早期連續(xù)性腎臟替代治療對嚴重多發(fā)傷合并急性腎損傷預后影響的臨床研究

彭艷，鄒鑫森

本文價值：

由于出血、休克、以及手術等因素，臨床醫(yī)生對嚴重多發(fā)傷合并急性腎損傷（AKI）患者進行CRRT干預的時間經(jīng)常滯后，導致病情延誤。為探討該類患者在手術完畢、休克糾正、出血控制后有AKI加重趨勢的情況下及早進行CRRT治療的價值，本文以嚴重多發(fā)傷合并AKI為研究對象，通過在AKI不同時期進行CRRT干預，觀察患者腎功能變化，多器官功能障礙綜合征（MODS）的發(fā)生率和死亡率等指標，從臨床角度說明早期進行CRRT可以促進嚴重多發(fā)傷合并AKI患者腎功能恢復，降低MODS的發(fā)病率和死亡率。以期為臨床行CRRT的最佳時機的選擇提供參考。

嚴重多發(fā)傷是指同一致傷因素同時或相繼造成一個以上部位的嚴重創(chuàng)傷，且組織、臟器損傷嚴重，患者死亡率高達20%～70%［1］。全身炎癥反應綜合征（SIRS）、組織損傷、休克、甚至血管活性藥物的使用均極易引發(fā)急性腎損傷（AKI）并發(fā)癥，發(fā)生率高達18%～26%［2］。AKI的救治一直是困擾臨床醫(yī)生的難題之一。連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT）具有清除炎性遞質(zhì)，調(diào)節(jié)水電解質(zhì)平衡的功能，在各種危重癥患者的搶救治療中發(fā)揮了重要作用，在臨床上取得了很好的療效［3］，雖然也應用于嚴重多發(fā)傷合并AKI的救治，但其介入治療的時機尚未明確。本研究通過觀察在不同時機進行CRRT對嚴重多發(fā)傷合并AKI患者的預后影響，為臨床治療提供參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象 采用隨機抽樣方法，選取2015年5月—2018年5月重慶醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院重癥醫(yī)學科收治的90例嚴重多發(fā)傷合并AKI患者作為研究對象。納入標準：（1）入院時或住院期間，根據(jù)《多發(fā)傷病歷與診斷：專家共識意見（2013版）》［4］標準確診為嚴重多發(fā)傷合并AKI；（2）創(chuàng)傷嚴重程度評分（ISS）［5］≥16分。排除標準：（1）入院時按AKI的RIFLE分級標準［6］已進入L/E期患者；（2）入院時已行CRRT者；（3）既往患有慢性腎功能不全、尿毒癥、惡性腫瘤、慢性阻塞性肺疾病、慢性心功能不全、腎臟挫傷及破裂等疾病?；颊呒凹覍僦獣员狙芯康哪康?，溝通后已簽署知情同意書。本研究已經(jīng)重慶醫(yī)科大學臨床研究倫理委員會審查。

1.2 研究方法

1.2.1 分組及干預方法 按隨機數(shù)字表法將研究對象分為觀察組和對照組，各45例?；颊叻螩RRT指征，且經(jīng)患者家屬同意后進行治療。觀察組在AKI后RIFLE分級I期進行24 h CRRT，對照組在AKI后RIFLE分級F期進行CRRT，在CRRT 24 h期間均給予枸櫞酸鈉抗凝或肝素治療。

1.2.2 資料收集 患者入院后記錄其一般臨床資料，包括：性別、年齡、血清肌酐（Scr）、ISS、致傷原因、致傷部位。記錄CRRT前患者的手術情況、休克情況和大量血管活性藥物使用情況；記錄患者CRRT前后SIRS相關指標，包括：入院24 h內(nèi)最低體溫、收縮壓（SBP）、呼吸頻率、脈搏、二氧化碳分壓（PCO2）、白細胞計數(shù)（WBC）；以及患者術后10 d內(nèi)的預后效果指標，包括：腎功能恢復情況、再次行CRRT的情況、多器官功能障礙綜合征（multiple organ dysfunction syndrome，MODS）［7］發(fā)生率和死亡率。

1.2.3 診斷及實施標準 （1）嚴重多發(fā)傷診斷標準［4］：單一因素造成2個或2個以上解剖部位（根據(jù)AIS-90版所指的9個部位）的損傷，所以ISS≥16分的患者定為嚴重多發(fā)傷。（2）CRRT指征［8］：嚴重多發(fā)傷患者在血流動力學穩(wěn)定和/或在完成損傷控制性手術后；充分體液復蘇后仍合并AKI（即排除液體不足所致腎前性損傷）。（3）MODS診斷標準［7］：參照MODS病情分期診斷及嚴重程度評分標準。（4）血流動力學穩(wěn)定標準［9］：未使用升壓藥物情況下平均動脈壓（MAP）≥65 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）。（5）腎功能恢復標準［6］：無CRRT支持下Scr逐漸下降，未使用利尿劑且尿量＞0.5 ml·kg-1·h-1。（6）使用大量血管活性藥物標準［8］：休克未糾正狀態(tài)。

1.3 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 11.5統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析。計量資料以（±s）表示，兩組間比較采用t檢驗，同組間治療前后的比較采用配對t檢驗；計數(shù)資料以相對數(shù)表示，兩組間比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 患者一般臨床資料比較 對照組與觀察組的性別、年齡、Scr、ISS、致傷病因及致傷部位在頭/頸、面、胸、腹/盆腔的比例比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；兩組患者致傷部位在四肢的比例比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05，見表1）。

2.2 兩組患者CRRT前情況 兩組患者CRRT前手術情況、休克情況和大量血管活性藥物使用情況比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05，見表2）。

2.3 兩組患者CRRT前后SIRS相關指標比較 兩組患者治療前后體溫、SBP、呼吸頻率、脈搏、PCO2、WBC組內(nèi)比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。治療前及治療后兩組患者體溫、SBP比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；治療前及治療后兩組患者呼吸頻率、脈搏、PCO2、WBC比較，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05，見表3）。

2.4 兩組患者術后10 d內(nèi)的預后效果指標比較 兩組患者10 d內(nèi)腎功能完全恢復、再次行CRRT、發(fā)生MODS、MODS死亡情況比較，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05，見表4）。

表1 觀察組和對照組患者一般臨床資料比較Table 1 Comparison of general clinical data，Cause and location of injury between observation group and control group

表2 兩組患者CRRT前情況〔n（%）〕Table 2 Patients in both groups after CRRT treatment

表3 兩組患者CRRT前后SIRS相關指標比較（±s）Table 3 Comparison of SIRS indicatores before and after treatment in both group

表3 兩組患者CRRT前后SIRS相關指標比較（±s）Table 3 Comparison of SIRS indicatores before and after treatment in both group

注：SIRS=全身炎癥反應綜合征，SBP=收縮壓，PCO2=二氧化碳分壓，WBC=白細胞計數(shù)；1 mmHg=0.133 kPa

組別 例數(shù)體溫（℃） SBP（mm Hg） 呼吸頻率（次/min）治療前 治療后 t配對值 P值 治療前 治療后 t配對值 P值 治療前 治療后 t配對值 P值對照組 45 36.72±0.82 36.70±0.81 0.116 0.908 109±14 109±14 0.037 0.971 18.9±2.3 18.8±2.3 0.123 0.902觀察組 45 36.46±0.63 36.50±0.51 0.331 0.741 105±16 105±13 0.217 0.829 23.4±2.9 23.4±2.8 0.100 0.920 t值 1.687 1.402 1.317 1.289 8.180 8.538 P值 0.095 0.165 0.191 0.201 ＜0.001 ＜0.001組別 脈搏（次/min） PCO2（mm Hg） WBC（×109/L）治療前 治療后 t配對值 P值 治療前 治療后 t配對值 P值 治療前 治療后 t配對值 P值對照組 97±10 97±9 0.033 0.973 36±3 36±2 0.073 0.942 10.2±2.4 10.1±2.4 0.179 0.858觀察組 119±7 118±7 0.604 0.547 32±3 31±2 1.881 0.063 13.1±2.97 13.0±2.9 0.162 0.871 t值 11.830 11.870 6.596 9.781 5.128 5.182 P值 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

表4 兩組患者術后10 d內(nèi)的預后效果指標比較〔n（%）〕Table 4 Comparison of prognosis indicators within 10 dayes after surjery in both group

3 討論

嚴重多發(fā)傷由于組織損傷、休克、感染或手術等引起機體免疫功能紊亂，激活大量炎性遞質(zhì)、組織因子釋放，進而導致SIRS，引起MODS，嚴重影響患者預后［2］。在此炎性反應中，除了炎性因子水平發(fā)生改變外，致炎與抗炎因子也出現(xiàn)失衡。維持促炎系統(tǒng)/抗炎系統(tǒng)的平衡及清除過多炎性遞質(zhì)是治療嚴重多發(fā)傷后SIRS和MODS的主要目標［10-12］。據(jù)文獻報道嚴重多發(fā)傷患者MODS發(fā)生率為 26.4%［13］，病死率為 50%～70%［14］。本研究同期收治嚴重多發(fā)傷合并AKI患者90例，經(jīng)治療死亡18例，因此本研究中嚴重多發(fā)傷合并AKI病死率為20.0%（18/90），因此非常有必要研究嚴重多發(fā)傷合并AKI患者的救治。

CRRT通過超濾、灌流、吸附等一系列新技術，不僅替代腎功能，還可有效清除炎性遞質(zhì)、細胞因子、內(nèi)毒素、心肌抑制因子等，減輕組織水腫，改善組織氧利用，改善免疫麻痹，調(diào)節(jié)液體平衡，維持電解質(zhì)平衡等。但目前CRRT對嚴重多發(fā)傷合并AKI尚無公認的最佳治療時機。鑒于嚴重多發(fā)傷后患者全身炎性反應強烈，而且由于肌肉組織損傷、休克及手術打擊、藥物使用等，患者的腎功能極易受損，進而導致調(diào)節(jié)水電解質(zhì)酸堿平衡以及排泄毒素能力下降，加重心肺功能負擔，而此時使用利尿劑可能會加重腎臟負擔，因此急需進行CRRT。張麗娜等［15］研究發(fā)現(xiàn)嚴重多發(fā)傷患者的輔助性T淋巴細胞17（Th17）、白介素（IL）-6、IL-17表達在傷后第3天達到高峰，姜建青等［16］研究發(fā)現(xiàn)嚴重多發(fā)傷后在AKI早期，IL-6已經(jīng)增高。有研究發(fā)現(xiàn)CRRT具有調(diào)節(jié)免疫功能紊亂的作用［17-18］。本研究發(fā)現(xiàn)在RIFLE分級的I期進行CRRT干預的患者10 d內(nèi)腎功能完全恢復、再次CRRT、MODS發(fā)生率和死亡率等指標均優(yōu)于在RIFLE分級的F期進行CRRT的患者。提示在RIFLE分級的I期進行CRRT，不但促進了患者腎功能的恢復，而且還降低了MODS的發(fā)生率?？赡芘c以下原因有關：（1）嚴重多發(fā)傷患者早期已存在SIRS；（2）CRRT有利于控制SIRS，減少了由此所致的對腎臟或其他器官的打擊；（3）CRRT有助于調(diào)節(jié)體液分布，降低早期體液復蘇可能導致的容量負荷，改善心肺功能，同時排除機體的代謝毒素，從而保護腎臟等器官功能，改善預后。但當患者出現(xiàn)以下情況時應慎重進行CRRT：（1）心肺復蘇未成功；（2）血流動力學不穩(wěn)定；（3）未完成損傷控制性手術治療；（4）活動性出血未糾正［8］。

CRRT費用高昂等因素常限制其在臨床上的應用，待患者出現(xiàn)MODS后再給予CRRT，此時已錯過治療的最佳時機，炎性損傷已加重或不可逆。本研究在早期行CRRT時采用枸櫞酸鈉抗凝或無肝素治療，尚未發(fā)現(xiàn)與CRRT相關的并發(fā)癥。本研究結(jié)果表明嚴重多發(fā)傷患者盡早行CRRT可能會取得更好的臨床療效。

此外，本研究未納入RIFLE分級risk期患者，因為此期患者的治療重點是針對腎損傷的危險因素進行治療，危險因素的有效控制可減少患者的腎損傷。另外由于樣本量較少，本研究結(jié)果可能存在偏倚；并且本研究結(jié)果還有待于從保護性機制方面進一步深入研究。

作者貢獻：彭艷進行文章的構(gòu)思與設計，研究的實施與可行性分析，英文的修訂，負責文章的質(zhì)量控制及審校并對文章整體負責，監(jiān)督管理；彭艷，鄒鑫森進行數(shù)據(jù)收集，結(jié)果的分析與解釋，撰寫論文并修訂；鄒鑫森進行數(shù)據(jù)整理，統(tǒng)計學處理。

本文無利益沖突。