非小細(xì)胞肺癌患者圍術(shù)期運(yùn)動(dòng)有效性的系統(tǒng)評(píng)價(jià)再評(píng)價(jià)研究

張小敏，章新瓊，韓世鈺，孔海燕，王婷婷

肺癌的發(fā)病率和死亡率在全球范圍內(nèi)均居惡性腫瘤首位［1-2］，其中非小細(xì)胞肺癌（non-small cell lung cancer，NSCLC）約占所有肺癌發(fā)病人數(shù)的85%［3］。手術(shù)是早期NSCLC治療的主要手段，但在切除腫瘤病灶的同時(shí)也會(huì)造成患者肺功能和氣體交換功能受損，運(yùn)動(dòng)能力下降，進(jìn)而導(dǎo)致肺部感染、肺不張、呼吸衰竭等一系列并發(fā)癥，降低患者遠(yuǎn)期生活質(zhì)量，甚至威脅患者生命［4］。運(yùn)動(dòng)是指具有系統(tǒng)的運(yùn)動(dòng)頻率、強(qiáng)度和持續(xù)時(shí)間，會(huì)導(dǎo)致能量消耗增加的有計(jì)劃、有組織的身體活動(dòng)［5］，運(yùn)動(dòng)作為一種經(jīng)濟(jì)有效的癌癥癥狀管理方式，近年來受到了國內(nèi)外學(xué)者的廣泛關(guān)注［6］。目前，國內(nèi)外已有較多系統(tǒng)評(píng)價(jià)和Meta分析歸納圍術(shù)期運(yùn)動(dòng)對(duì)NSCLC患者的有效性，但其結(jié)論各異、方法學(xué)質(zhì)量良莠不齊，干擾了實(shí)踐成果的轉(zhuǎn)化和臨床決策的應(yīng)用。因此，本研究基于目前國內(nèi)外圍術(shù)期運(yùn)動(dòng)對(duì)NSCLC患者有效性的系統(tǒng)評(píng)價(jià)/Meta分析進(jìn)行再評(píng)價(jià)，評(píng)估研究質(zhì)量、呈現(xiàn)研究特征和結(jié)論，以期為未來NSCLC運(yùn)動(dòng)研究的選題、研究設(shè)計(jì)及成果報(bào)告提供借鑒。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）研究對(duì)象：年齡≥18歲，經(jīng)病理組織學(xué)檢查確診為NSCLC，性別、種族、國籍不限；（2）干預(yù)措施：運(yùn)動(dòng)療法，包括有氧、抗阻運(yùn)動(dòng)或以運(yùn)動(dòng)為主的肺康復(fù)訓(xùn)練和呼吸功能鍛煉；（3）對(duì)照措施：常規(guī)護(hù)理；（4）結(jié)局指標(biāo)：運(yùn)動(dòng)有效性指標(biāo)如運(yùn)動(dòng)能力、肺功能、肌肉力量、并發(fā)癥發(fā)生率、術(shù)后住院時(shí)長(zhǎng)、健康相關(guān)生活質(zhì)量等；（5）研究設(shè)計(jì)：國內(nèi)外公開發(fā)表的NSCLC肺切除患者術(shù)前、術(shù)后康復(fù)期或圍術(shù)期全程運(yùn)動(dòng)相關(guān)中英文系統(tǒng)評(píng)價(jià)或Meta分析。排除標(biāo)準(zhǔn)：系統(tǒng)評(píng)價(jià)計(jì)劃書、傳統(tǒng)綜述、原始文獻(xiàn)、重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)、會(huì)議摘要以及無法獲取全文的文獻(xiàn)。

1.2 檢索策略 計(jì)算機(jī)檢索中文數(shù)據(jù)庫：中國知網(wǎng)（CNKI）、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫（CBM）、萬方數(shù)據(jù)知識(shí)服務(wù)平臺(tái)（WanFang Data）、維普數(shù)據(jù)庫（VIP）；英文數(shù)據(jù)庫：PubMed、The Cochrane Library、CINAHL、EBSCO、Ovid、Web of science、EMBase、Elsevier ScienceDirect（SDOS），檢索時(shí)限為建庫至2019-05-01，采用主題詞和自由詞結(jié)合的方式進(jìn)行檢索，使用截詞符和同義詞擴(kuò)展提高查全率，并追溯參考文獻(xiàn)以獲得相關(guān)資源。中文檢索詞為：肺癌、肺腫瘤、非小細(xì)胞肺癌、NSCLC、運(yùn)動(dòng)、鍛煉、身體活動(dòng)、肺康復(fù)、呼吸功能訓(xùn)練、圍術(shù)期、術(shù)前、術(shù)后、肺切除、Meta分析、薈萃分析、系統(tǒng)評(píng)價(jià)、系統(tǒng)綜述；英文檢索詞為：lung cancer，lung neoplasm，lung carcinoma，lung tumor，Nonsmall cell lung cancer，NSCLC，exercise，aerobic，resistance，strength，physical activity，pulmonary rehabilitation，respiratory muscle training，exercise，Breathing Exercises，rehabilitation，Perioperative，Preoperative，presurgery，Postoperative，postsurgery，Pulmonary resection，lung resection，Pneumonectomy，peroperative period，preoperative period，meta-analysis，meta synthesis，systematic review。 以 PubMed檢索式為例，見表1。

1.3 文獻(xiàn)篩選與資料提取 使用NoteExpress進(jìn)行文獻(xiàn)管理和重復(fù)檢測(cè)，剔重后由2名研究者獨(dú)立依據(jù)文獻(xiàn)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)，依次閱讀題目、摘要和全文進(jìn)行文獻(xiàn)篩選和資料提取，遇分歧由第3名研究者加入?yún)f(xié)商解決。資料提取內(nèi)容包括：題目、第一作者、發(fā)表（更新）年份、研究國家、研究設(shè)計(jì)類型、研究數(shù)量和樣本量、干預(yù)措施和對(duì)照措施、質(zhì)量評(píng)估工具、主要結(jié)論。

1.4 方法學(xué)和報(bào)告質(zhì)量評(píng)價(jià) 由2名研究者獨(dú)立進(jìn)行方法學(xué)質(zhì)量和報(bào)告質(zhì)量評(píng)價(jià)，遇分歧由第3名研究者加入?yún)f(xié)商解決。（1）方法學(xué)質(zhì)量：采用AMSTAR 2評(píng)估工具進(jìn)行評(píng)價(jià)，包括16個(gè)條目，條目2、4、7、9、11、13和15為關(guān)鍵條目，≤1個(gè)非關(guān)鍵條目不符合，文獻(xiàn)方法學(xué)質(zhì)量等級(jí)評(píng)為“高”；＞1個(gè)非關(guān)鍵條目不符合評(píng)為“中”；若1個(gè)關(guān)鍵條目不符合并伴或不伴非關(guān)鍵條目不符合評(píng)為“低”；＞1個(gè)關(guān)鍵條目不符合并伴或不伴非關(guān)鍵條目不符合評(píng)為“極低”［7］。（2）報(bào)告質(zhì)量：采用PRISMA聲明進(jìn)行評(píng)價(jià)，包括27個(gè)條目［8-9］。按照條目報(bào)告要求的滿足程度分為“完全報(bào)告”“部分報(bào)告”和“未報(bào)告”。條目報(bào)告率=〔（某條目完全報(bào)告研究數(shù)+部分報(bào)告研究數(shù)）/納入研究總數(shù)〕×100%；條目完整報(bào)告率=某條目完全報(bào)告研究數(shù)/納入研究總數(shù)×100%。本研究AMSTAR 2工具和PRISMA聲明的評(píng)價(jià)結(jié)果中，條目報(bào)告率＜50% 為報(bào)告缺失［10］。

表1 PubMed數(shù)據(jù)庫檢索式Table 1 Strategy for searching eligible systematic reviews included in PubMed database

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果 初檢文獻(xiàn)129篇，剔重后62篇，閱讀文題和摘要后62篇，閱讀全文后19篇，最終納入9篇文獻(xiàn)［11-19］，文獻(xiàn)篩選流程見圖1。

2.2 納入文獻(xiàn)的基本特征 納入的9篇文獻(xiàn)中，2篇為Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)［14，17］，3 篇為系統(tǒng)綜述［16，18-19］，6 篇進(jìn)行了Meta分析［11-15，17］；運(yùn)動(dòng)能力評(píng)價(jià)指標(biāo)主要包括6分鐘步行距離（6MWD）和峰值攝氧量（VO2peak）；肺功能評(píng)價(jià)指標(biāo)主要包括第1秒用力呼氣末容積（FEV1）、用力肺活量（FVC）、一氧化碳彌散量（DLCO）。文獻(xiàn)基本特征見表2。

2.3 NSCLC患者運(yùn)動(dòng)有效性評(píng)價(jià)結(jié)果

2.3.1 NSCLC患者術(shù)前運(yùn)動(dòng)有效性評(píng)價(jià)結(jié)果 2篇文獻(xiàn)［11，14］針對(duì)術(shù)前運(yùn)動(dòng)，4篇文獻(xiàn)［15-16，18-19］包括術(shù)前運(yùn)動(dòng)。4篇文獻(xiàn)［11，14-16］報(bào)告6MWD顯著改善，1篇［11］報(bào)告VO2peak顯著改善；3篇文獻(xiàn)［11，14-15］報(bào)告術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)顯著降低和住院時(shí)長(zhǎng)縮短；報(bào)告胸管［11］和肋間導(dǎo)管［14］帶管時(shí)長(zhǎng)顯著縮短文獻(xiàn)各1篇；未發(fā)現(xiàn)術(shù)前運(yùn)動(dòng)對(duì)肺炎發(fā)生率、呼吸困難、院內(nèi)死亡率以及FEV1、DLCO指標(biāo)的顯著改善作用［11，15］；2篇納入肺功能指標(biāo)FVC的研究結(jié)果存在分歧，LI等［11］結(jié)果表明，術(shù)前運(yùn)動(dòng)不能有效改善NSCLC患者的FVC，而CAVALHERI［14］結(jié)論與之相反。

2.3.2 NSCLC患者術(shù)后運(yùn)動(dòng)有效性評(píng)價(jià)結(jié)果 3篇文獻(xiàn)［12-13，17］針對(duì)術(shù)后運(yùn)動(dòng)，4篇文獻(xiàn)［15-16，18-19］包括術(shù)后運(yùn)動(dòng)。4篇文獻(xiàn)納入運(yùn)動(dòng)能力指標(biāo)，3篇文獻(xiàn)［12，15，17］報(bào)告 6MWD 和 /或VO2peak顯著改善，1篇［13］未發(fā)現(xiàn)6MWD顯著改善；4篇文獻(xiàn)納入健康相關(guān)生活質(zhì)量（HRQol）指標(biāo)，2篇［12，15］報(bào)告HRQol顯著改善，2篇［13，17］未發(fā)現(xiàn)HRQol顯著改善；2篇文獻(xiàn)［13，17］納入肺功能FEV1指標(biāo)，均未發(fā)現(xiàn)FEV1的顯著改善；納入股四頭肌肌力［17］和術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)［13］文獻(xiàn)各1篇，均未發(fā)現(xiàn)顯著改善。

表2 納入研究的基本特征Table 2 Basic characteristics of included studies

圖1 文獻(xiàn)篩選流程圖Figure 1 Flow chart of screening eligible systematic reviews

表3 納入研究的方法學(xué)質(zhì)量Table 3 Methodological quality of the included studies

2.4 納入研究的方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià) 9篇文獻(xiàn)中2篇為中等質(zhì)量［14，17］，3 篇為低質(zhì)量［11-12，18］，4 篇為極低質(zhì)量［13，15-16，19］。條目3（22.2%）、條目7（44.4%）、條目10（0）存在報(bào)告缺失，此外，條目2中4篇文獻(xiàn)［13，15-16，19］未提前注冊(cè)或發(fā)表研究計(jì)劃，5篇提前確定研究計(jì)劃中的3篇［11-12，18］未在文中描述實(shí)施過程與計(jì)劃書不一致之處。具體見表3。

2.5 納入研究的報(bào)告質(zhì)量評(píng)價(jià) 所有條目的報(bào)告率≥50%，但條目2、4、11、22、24、27的完整報(bào)告率較低。評(píng)價(jià)過程中發(fā)現(xiàn)，個(gè)別條目報(bào)告不全體現(xiàn)在以下內(nèi)容：結(jié)構(gòu)式摘要中對(duì)研究局限性和系統(tǒng)評(píng)價(jià)注冊(cè)號(hào)的報(bào)告；研究目的中對(duì)研究類型和對(duì)照措施的報(bào)告；資料條目中對(duì)資金來源和對(duì)照措施的報(bào)告；研究間偏倚中對(duì)發(fā)表偏倚的報(bào)告；證據(jù)總結(jié)中對(duì)主要結(jié)局的證據(jù)強(qiáng)度及與主要利益相關(guān)者關(guān)聯(lián)性的報(bào)告；以及資金支持中資金資助者在完成系統(tǒng)綜述中的作用報(bào)告。具體見表4。

表4 納入研究的報(bào)告質(zhì)量Table 4 Reporting quality of the included studies

3 討論

3.1 NSCLC患者圍術(shù)期運(yùn)動(dòng)有效性的評(píng)價(jià)及存在問題 納入研究的運(yùn)動(dòng)頻率和時(shí)長(zhǎng)范圍為術(shù)前3次/d到2次/周，持續(xù)1～4周，術(shù)后1次/d到1次/周，持續(xù)5 d～20周，運(yùn)動(dòng)形式包括有氧和抗阻訓(xùn)練，結(jié)合呼吸訓(xùn)練、拉伸、平衡訓(xùn)練和運(yùn)動(dòng)健康教育。有氧運(yùn)動(dòng)通過氧氣供能和肌群協(xié)調(diào)鍛煉心肺功能、提高身體功能，調(diào)節(jié)心理精神狀態(tài)，因強(qiáng)度低、富有節(jié)律性，可促進(jìn)肺癌患者對(duì)運(yùn)動(dòng)的長(zhǎng)期堅(jiān)持，而抗阻訓(xùn)練通過肌肉主動(dòng)對(duì)抗外界阻力增強(qiáng)肌肉密度、持久度［20］。有氧與抗阻運(yùn)動(dòng)結(jié)合，可充分調(diào)動(dòng)肺癌患者呼吸、血液循環(huán)以及骨骼肌肉系統(tǒng)。

本次納入的NSCLC術(shù)前運(yùn)動(dòng)研究對(duì)于運(yùn)動(dòng)能力（n=4）、術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)和住院時(shí)長(zhǎng)（n=3）的結(jié)論無分歧，提示術(shù)前運(yùn)動(dòng)可能提高NSCLC患者的運(yùn)動(dòng)能力、降低術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)、縮短住院時(shí)長(zhǎng)。肺癌患者術(shù)后因胸壁肌肉損傷、肺容積縮小，胸廓和肺的順應(yīng)性降低、擴(kuò)張受限，患者的運(yùn)動(dòng)能力下降［21］，而術(shù)前運(yùn)動(dòng)可通過對(duì)心肺的鍛煉，使患者更好的應(yīng)對(duì)手術(shù)創(chuàng)傷應(yīng)激，減少術(shù)后并發(fā)癥，縮短住院時(shí)長(zhǎng)，對(duì)減輕患者身體、心理、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，節(jié)約醫(yī)療資源意義深遠(yuǎn)。但因納入研究類型不一和數(shù)據(jù)可得性問題，本研究只呈現(xiàn)描述性結(jié)果并做出可能推斷，無法從統(tǒng)計(jì)上證實(shí)，這也是目前系統(tǒng)評(píng)價(jià)再評(píng)價(jià)研究普遍存在的問題［22］。未發(fā)現(xiàn)術(shù)前運(yùn)動(dòng)對(duì)肺炎發(fā)生率、呼吸困難、院內(nèi)死亡率以及FEV1、DLCO指標(biāo)的顯著改善，但是均僅有1篇文獻(xiàn)納入了這些結(jié)局指標(biāo)且樣本量較小。

術(shù)后運(yùn)動(dòng)有效性不同研究結(jié)論存在分歧，運(yùn)動(dòng)能力指標(biāo)3篇文獻(xiàn)表明有效，1篇無效；HRQol指標(biāo)，2篇文獻(xiàn)表明有效，2篇無效，可能與HRQol受生理、心理、社會(huì)等多方面因素影響，主觀性強(qiáng)有關(guān)，感知運(yùn)動(dòng)身心獲益多的患者自評(píng)HRQol更高，因此結(jié)果不穩(wěn)定；肺功能指標(biāo)FEV1，2篇文獻(xiàn)均表明無效，可能與手術(shù)對(duì)肺功能的影響是深遠(yuǎn)且持久的，研究表明FEV1、FVC、DLCO等指標(biāo)在肺切除后6個(gè)月恢復(fù)受限［23］，而本次納入的研究術(shù)后最長(zhǎng)隨訪時(shí)間僅為20周，因此難以看到顯著成效，未來可延長(zhǎng)干預(yù)時(shí)長(zhǎng)和隨訪期限以驗(yàn)證長(zhǎng)期運(yùn)動(dòng)對(duì)FEV1的影響。

3.2 NSCLC患者圍術(shù)期運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)評(píng)價(jià)的研究質(zhì)量 AMSTAR 2評(píng)估結(jié)果顯示，條目3、7、10報(bào)告缺失。9篇文獻(xiàn)僅有2篇對(duì)納入研究類型的理由進(jìn)行了解釋；僅有4篇［11-12，14，17］提供了排除文獻(xiàn)清單及排除理由；9篇文獻(xiàn)均未報(bào)告納入原始研究的資金來源，難以判斷研究結(jié)果是否受商業(yè)資助的影響；此外條目2提前確定研究方法完整報(bào)告率低，前期制定計(jì)劃書可降低系統(tǒng)評(píng)價(jià)制作過程中的偏倚，當(dāng)結(jié)果與計(jì)劃書偏離時(shí)，作者應(yīng)當(dāng)給出合理的解釋［24］，本次納入的9篇文獻(xiàn)中4篇未提前注冊(cè)或發(fā)表研究計(jì)劃，3篇未描述實(shí)施過程與計(jì)劃書不一致之處。

PRISMA聲明評(píng)估結(jié)果顯示條目2、4、11、22、24、27完整報(bào)告率較低，條目2、4、11、27體現(xiàn)在結(jié)構(gòu)式摘要對(duì)研究局限性和系統(tǒng)評(píng)價(jià)注冊(cè)號(hào)的報(bào)告、研究目的中對(duì)研究類型和對(duì)照措施的報(bào)告、納入標(biāo)準(zhǔn)中對(duì)資金來源和對(duì)照措施的報(bào)告以及資金支持中對(duì)于資助者在系統(tǒng)評(píng)價(jià)中所起的作用報(bào)告缺失；條目22研究間偏倚中對(duì)發(fā)表偏倚的報(bào)告率低，盡管多個(gè)研究樣本量不足以進(jìn)行漏斗圖和統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)（n＜10），但討論應(yīng)當(dāng)對(duì)此進(jìn)行說明并討論發(fā)表偏倚存在的可能性以及對(duì)結(jié)果的潛在影響［25］；條目24證據(jù)總結(jié)中對(duì)證據(jù)強(qiáng)度及研究結(jié)論與主要利益相關(guān)者的關(guān)聯(lián)性報(bào)告率低，對(duì)此條目清晰明確的描述可幫助證據(jù)使用者和決策者權(quán)衡研究結(jié)果的價(jià)值及其對(duì)不同患者、環(huán)境及目標(biāo)受眾的適用性［9］，因此，系統(tǒng)評(píng)價(jià)作者在可獲得相關(guān)數(shù)據(jù)的前提下應(yīng)采用證據(jù)分級(jí)工具（如GRADE證據(jù)分級(jí)系統(tǒng)）對(duì)主要結(jié)局進(jìn)行證據(jù)分級(jí)，并在討論中進(jìn)行證據(jù)總結(jié)，分析其與主要利益相關(guān)者如患者、醫(yī)療保健提供者、政策制定者以及管理者的關(guān)聯(lián)性。

4 小結(jié)

本研究納入的9篇文獻(xiàn)方法學(xué)質(zhì)量和報(bào)告質(zhì)量總體不高。術(shù)前運(yùn)動(dòng)可能改善NSCLC患者的運(yùn)動(dòng)能力、術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)和住院時(shí)長(zhǎng)，縮短患者術(shù)后胸管/肋間導(dǎo)管帶管時(shí)長(zhǎng)；術(shù)后運(yùn)動(dòng)對(duì)患者運(yùn)動(dòng)能力、肺功能、HRQol指標(biāo)的影響不同研究結(jié)果存在差異。本研究的局限性包括：語言僅限為中英文，其他語種文獻(xiàn)的缺失可能會(huì)對(duì)結(jié)果產(chǎn)生影響；雖然納入研究類型和原始數(shù)據(jù)可得性未進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)合并，但本研究通過對(duì)NSCLC患者運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)評(píng)價(jià)的梳理和文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)，呈現(xiàn)了目前該領(lǐng)域研究現(xiàn)狀及存在的報(bào)告質(zhì)量問題，可為未來該領(lǐng)域研究人員選題、研究設(shè)計(jì)及成果報(bào)告提供借鑒。

作者貢獻(xiàn)：張小敏進(jìn)行文獻(xiàn)查閱、文獻(xiàn)篩選、資料提取、質(zhì)量評(píng)價(jià)、論文寫作；章新瓊進(jìn)行研究設(shè)計(jì)、論文修改、質(zhì)量控制；韓世鈺進(jìn)行文獻(xiàn)篩選、質(zhì)量評(píng)價(jià)，對(duì)文章整體負(fù)責(zé)；孔海燕進(jìn)行資料提取、質(zhì)量評(píng)價(jià)；王婷婷進(jìn)行文獻(xiàn)篩選、資料提取。

本文無利益沖突。