86之間（見圖1、表3）。

2.4.2.2 變化過程分量表探索性因子分析 KMO值為0.93（χ2=3 797.59，P＜0.001），經(jīng)探索性因子分析，30個條目全部符合選取準(zhǔn)則，得到4個公因子，累積方差貢獻(xiàn)率為61.98%，分別命名為個人認(rèn)知、知識和社會支持、公眾環(huán)境和正性反饋，因子1包括3.18、3.20、3.8、3.30、3.28、3.19、3.11、3.16、3.21、3.9、3.13、3.29、3.15共13個條目，因子載荷在0.49～0.76之間；因子2包括3.17、3.27、3.7、3.12、3.26、3.2、3.23、3.22、3.10、3.4共10個條目，因子載荷在0.50～0.78之間；因子3包括3.24、3.14、3.3、3.25共4個條目，因子載荷在0.57～0.61之間，因子4包括3.5、3.1、3.6共3個條目，因子載荷在0.54～0.77之間（見圖2、表4）。

表1 中文版DPMS各條目決斷值Table 1 Item critical ratio analysis of the Chinese version of DPMS

2.4.2.3 自我效能分量表探索性因子分析 KMO值為0.87（χ2=734.58，P＜0.001），經(jīng)探索性因子分析，6個條目全部符合選取準(zhǔn)則，得到1個公因子，累積方差貢獻(xiàn)率為68.62%，命名為自我效能，包括4.5、4.4、4.3、4.6、4.2、4.1共6個條目，因子載荷在0.76～0.90之間（見圖3、表5）。

2.4.3 驗證性因子分析 各維度正規(guī)擬合指數(shù)（NFI）位于0.83～0.98之間，比較擬合指數(shù)（CFI）在0.91～0.99之間，近似均方根殘差（RMSEA）處于0.03～0.07之間（見表6）。

2.5 中文版DPMS信度分析 中文版DPMS的總Cronbach'sα系數(shù)為0.95，決策平衡分量表的Cronbach'sα系數(shù)為0.68、變化過程分量表的Cronbach'sα系數(shù)為0.95、自我效能分量表的Cronbach'sα系數(shù)為0.90；間隔2周后量表的重測信度系數(shù)為0.75，各分量表的重測信度：變化階段0.85（P＜0.01）、決策平衡0.64（P＜0.05）、變化過程0.53（P＞0.05）和自我效能 0.94（P＜0.01）。

表2 中文版DPMS各維度相關(guān)性的Pearson相關(guān)分析（r值）Table 2 Inter-subscale Pearson correlation analysis of the Chinese version of DPMS

圖1 決策平衡分量表探索性因子碎石圖Figure 1 Scree test of decisional equilibrium

表3 決策平衡分量表探索性因子模型Table 3 Exploratory factor model of decisional equilibrium

圖2 變化過程分量表探索性因子碎石圖Figure 2 Scree test of change process

表4 變化過程分量表探索性因子模型Table 4 Exploratory factor model of change process

3 討論

3.1 引進(jìn)量表意義 抑郁癥預(yù)防與管理對于促進(jìn)抑郁癥的康復(fù)至關(guān)重要，通過對抑郁癥個體的干預(yù)，加強(qiáng)自我管理，可以有效降低復(fù)發(fā)率和再入院率［16-17］。DPMS是一種基于抑郁癥預(yù)防與管理行為特點過程的評估量表，內(nèi)容涉及行為轉(zhuǎn)變的多個方面，能夠幫助評估抑郁癥個體抑郁癥預(yù)防與管理過程的現(xiàn)狀。相對于傳統(tǒng)的單一導(dǎo)向的量表測量，本量表在廣泛借鑒和綜合多種理論并不斷進(jìn)行優(yōu)化和完善的基礎(chǔ)上形成，更具有開放性和綜合性。DPMS從不同層面對個體的變化階段、決策平衡（知覺利益和知覺障礙）、變化過程（認(rèn)知情感和行為經(jīng)驗）以及自我效能進(jìn)行評估，形成一套敏感且連貫的結(jié)構(gòu)［18］，在條目設(shè)置中對于處于不同階段的個體行為轉(zhuǎn)變的過程進(jìn)行探究，將原因和需求具體化，同時量表的得分標(biāo)準(zhǔn)也可作為后續(xù)臨床干預(yù)的指標(biāo)之一，對抑郁癥管理干預(yù)的決策、認(rèn)知、行為、效能等方面有一定的指導(dǎo)意義。此外，本量表關(guān)注不同階段的個體在抑郁癥管理中的不同需要，今后可以根據(jù)個體所處的不同階段（比如處于尚未考慮階段，或者在行動階段遇到障礙又退回認(rèn)真考慮階段）設(shè)計針對性干預(yù)措施。因而，本研究漢化引入DPMS，以更好地評估抑郁癥自我管理的行為過程，為今后抑郁癥防治提供參考。

圖3 自我效能分量表探索性因子碎石圖Figure 3 Scree test of self-efficacy

表5 自我效能分量表探索性因子模型Table 5 Exploratory factor model of self-efficacy

表6 各維度驗證性因子分析結(jié)果Table 6 Confirmatory factor analysis of each subscale of the Chinese version of DPMS

3.2 良好的信效度

3.2.1 效度 效度即有效性，指是否測量到要評估的內(nèi)容和測量的程度，是衡量標(biāo)準(zhǔn)化測驗好壞最重要的指標(biāo)，是科學(xué)測量工具最主要的必備條件［15］。本研究主要考察了內(nèi)容效度和結(jié)構(gòu)效度。有學(xué)者指出，當(dāng)I-CVI處于0.40～0.59時，條目內(nèi)容效度一般，0.60～0.74為良好，＞0.74為優(yōu)秀［19］；S-CVI＞0.80提示量表內(nèi)容效度較好［20］。中文版DPMS S-CVI為0.85，I-CVI在0.67～0.87之間，即實際測量內(nèi)容與所測內(nèi)容之間吻合度高，條目設(shè)置合理，量表條目與所測量的內(nèi)容相符性和代表性良好。

因在量表編制時，已根據(jù)理論探究確定量表的層面架構(gòu)，即“變化階段”“決策平衡”“變化過程”和“自我效能”，并經(jīng)專家效度檢驗，因此在探索性因子分析時并未將量表的全部條目納入分析中，而是分層面單獨(dú)進(jìn)行探索性因子分析，并從每個層面再篩選出各公因子［14］。在各層面中，采用KMO值作為判別條目間是否適合進(jìn)行探索性因子分析的依據(jù)。本研究中3個層面的KMO值均＞0.70，表明條目變量間關(guān)系良好，適合進(jìn)行探索性因子分析。

探索性因子分析結(jié)果顯示決策平衡提取了2個公因子，累積方差貢獻(xiàn)率為61.89%；變化過程提取到4個公因子，累積方差貢獻(xiàn)率為61.98%；自我效能提取1個公因子，累計方差貢獻(xiàn)率為68.62%。除“變化過程”層面提取的公因子由理論構(gòu)想的2個增加為4個，其余層面與理論構(gòu)想的個數(shù)一致，但決策平衡的兩個維度內(nèi)部的條目分布并不完全與原量表一致。這可能與研究對象的選擇或文化差異有關(guān)，為了便于解釋，依照理論模型按量表的原條目進(jìn)行驗證性因子分析。驗證性因子分析結(jié)果顯示，各維度NFI位于0.83～0.98之間，CFI在0.91～0.99之間，RMSEA處于0.03～0.07之間，根據(jù)驗證性因子分析的結(jié)局指標(biāo)評判標(biāo)準(zhǔn)，各維度理論模型擬合良好［21］。

根據(jù)各層面最終提取的公因子，結(jié)合專業(yè)知識命名，除“變化過程”外，其他層面的維度與理論構(gòu)想的命名一致。“決策平衡”在最初的英文版本中分為兩個層面，分別包括知覺利益（條目2.1、2.3、2.5、2.7）和知覺障礙（條目2.2、2.4、2.6、2.8）。但在探索性因子分析中，條目2.4“如果我預(yù)防抑郁，人們對我的期望將會更大”被納入知覺利益中。原因可能與文化環(huán)境差異有關(guān)。國外人群可能更趨向于認(rèn)為，他人對于自身期望越高，自身承受壓力越大［22］；而在我國，個體偏向于認(rèn)為他人期望越高越是有益的，即他人對自我期望越高，越代表自身有價值。一項針對大學(xué)生心理的研究表明，被積極關(guān)注的個體通過他人對自己的高期望，從而建立信心和發(fā)揮潛能，完成預(yù)期目標(biāo)，這也是個體心理激發(fā)的活動過程［23］。但目前針對抑郁癥人群決策心理的相關(guān)研究較少，因此，漢化后將條目2.4納入知覺利益中是否合理有待進(jìn)一步探索。變化過程層面，在探索性因子分析提取了4個公因子，根據(jù)專業(yè)知識和條目內(nèi)容分別命名為“個人認(rèn)知”“知識和社會支持”“公眾環(huán)境”“正性反饋”。探索性因子分類與原理論結(jié)構(gòu)的兩個層面“認(rèn)知情感過程”和“行為經(jīng)驗過程”相比，分類更詳細(xì)，將認(rèn)知和行為中相近的條目歸納在一起，而將公共環(huán)境（條目3.3、3.14、3.24、3.25）和正性反饋（條目3.5、3.1、3.6）分割出來，單獨(dú)成為一個層面。漢化后將變化過程維度由理論構(gòu)想的層面從2個增加至4個，使因子名稱與所包含的內(nèi)容更加具體、貼切。由于此維度條目較多，經(jīng)探索性因子分析后但仍與原理論模型存在差異，故此維度仍需要進(jìn)一步研究和完善。

3.2.2 信度 信度亦稱可靠度，指一種測量工具、測量手續(xù)或測量結(jié)果的準(zhǔn)確性與可靠程度，信度系數(shù)越高表示該測驗的結(jié)果越一致、穩(wěn)定與可靠［24］。中文版DPMS的Cronbach'sα系數(shù)為0.95，各維度Cronbach'sα系數(shù)在0.68～0.95之間，說明中文版DPMS的內(nèi)部一致性信度較高。中文版DPMS各維度間均相關(guān)，說明4個維度所測內(nèi)容具有高度一致性。本量表的重測信度系數(shù)為0.75，提示該量表具有跨時間穩(wěn)定性。但其中變化過程的重測信度系數(shù)（r=0.53）并不十分理想，可能與調(diào)查對象對條目的理解存在偏差，也可能與隨著自身所處的階段改變及在抑郁管理和預(yù)防中采取活動改變有關(guān)。

3.2.3 量表具有實用性 該量表首次評估耗時8～12 min，在社區(qū)中可以實施，特別是在進(jìn)行家庭訪視時更容易進(jìn)行，具有較強(qiáng)的操作性。本量表項目數(shù)量多，項目描述清晰，內(nèi)容較全面，了解的信息量大，且本量表為自評量表，便于團(tuán)體實施?？傊?，評估內(nèi)容、量表信效度、評估時長等方面均顯示，該量表可以在抑郁預(yù)防與管理的臨床實踐中實施和推廣。

本研究通過系統(tǒng)科學(xué)的翻譯、回譯過程、專家咨詢等步驟形成了中文版DPMS。中文版DPMS在社區(qū)抑郁癥群體中具有良好的信效度，量表的穩(wěn)定性好、可信度高。此外，本研究由于只在武漢市中心城區(qū)社區(qū)居民中調(diào)查，樣本總體受教育水平偏高，故本量表對于農(nóng)村地區(qū)或受教育程度較低人群的適用性有待進(jìn)一步探索，今后可擴(kuò)大樣本的取樣范圍，采取更合理的抽樣方法，以進(jìn)一步探討中文版DPMS在全國范圍內(nèi)社區(qū)抑郁癥群體的信效度及穩(wěn)定性。

作者貢獻(xiàn)：黃潤、楊冰香進(jìn)行文章的構(gòu)思與設(shè)計，結(jié)果的分析與解釋，撰寫論文；黃潤進(jìn)行研究的實施與可行性分析；黃潤、楊冰香、李小云、楊芳、王曉琴、方舒進(jìn)行數(shù)據(jù)收集、整理；黃潤、楊芳、方舒進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)處理；楊冰香進(jìn)行論文的修訂，負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校，對文章整體負(fù)責(zé)，監(jiān)督管理。

本文無利益沖突。