營(yíng)養(yǎng)素養(yǎng)評(píng)價(jià)工具的漢化及在糖尿病患者中的信效度研究——基于CTT和Rasch模型的分析

陳圓圓，楊春軍，王冬梅，宋穎

近幾十年來(lái)隨著全球經(jīng)濟(jì)的發(fā)展及生活方式的巨大變化，使得糖尿病患病率在世界范圍內(nèi)不斷攀升，成為繼心腦血管疾病、腫瘤之后第3大威脅人類(lèi)健康的慢性非傳染性疾病。中國(guó)是世界上糖尿病患者人數(shù)最多的國(guó)家，流行病學(xué)數(shù)據(jù)表明大約11%的人口患有糖尿病，而其中很大一部分尚未確診，此外，35.7%的人群存在葡萄糖異常狀態(tài)［1］。國(guó)際糖尿病聯(lián)合會(huì)推薦糖尿病需要綜合治療，其中營(yíng)養(yǎng)與飲食治療是其他治療措施的基礎(chǔ)，貫穿于糖尿病自然病程的任何階段［2］。隨著對(duì)飲食與營(yíng)養(yǎng)的日益關(guān)注，許多學(xué)者提出了營(yíng)養(yǎng)素養(yǎng)的概念，即“個(gè)人獲取和理解營(yíng)養(yǎng)信息，做出正確判斷，并運(yùn)用這些信息維護(hù)和促進(jìn)自身及他人營(yíng)養(yǎng)狀況的能力”［3-5］。有研究表明，較高的營(yíng)養(yǎng)素養(yǎng)與健康飲食行為呈正相關(guān)，通過(guò)了解患者的營(yíng)養(yǎng)素養(yǎng)水平，使其明確營(yíng)養(yǎng)信息的重要性，也為臨床醫(yī)護(hù)人員實(shí)施針對(duì)性的營(yíng)養(yǎng)教育措施提供依據(jù)［6-7］。然而，目前國(guó)內(nèi)尚無(wú)成熟的評(píng)價(jià)工具測(cè)量糖尿病患者的營(yíng)養(yǎng)素養(yǎng)。2018年美國(guó)學(xué)者GIBBS等［5，8］編制了用于測(cè)量營(yíng)養(yǎng)相關(guān)慢性病患者營(yíng)養(yǎng)素養(yǎng)的評(píng)價(jià)工具，并在美國(guó)、西班牙營(yíng)養(yǎng)相關(guān)慢性病患者中使用，具有良好的信效度。本研究旨在對(duì)英文版營(yíng)養(yǎng)素養(yǎng)評(píng)價(jià)工具（Nutrition Literacy Assessment Instrument，NLit）進(jìn)行漢化，并在糖尿病患者中使用，評(píng)價(jià)其信度與效度。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 2018年11月—2019年5月采用方便抽樣法選擇在天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院住院的325例糖尿病患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合1999年WHO糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)［9］；（2）年齡≥18歲；（3）意識(shí)清楚，有基本的聽(tīng)說(shuō)讀寫(xiě)能力，能自行閱讀理解或在別人幫助下理解問(wèn)卷內(nèi)容；（4）知情同意，自愿參與。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）患有嚴(yán)重精神疾病或認(rèn)知障礙；（2）妊娠期糖尿病患者。本研究經(jīng)天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2 研究工具

1.2.1 一般資料調(diào)查表 使用自行設(shè)計(jì)的一般資料調(diào)查表收集患者一般資料，包括性別、年齡、文化程度、月收入水平等。

1.2.2 NLit NLit是由GIBBS等［5］研制的英文版自評(píng)量表，包括營(yíng)養(yǎng)與健康（7條）、食物中的能量來(lái)源（6條）、家庭食品測(cè)量（6條）、食品標(biāo)簽計(jì)算（6條）、食物分組（8條）、消費(fèi)者技能（9條）6個(gè)分量表，共42個(gè)條目，均為標(biāo)準(zhǔn)選擇題形式，每個(gè)選擇題包括了題干以及3～7個(gè)備選項(xiàng)，正確選項(xiàng)賦值1分，錯(cuò)誤選項(xiàng)賦值0分，總分為42條目得分總和，理論最高分為42分?？偡帧?8分為極大可能低營(yíng)養(yǎng)素養(yǎng)；29～38分為中等水平的營(yíng)養(yǎng)素養(yǎng)；≥39分為極大可能高營(yíng)養(yǎng)素養(yǎng)。該量表的專(zhuān)家效度及信度較好，整體信度為0.96。

1.2.3 健康素養(yǎng)-最新關(guān)鍵指標(biāo)量表（Newest Vital Sign，NVS） NVS于2005年由美國(guó)學(xué)者WEISS等開(kāi)發(fā)，是國(guó)際通用的健康素養(yǎng)測(cè)量工具，已被美國(guó)、英國(guó)、日本、中國(guó)等許多國(guó)家驗(yàn)證和使用［10-13］?？梢杂脕?lái)測(cè)量人群健康素養(yǎng)以及營(yíng)養(yǎng)素養(yǎng)中的閱讀和計(jì)算能力。漢化版的NVS內(nèi)容包括4項(xiàng)計(jì)算題和2項(xiàng)閱讀題，簡(jiǎn)單易行，完成測(cè)評(píng)僅需3 min。量表采用2級(jí)計(jì)分方式，回答正確計(jì)1分，錯(cuò)誤計(jì)0分，最高分為6分，得分0～1分為健康素養(yǎng)水平低，2～3分為臨界水平，≥4分為較高的健康素養(yǎng)水平。該量表具有良好的信效度，本研究使用該量表作為效標(biāo)測(cè)量中文版營(yíng)養(yǎng)素養(yǎng)評(píng)價(jià)工具（CHINLit）的效標(biāo)關(guān)聯(lián)效度。

1.3 研究過(guò)程

1.3.1 量表漢化 取得原量表作者授權(quán)，嚴(yán)格按照Brislin翻譯原則進(jìn)行量表翻譯和修訂［14］：（1）正譯：由1名營(yíng)養(yǎng)學(xué)教授和1名護(hù)理學(xué)專(zhuān)業(yè)碩士獨(dú)立完成量表的正向翻譯，兩者均精通雙語(yǔ)。（2）審核：請(qǐng)1名臨床護(hù)理專(zhuān)家和1名營(yíng)養(yǎng)學(xué)專(zhuān)家進(jìn)行獨(dú)立審核，并由研究者記錄修改意見(jiàn)。（3）回譯：由1名雙語(yǔ)護(hù)理專(zhuān)家和1名大學(xué)英語(yǔ)教師在未了解量表內(nèi)容的前提下進(jìn)行量表回譯。（4）比對(duì)：有國(guó)外留學(xué)經(jīng)歷的護(hù)理專(zhuān)家對(duì)兩份英文譯稿進(jìn)行對(duì)比分析，當(dāng)語(yǔ)句一致率不足70%時(shí)，由翻譯小組進(jìn)行翻譯和回譯步驟的循環(huán)，直至達(dá)到與原量表在概念、語(yǔ)義、思想上等價(jià)。（5）修改：邀請(qǐng)1名博士學(xué)歷的內(nèi)分泌科主任對(duì)量表初稿與原量表進(jìn)行對(duì)比，依據(jù)我國(guó)居民飲食習(xí)慣，對(duì)各條目?jī)?nèi)容提出修改意見(jiàn)。（6）專(zhuān)家咨詢(xún)：為提高其嚴(yán)謹(jǐn)性和有效性，需對(duì)測(cè)試問(wèn)卷進(jìn)行專(zhuān)家咨詢(xún)，將測(cè)試題編制成專(zhuān)家咨詢(xún)問(wèn)卷發(fā)放給5名工作時(shí)間10年以上，副高級(jí)及以上職稱(chēng)的專(zhuān)家（2名護(hù)理學(xué)教授、2名營(yíng)養(yǎng)學(xué)教授、1名內(nèi)分泌科主任），對(duì)量表的翻譯效度、內(nèi)容效度和跨文化調(diào)適做出評(píng)價(jià)并給予修改意見(jiàn)?？疾靸?nèi)容包括：項(xiàng)目與主題的關(guān)系程度、項(xiàng)目語(yǔ)言的簡(jiǎn)明程度、項(xiàng)目語(yǔ)言的清晰度、項(xiàng)目與源語(yǔ)言的等值程度4個(gè)方面。研究者本人記錄咨詢(xún)結(jié)果，根據(jù)結(jié)果對(duì)量表進(jìn)行條目篩選、修改或刪除，形成CHI-NLit初稿。

1.3.2 預(yù)試驗(yàn)和正式調(diào)查 采用方便抽樣的方法抽取符合納入排除標(biāo)準(zhǔn)的30例糖尿病患者，發(fā)放CHI-Nlit初稿調(diào)查問(wèn)卷。向患者解釋調(diào)查目的、注意事項(xiàng)，填寫(xiě)完畢后當(dāng)場(chǎng)收回，調(diào)查中詢(xún)問(wèn)患者對(duì)問(wèn)卷的理解程度、填表感受、記錄填表時(shí)間，存在問(wèn)題和建議，結(jié)果顯示，患者能夠認(rèn)真填寫(xiě)問(wèn)卷和理解問(wèn)卷內(nèi)容，平均填寫(xiě)時(shí)間約15 min。抽取在天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院住院的338例糖尿病患者進(jìn)行正式調(diào)查。

1.4 資料收集 研究者本人發(fā)放問(wèn)卷，確定統(tǒng)一指導(dǎo)語(yǔ)，告知本次調(diào)查目的和主要內(nèi)容，說(shuō)明調(diào)查的保密性和匿名性，獲得患者同意并簽署知情同意書(shū)。問(wèn)卷填寫(xiě)前告知其填寫(xiě)方式和注意事項(xiàng)，填寫(xiě)完畢當(dāng)場(chǎng)收回。本研究共發(fā)放問(wèn)卷338份，剔除無(wú)效問(wèn)卷13份（無(wú)效問(wèn)卷為患者無(wú)法在24 h內(nèi)獨(dú)立完成問(wèn)卷），回收有效問(wèn)卷325份，有效問(wèn)卷回收率為96.2%。符合項(xiàng)目反應(yīng)理論（Item Response Theory，IRT）中對(duì)Rasch模型樣本量≥200的要求［15-16］。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 23.0軟件進(jìn)行經(jīng)典測(cè)量理論（Classica Test Theory，CTT）數(shù)據(jù)分析，使用Conquest 4.5.2軟件進(jìn)行Rasch模型分析。計(jì)數(shù)資料采用相對(duì)數(shù)表示，計(jì)量資料以（±s）表示；CTT數(shù)據(jù)分析的指標(biāo)包括量表的信度和效度，其中量表的穩(wěn)定性采用重測(cè)信度，內(nèi)部一致性采用庫(kù)理信度（KR-21）檢驗(yàn)，分量表得分與量表總分的相關(guān)性采用Pearson相關(guān)分析；效度檢驗(yàn)包括內(nèi)容效度和效標(biāo)關(guān)聯(lián)效度；采用IRT中的Rasch模型對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行信效度分析，主要包括：模型擬合度、難度、信度等。潛在特質(zhì)的單維性是進(jìn)行Rasch模型分析的一個(gè)重要前提條件，即模型所處理的測(cè)驗(yàn)只能包括一個(gè)潛在特質(zhì)維度［17］，而量表單維性檢驗(yàn)可采用Rasch模型殘差主成分分析法（PCA），以首因子標(biāo)準(zhǔn)化殘差特值作為衡量量表單維性的指標(biāo)，其范圍為（1.4，2.1）［18］。通常，未加權(quán)均方擬合統(tǒng)計(jì)量（Outfit Mean Square，Outfit MNSQ）和加權(quán)均方擬合統(tǒng)計(jì)量（Infit Mean Square，Infit MNSQ）均可作為模型擬合度指標(biāo)，取值范圍為（0.50，1.50）［19］，越接近于1表示越擬合。T值是均方（MNSQ）兩種適配指標(biāo)通過(guò)Wilson-Hilferty轉(zhuǎn)換法轉(zhuǎn)換成近似正態(tài)化的T分?jǐn)?shù)，當(dāng)|T|＜2.0時(shí)，代表?xiàng)l目測(cè)量的是同一個(gè)概念［19］。條目-總分相關(guān)系數(shù)（PT-measure）表示個(gè)體在某一條目上的表現(xiàn)與在整個(gè)量表中表現(xiàn)的相關(guān)性，范圍一般為（0.40，0.80）［20］。Rasch模型分析的項(xiàng)目信度表示項(xiàng)目在施測(cè)于其他樣本時(shí)，項(xiàng)目排序是否相同，樣本信度表示相同被試者在完成類(lèi)似測(cè)驗(yàn)時(shí)，個(gè)體排序是否相同，兩者取值范圍在（0，1.000），越接近于1.000表示信度越好。懷特圖是體現(xiàn)量表整體質(zhì)量的指標(biāo)之一，其將被試能力與條目難度放在同一尺度中，能直接顯示出項(xiàng)目對(duì)于個(gè)體的適切度。通過(guò)對(duì)異常條目的擬合指數(shù)（難度值、Outfit MNSQ、T值、Infit MNSQ及PT-measure相關(guān)系數(shù)、Rasch信度）等方面進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)，以作為條目刪減與否的依據(jù)。首先對(duì)分量表進(jìn)行逐一分析，其次對(duì)量表進(jìn)行對(duì)比分析；間隔7 d后對(duì)30例糖尿病患者進(jìn)行重測(cè)，計(jì)算其重測(cè)信度。采用KR-21對(duì)量表進(jìn)行內(nèi)部一致性信度分析，其表達(dá)式為，其中K為整個(gè)量表的總題數(shù)，為量表分?jǐn)?shù)的平均數(shù)，S2為總分的方差。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 受試者中男178例（54.8%），女147例（45.2%）；年齡18～82歲，平均年齡（54.6±13.5）歲；文化程度：高中及以下173例（53.2%），大專(zhuān)103例（31.7%），本科及以上49例（15.1%）；月收入水平：≤3 000元43例（13.2），3 001～5 000元129例（39.7%），5 001～10 000元102例（31.4%），＞10 000元51例（15.7%）。

2.2 Rasch分析結(jié)果 本研究中的6個(gè)分量表是營(yíng)養(yǎng)素養(yǎng)這一潛在特質(zhì)的重要組成部分，即6個(gè)分量表中包含的條目都要指向營(yíng)養(yǎng)素養(yǎng)這一特質(zhì)。因此本研究首先對(duì)各分量表進(jìn)行單維性檢驗(yàn)，其次對(duì)量表進(jìn)行Rasch模型分析。

2.2.1 單維性檢驗(yàn) 分量表1～6的首成分殘差特征值分別是1.7、1.8、1.7、1.7、1.8、1.6，總量表的首成分殘差特征值是3.1。

2.2.2 數(shù)據(jù)-模型擬合 總量表的的項(xiàng)目信度為0.952，樣本信度為0.827，分量表的具體情況見(jiàn)表1。

2.2.3 懷特圖分析 條目難度分布大約為8個(gè)Logits，被試能力分布大約為6個(gè)Logits，結(jié)果詳見(jiàn)圖1。

2.2.4 項(xiàng)目分析 刪除相關(guān)條目后總量表的項(xiàng)目信度為0.919，樣本信度為0.838，具體刪減情況見(jiàn)表2。

2.3 經(jīng)典測(cè)量理論的信效度

2.3.1 內(nèi)容效度 為了使量表內(nèi)容更符合我國(guó)文化習(xí)俗及居民的飲食習(xí)慣，專(zhuān)家對(duì)各條目?jī)?nèi)容進(jìn)行討論修改，建議將條目1中的“黃油”修改為“動(dòng)物油”，條目6中的“黑咖啡”修改為“礦泉水”，條目11中的“蛋黃醬”修改為“沙拉醬”，“人造黃油”修改為“植物油”，條目20～25中的“奶酪通心粉”修改為“蛋糕”，條目30中“豬排”修改為牛肉，為了便于受試者理解，將原量表中所涉及的重量單位“盎司”全部換算為“克”，條目34～42中所附食品彩圖全部替換為中文食品彩圖。根據(jù)內(nèi)容效度計(jì)算方法，本研究結(jié)果顯示，條目水平的內(nèi)容效度指數(shù)（Item-Level CVI，I-CVI）為0.800～1.000，量表的內(nèi)容效度指數(shù)（Scale-Level CVI，S-CVI）為0.905。

2.3.2 效標(biāo)關(guān)聯(lián)效度 以NVS作為金標(biāo)準(zhǔn)，Pearsen相關(guān)分析結(jié)果顯示，CHI-Nlit評(píng)分與NVS評(píng)分呈正相關(guān)（P＜0.05，見(jiàn)表3）。以NVS≤1分表示營(yíng)養(yǎng)素養(yǎng)水平不足，繪制CHINLit預(yù)測(cè)營(yíng)養(yǎng)素養(yǎng)水平的受試者工作特征（ROC）曲線，ROC曲線下面積（AUC）為0.885〔95%CI（0.846，0.924）〕，當(dāng)CHI-NLit= 21.5分時(shí)，約登指數(shù)最大為0.623，此時(shí)靈敏度為0.884，特異度為0.757（見(jiàn)圖2）。

表1 項(xiàng)目擬合指數(shù)Table 1 Item fitting index

2.3.3 CHI-NLit的信度分析 分量表的重測(cè)信度為（0.895，0.931），KR-21為（0.688，0.721），總量表的重測(cè)信度為0.936，KR-21為0.860（見(jiàn)表4）。

3 討論

本研究結(jié)合了CTT和IRT中的Rasch模型分析方法共同評(píng)價(jià)CHI-NLit的整體質(zhì)量，探究其在我國(guó)人群中的適應(yīng)性，并提出修訂建議。

圖1 中文營(yíng)養(yǎng)素養(yǎng)評(píng)價(jià)工具懷特圖Figure 1 The wright map of CHI-NLit

圖2 CHI-NLit預(yù)測(cè)營(yíng)養(yǎng)素養(yǎng)水平的ROC曲線Figure 2 The ROC curve of the CHI-NLit to predict nutritional literacy level

表2 項(xiàng)目分析結(jié)果Tabel 2 The results of item analysis

表3 CHI-NLit各維度評(píng)分與NVS評(píng)分相關(guān)性Table 3 Correlation coefficients of scale and subscale scores of CHI-NLit with NVS scale score

表4 CHI-NLit的信度分析Table 4 Reliability analysis of CHI-NLit

3.1 CHI-NLit具有良好的效度 一般而言，量表I-CVI＞0.78，S-CVI＞0.90，表明量表內(nèi)容效度較好［21］。本研究量表的I-CVI為0.8～1.0，S-CVI為0.905，認(rèn)為該量表具有較好的內(nèi)容效度。CHI-NLit的結(jié)構(gòu)效度通過(guò)Rasch模型分析的殘差主成分分析、模型擬合度分析、難度分析等來(lái)驗(yàn)證，殘差主成分分析結(jié)果顯示，各分量表的首成分殘差特征值均在標(biāo)準(zhǔn)范圍內(nèi)，表明各項(xiàng)目均在所屬分量表中，即各分量表分別測(cè)量糖尿病患者營(yíng)養(yǎng)素養(yǎng)的一個(gè)方面，不存在特質(zhì)交叉?？偭勘淼氖壮煞謿埐钐卣髦挡辉跇?biāo)準(zhǔn)范圍內(nèi)，顯示此量表并非單維量表，因此本研究支持原量表中6個(gè)維度的劃分。依據(jù)原量表?xiàng)l目分布進(jìn)行深層分析，模型擬合分析結(jié)果表明除26條目（蘋(píng)果屬于哪一組食物）和29條目（玉米餅屬于哪一組食物）不擬合外，其余40個(gè)條目的Outfit MNSQ和Infit MNSQ指數(shù)為（0.69，1.31），說(shuō)明數(shù)據(jù)與Rasch模型擬合良好。絕大部分|T|在參考范圍內(nèi)，說(shuō)明量表內(nèi)容能夠預(yù)測(cè)被試者的營(yíng)養(yǎng)素養(yǎng)水平。除第26、29、31、32條目的PT-measure相關(guān)系數(shù)不在標(biāo)準(zhǔn)范圍內(nèi)，其他條目的相關(guān)系數(shù)為（0.51，0.77），顯示條目與分量表之間有良好的相關(guān)性。繼而對(duì)量表進(jìn)行難度分析，從圖1可以看出條目難度分布大約為8個(gè)Logits，被試能力分布大約為6個(gè)Logits，說(shuō)明難度處于中等水平，部分條目缺乏被試與其對(duì)應(yīng)，過(guò)于簡(jiǎn)單以至于條目很難區(qū)分被試能力，如第26、31、32條目。為保證量表質(zhì)量，需對(duì)CHI-NLit量表進(jìn)行項(xiàng)目分析，有學(xué)者認(rèn)為當(dāng)某些條目與模型擬合不一致時(shí)，表示該條目與其他條目不協(xié)調(diào)，應(yīng)將其刪除，但并不表示該條目不重要，只是在本次調(diào)查中未能有效測(cè)出所需要的潛在特質(zhì)［22］。BOND等［23］則認(rèn)為不能以擬合指標(biāo)作為條目刪減標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)根據(jù)擬合度指標(biāo)對(duì)異常條目進(jìn)行分析。本研究通過(guò)對(duì)相關(guān)指標(biāo)進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)，共刪除4個(gè)條目，形成38條目的CHI-NLit，具有良好的結(jié)構(gòu)效度。CHI-NLit與NVS相關(guān)性結(jié)果表明，CHI-NLit具有良好的效標(biāo)效度，通過(guò)ROC曲線確定截?cái)嘀禐?1.5，顯示CHI-NLit總分＜21.5分的糖尿病患者存在營(yíng)養(yǎng)素養(yǎng)不足的風(fēng)險(xiǎn)，需要加強(qiáng)相關(guān)營(yíng)養(yǎng)宣教。

3.2 CHI-NLit具有良好的信度 傳統(tǒng)測(cè)量方法中，對(duì)于二分計(jì)分方式的量表的內(nèi)部一致性信度采用KR-21信度表示，量表的穩(wěn)定性通過(guò)重測(cè)信度表達(dá)，KR-21系數(shù)在0.6以上，重測(cè)信度系數(shù)（ICC）在0.7以上，表明問(wèn)卷的信度較好［24］。本研究中，總量表KR-21和重測(cè)信度分別為0.860和0.936，分量表KR-21和重測(cè)信度分別為0.688～0.721和0.895～0.931。在Rasch模型分析中，可對(duì)項(xiàng)目信度和樣本信度進(jìn)行測(cè)量，其數(shù)值在0.6以上代表信度尚可。本研究結(jié)果顯示，總量表項(xiàng)目信度為0.919，樣本信度為0.838，分量表的項(xiàng)目信度為0.902～0.968，樣本信度為0.601～0.690?？偭勘硇哦鹊陀谠勘硇哦龋ㄕw信度為0.960），但仍在接受范圍內(nèi)，可能與信度指標(biāo)不同有關(guān)。兩種測(cè)量方法均表明CHI-NLit具有良好的信度。

3.3 小結(jié) 通過(guò)傳統(tǒng)信效度分析和Rasch模型分析結(jié)果表明，CHI-NLit擬合度良好，信效度較好，條目難度與患者能力水平分布合理，整體質(zhì)量較好。條目?jī)?nèi)容簡(jiǎn)單易懂，并確定截?cái)嘀禐?1.5，可用于糖尿病患者的營(yíng)養(yǎng)素養(yǎng)調(diào)查，為臨床快速篩查低營(yíng)養(yǎng)素養(yǎng)患者并及時(shí)提供營(yíng)養(yǎng)教育指導(dǎo)提供依據(jù)。本研究的局限性在于受條件限制，樣本均選自同一地點(diǎn)，量表的普適性有待進(jìn)一步驗(yàn)證；原量表中被試人群為營(yíng)養(yǎng)相關(guān)慢性病患者（糖尿病、肥胖、高血壓等），而本研究中僅選取糖尿病患者進(jìn)行驗(yàn)證，因此未來(lái)研究可納入多種營(yíng)養(yǎng)相關(guān)慢性病患者，增加其適用性。

作者貢獻(xiàn)：陳圓圓、宋穎進(jìn)行文章的構(gòu)思與設(shè)計(jì)；楊春軍、王冬梅進(jìn)行研究的實(shí)施與可行性分析；陳圓圓、王冬梅進(jìn)行數(shù)據(jù)收集和整理；陳圓圓進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，結(jié)果的分析與解釋?zhuān)珜?xiě)論文；楊春軍、宋穎進(jìn)行論文的修訂；宋穎負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校，對(duì)文章整體負(fù)責(zé)，監(jiān)督管理。

本文無(wú)利益沖突。