視網(wǎng)膜色素變性的中醫(yī)綜合治療及用藥規(guī)律分析

艾慧 夏飛 李波 陳向東 彭俊 彭清華

〔摘要〕 目的 回顧整理 802例視網(wǎng)膜色素變性患者的中醫(yī)治療效果及用藥規(guī)律。方法 對802份視網(wǎng)膜色素變性患者病歷資料收集整理，對視力、視野的療效進(jìn)行評(píng)價(jià)并分析其用藥規(guī)律。結(jié)果 802 例視網(wǎng)膜色素變性患者中，視力顯效280例，有效355例，無效167例，總有效率為79.18%;視野顯效245例，有效315例，無效242例，總有效率為69.83%。常用中藥為熟地黃、當(dāng)歸、生地黃、枸杞、黃芪、山藥、山茱萸、黨參、石斛、石決明、丹參、白術(shù)、桑葚、黃精、夜明砂、牛膝、柴胡、地龍、決明子、桃仁、紅花、白芍、丹皮等。3個(gè)證型中均運(yùn)用了當(dāng)歸、夜明砂、桃仁、紅花、丹參、石決明這6味中藥。結(jié)論 視網(wǎng)膜色素變性常用的藥對主要為補(bǔ)陰藥+活血藥、補(bǔ)氣藥+活血藥、活血藥+活血藥。中醫(yī)綜合治療有助于改善視網(wǎng)膜色素變性患者中醫(yī)證候，提高視力、擴(kuò)大視野，具有顯著的臨床療效。

〔關(guān)鍵詞〕 視網(wǎng)膜色素變性;中醫(yī)綜合治療;中醫(yī)證型;用藥規(guī)律

〔Abstract〕 Objective To retrospectively review the traditional Chinese medicine treatment effects and medication rules in the treatment of 802 cases of patient with retinitis pigmentosa. Methods The medical records of 802 patients with retinitis pigmentosa were collected， and the effects of visual acuity and visual field were evaluated， and its medication rules were analyzed.? Results Among 802 patients with retinal pigment degeneration， for visual acuity， there were 280 markedly effective cases， 355 effective cases， and 167 ineffective cases， with total effective rate of 79.18%; for visual field， there were 245 markedly effective cases， 315 effective cases， and 242 ineffective cases， with total effective rate of 69.83%. The commonly used Chinese herbs were Radix Rehmanniae Preparata， Radix Angelicae Sinensis， Radix Rehmanniae Recens， Fructus Lycii， Radix Astragali seu Hedysari， Rhizoma Dioscoreae， Fructus Corni， Radix Codonopsis， Herba Dendrobii， Concha Haliotidis， Radix Salviae Miltiorrhizae， Rhizoma Atractylodis Macrocephalae， Morus Alba， Rhizoma Polygonati， Feaces Vespertilio， Radix Achyranthis Bidentatae， Radix Bupleuri， Lumbricus， Semen Cassiae， Semen Persicae， Flos Carthami， Radix Paeoniae Alba， Cortex Moutan Radicis， etc. The 6 Chinese herbs of Radix Angelicae Sinensis， Feaces Vespertilio， Semen Persicae， Flos Carthami， Radix Salviae Miltiorrhizae， Concha Haliotidis were used in the 3 syndromes. Conclusion The common drug-pair in the treatment of retinitis pigmentosa are tonifying Yin herbs + activating blood circulation herbs， tonifying Qi herbs + activating blood circulation herbs， activating blood circulation herbs + activating blood circulation herbs. The comprehensive treatment of traditional Chinese medicine is helpful to improve the syndromes of traditional Chinese medicine in patients with retinal pigment degeneration， improve vision， expand the visual field， and has significant clinical effects.

〔Keywords〕 retinitis pigmentosa; comprehensive treatment of traditional Chinese medicine; syndrome of traditional Chinesemedicine; medication rules

視網(wǎng)膜色素變性（retinitis pigmentosa，RP）是以進(jìn)行性色素上皮細(xì)胞和感光細(xì)胞功能障礙為特征的遺傳性疾病，是可致盲的常見眼科疾病之一，也是損害人類視力主要的遺傳學(xué)性眼病[1]。其主要臨床表現(xiàn)為夜盲、進(jìn)行性視野損害、視網(wǎng)膜電圖（electroretinogram，ERG）異常或無波形和眼底色素沉著[2]，至今仍缺乏較為有效的治療方法。許多患者年輕時(shí)期視力就明顯下降，給家庭和社會(huì)帶來沉重的經(jīng)濟(jì)和精神負(fù)擔(dān)?，F(xiàn)有的RP的病因及發(fā)病機(jī)制尚未明確，綜觀現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對本病的治療來看，目前最新研究成果促細(xì)胞生成因子在RP動(dòng)物模型中應(yīng)用的成功，標(biāo)志著RP能通過藥物治療而改善，為RP的臨床治療帶來希望，但由于其廣泛的促有絲分裂和促新生血管形成等不良反應(yīng)，目前還不能應(yīng)用于臨床[3]，中醫(yī)眼科集數(shù)千年治療本病之經(jīng)驗(yàn)，擴(kuò)大視野，提高視力，改善視網(wǎng)膜微循環(huán)，暫未發(fā)現(xiàn)明顯不良反應(yīng)，為中醫(yī)藥治療本病提供了臨床保證。本次研究回顧整理本院視網(wǎng)膜色素變性患者的中醫(yī)治療效果及用藥規(guī)律，供同道參考。

1 資料與方法

1.1? 病歷來源

湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院1987年6月至2016年11月收治的符合RP診斷標(biāo)準(zhǔn)的患者。

1.2? 病歷收集

統(tǒng)計(jì)RP患者的中醫(yī)證型分布、療效評(píng)價(jià)，采取雙人錄入，整理數(shù)據(jù)，將數(shù)據(jù)導(dǎo)入Excel表格中，建立原始臨床數(shù)據(jù)庫，進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。

1.3? 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1? 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)? 根據(jù)《中華眼科學(xué)》[4]和《中醫(yī)眼科學(xué)》[5]制定診斷標(biāo)準(zhǔn)。（1）夜盲;（2）視野缺損，向心性縮窄;（3）眼底檢查：視網(wǎng)膜血管旁有骨細(xì)胞樣色素沉著，或無色素沉著，視網(wǎng)膜呈青灰色，網(wǎng)膜血管變細(xì)，視乳頭蠟黃色萎縮;（4）視覺電生理檢查：ERG呈熄滅型;（5）眼底熒光血管造影檢查：脈絡(luò)膜期呈斑駁狀高熒光，病變晚期可有脈絡(luò)膜毛細(xì)血管無灌注;（6）暗適應(yīng)障礙或色覺障礙;（7）常有家族史。其中（1）（2）（3）為必備。

1.3.2? 中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)[5]? （1）腎陽不足證? 主癥：①夜盲，②視力下降，③視野進(jìn)行性縮窄，④眼底表現(xiàn)符合本病特征;次癥：①腰膝酸軟，②形寒肢冷，③夜尿頻頻，④小便清長;舌脈：舌質(zhì)淡，苔薄白，脈沉弱。（2）肝腎陰虛證? 主癥：①夜盲，②視力下降，③視野進(jìn)行性縮窄，④眼底表現(xiàn)符合本病特征;次癥：①頭暈耳鳴，②口眼干澀;舌脈：舌質(zhì)紅少苔，脈細(xì)數(shù)。（3）脾氣虛弱證? 主癥：①夜盲，②視力下降，③視野進(jìn)行性縮窄，④眼底表現(xiàn)符合本病特征;次癥：①面色無華，②神疲乏力，③食少納呆;舌脈：舌質(zhì)淡，苔白，脈弱。具備主癥3項(xiàng)、次癥2項(xiàng)，結(jié)合舌脈，即可辨證。

1.4? 治療方法

1.4.1? 中醫(yī)辨證論治? 腎陽不足證：（1）治法：溫補(bǔ)腎陽，活血明目。（2）方藥：右歸丸、金匱腎氣丸或視網(wǎng)膜色素變性1號(hào)方（熟地黃、牡丹皮、澤瀉、茯苓、山茱萸、鎖陽、菟絲子、附片、肉桂、人參、淫羊藿、紫河車、甘草）加減。方中常加川芎、雞血藤、牛膝等以增強(qiáng)活血通絡(luò)之功。

肝腎陰虛證：（1）治法：滋補(bǔ)肝腎，活血明目。（2）方藥：明目地黃湯或視網(wǎng)膜色素變性3號(hào)方（生地黃、熟地黃、枸杞、女貞子、桑椹、石斛、玉竹、麥冬、山藥、山楂、薏苡仁、甘草）加減。方中常加川芎、丹參、牛膝以增強(qiáng)活血化瘀通絡(luò)之功;如多夢盜汗者，加知母、牡丹皮、黃柏等以滋陰清熱;眼干澀不適者可加天花粉、玄參以養(yǎng)陰清熱活血。

脾氣虛弱證：（1）治法：健脾益氣，活血明目。（2）方藥：補(bǔ)中益氣湯、參苓白術(shù)散或視網(wǎng)膜色素變性2號(hào)方（黨參、黃芪、升麻、葛根、白術(shù)、陳皮、山藥、薏苡仁、荷蒂、神曲、柴胡、當(dāng)歸）加減。方中常加川芎、丹參、三七、雞血藤等以助通絡(luò)活血之功。

1.4.2? 針灸治療? 腎陽不足證：（1）主穴：睛明、球后、上明、合谷、養(yǎng)老、光明;（2）配穴：百會(huì)（灸）、脾俞（灸）、腎俞（灸）、命門（灸）;（3）穴位注射：在腎俞、陰谷予以維生素B1、維生素B12注射。

肝腎陰虛證：（1）主穴：同腎陽不足證;（2）配穴：太溪、照海、三陰交;（3）穴位注射：在肝俞、腎俞予以維生素B1、維生素B12注射。

脾虛氣弱證：（1）主穴：同腎陽不足證;（2）配穴：足三里（灸）、百會(huì)（灸）、胃俞（灸）;（3）穴位注射：在脾俞、足三里予以維生素B1、維生素B12注射。

操作方法：眶內(nèi)睛明、球后、上明三穴，根據(jù)患者病情每次可選用1～2穴，3穴交替輪換，選用30號(hào)2.5寸針灸針，深刺2寸左右，針尖達(dá)到眶尖部，不提插，輕捻轉(zhuǎn)，眼球及眼眶周圍出現(xiàn)較強(qiáng)的麻脹感，出針時(shí)干棉球按壓1 min，防止球后出血;腎陽不足型、脾虛氣弱型配穴用溫針灸。其他腧穴常規(guī)操作，10次為1個(gè)療程，中間休息3～5 d，每次留針30 min，每10 min行針1次，3個(gè)療程后統(tǒng)計(jì)療效。

1.4.3? 耳穴貼壓? 取穴以心、肝、肺、脾、腎、眼、目1、目2，每次單側(cè)3～5穴，王不留行籽貼壓，3 d更換。

1.4.4? 穴位注射? 當(dāng)歸注射液或復(fù)方丹參液每次4～6 mL，風(fēng)池、足三里交替穴位注射，每日1次，10次為1個(gè)療程。3個(gè)療程后統(tǒng)計(jì)療效，療程間休息3～5 d。

1.4.5? 中成藥治療? 根據(jù)患者不同證型，服用醫(yī)院自制中成藥。滋陰明目丸（由熟地黃、黃精、枸杞、山藥、當(dāng)歸、川芎、三七、菟絲子、牛膝、丹參、茯苓、石決明、石菖蒲、山茱萸等藥組成，滋補(bǔ)肝腎、活血明目，主治肝腎陰虛型視網(wǎng)膜色素變性、黃斑變性、視神經(jīng)萎縮、白內(nèi)障等）、益氣明目丸（由黨參、黃芪、白術(shù)1、山藥、茯苓、黃精、柴胡、葛根、丹參等藥組成，補(bǔ)脾益氣、活血明目，主治視網(wǎng)膜色素變性、視神經(jīng)萎縮、黃斑變性、高度近視等眼底退行性病變）、眼明靈丸（由制水蛭、丹參、三棱、川芎、陳皮、山藥、生地黃、當(dāng)歸、茯苓、白術(shù)、川牛膝、熟地黃、枸杞等組成，營氣養(yǎng)血、通經(jīng)活絡(luò)，主治視網(wǎng)膜色素變性等癥）、舒肝明目丸（由柴胡、女貞子、當(dāng)歸、茯苓、桑椹子、白芍、決明子、白術(shù)、夜交藤等組成，疏肝明目、補(bǔ)益肝腎、養(yǎng)血安神，主治視網(wǎng)膜色素變性、中心性漿液性視網(wǎng)膜脈絡(luò)膜病變、視神經(jīng)萎縮、黃斑變性、開角型青光眼等）、復(fù)方丹參片等。根據(jù)中醫(yī)證型辨證使用，每日3次，每次9 g，溫開水沖服，1個(gè)月為1個(gè)療程。

1.4.6? 西醫(yī)輔助治療? 常用藥物：維生素B、ATP、肌苷、地巴唑、甲鈷胺、維腦路通等。每日3次，10 d為1個(gè)療程，連續(xù)服用3個(gè)療程。治療手段包括吸氧及高壓氧治療。

1.5? 療效標(biāo)準(zhǔn)

視力療效[6]：國際標(biāo)準(zhǔn)視力表檢測。視力由光感到0.02或0.02提高到0.06，或視力提高到0.3以上（含0.3）者為顯效;視力由光感提高到指數(shù)，或由0.02提高到0.06，或視力提高0.2（含0.2）以上、0.3以下者為有效;視力提高小于1行或無好轉(zhuǎn)者為無效。

視野療效[7]：視野擴(kuò)大15°（取上方、下方、敷側(cè)、鼻側(cè)四方視野值之平均數(shù)）及以上者為顯效;環(huán)狀暗點(diǎn)縮小1/2，周邊視野盲區(qū)重新出現(xiàn)島狀可見區(qū)，管狀視野擴(kuò)大5°～14°者為有效;視野擴(kuò)大<5°或無變化甚至惡化者為無效。

1.6? 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 22.0系統(tǒng)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料以“x±s”表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1? 療效分析

802例病例資料中，視力方面顯效280例（34.91%），有效355例（44.26%），無效167例（20.83%）;視野方面顯效245（30.55%），有效315（39.28%），無效242（30.17%）。各證型之間視力療效及視野療效差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），其中療效最低為腎陽不足證，療效顯著為肝腎陰虛證，見表1、表2。綜合視力視野來看，不同證型療效有較大的差異，療效最低的證型為腎陽不足證，療效較顯著的證型為肝腎陰虛證。

2.2? 總體用藥情況分析

802例視網(wǎng)膜色素變性患者均使用中藥治療，共計(jì)使用中藥140味，頻率為9 543次。使用頻率最高的中藥依次為桃仁、紅花、白芍、當(dāng)歸、石決明、茯苓、澤瀉、枸杞、丹參、生地黃、熟地黃、夜明砂、山茱萸、石斛、黃芪、牡丹皮、山藥、牛膝等。具體見表3。

2.3? 證型與用藥

2.3.1? 腎陽不足證? 腎陽不足證175例，基本用藥為熟地黃、山藥、牡丹皮、山茱萸、石決明、桃仁、紅花、白芍、菟絲子、地龍、當(dāng)歸、生地黃等。具體見表4。

2.3.2? 肝腎陰虛證? 肝腎陰虛證396例，基本用藥為熟地黃、桃仁、紅花、山茱萸、牡丹皮、山藥、生地黃、茯苓、丹參、石決明、澤瀉、枸杞等。具體見表5。

2.3.3? 脾虛氣弱證? 脾虛氣弱證231例，基本用藥為黨參、黃芪、白術(shù)、神曲、桃仁、紅花、柴胡、茯苓、澤瀉、當(dāng)歸、白芍、石決明等。具體見表6。

3 討論

3.1? 治療與療效評(píng)價(jià)

本研究按視力、視野療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)將出院視力、視野劃分為顯效、有效、無效3級(jí)，其中視力總有效率為79.18%，視野總有效率為69.83%。視野總有效率低于視力，可以認(rèn)為：（1）RP與位于大約70多個(gè)基因的3 000多個(gè)基因突變位點(diǎn)相關(guān)。此外，RP中多個(gè)致病基因還與其他類型的視網(wǎng)膜營養(yǎng)不良性疾病相重疊。這種遺傳致病機(jī)制的多樣性使得RP的治療具有很大的難度[8]。（2）常用的視野檢查法，均屬于心理物理學(xué)檢測，其檢測結(jié)果的可信度差[9]。（3）視網(wǎng)膜色素變性對視神經(jīng)的損傷及神經(jīng)的難以修復(fù)的特點(diǎn)使得色變患者在視野改變方面并不樂觀。臨床研究表明，疾病引起的視野缺損與視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層（retinal nerve fiber layer，RNFL）厚度有較高的相關(guān)性，二者呈直線相關(guān)，RNFL厚度難以改善使得視野改變不明顯，疾病療效不顯著，但RNFL厚度的測量過程是客觀、可定量的，并不像常規(guī)視野檢查客觀性較大，所以RNFL厚度有望成為評(píng)估視野缺損的新方法[10]。由于本次研究為回顧性研究，分組的病歷分配存在非隨機(jī)性，可能會(huì)對結(jié)果存在一定影響，因此本研究的結(jié)果仍需開展大樣本隨機(jī)雙盲對照試驗(yàn)以進(jìn)一步驗(yàn)證。也可借用中醫(yī)癥狀量化方法對本文進(jìn)行評(píng)價(jià)[11]。

RP目前的研究熱點(diǎn)是基因治療，包括核酸治療、RNA干擾技術(shù)、修復(fù)致病基因等。干細(xì)胞移植、基因治療、人工視網(wǎng)膜假體治療視網(wǎng)膜色素變性已經(jīng)進(jìn)入臨床試驗(yàn)階段，為治療RP帶來了新的希望[12]。本研究并不是按照單純西醫(yī)治療與中醫(yī)綜合治療進(jìn)行比較，而是針對住院病人在院時(shí)的綜合治療方法進(jìn)行分析總結(jié)，得出中醫(yī)綜合治療本病有效。綜合治療本病一般認(rèn)為中藥與針灸起主導(dǎo)作用，但是哪一項(xiàng)起主導(dǎo)作用，哪些藥物或哪些穴位起主導(dǎo)作用，有待進(jìn)一步研究。在基因治療還未普及的情況下，針對視網(wǎng)膜色素變性建議采取中醫(yī)綜合治療。

3.2? 用藥與針灸治療特點(diǎn)

視網(wǎng)膜色素變性治療方劑中常用中藥有熟地黃、當(dāng)歸、生地黃、枸杞、黃芪、山藥、山茱萸、黨參、石斛、石決明、丹參、白術(shù)、桑葚、黃精、夜明砂、牛膝、柴胡、地龍、決明子、桃仁、紅花、白芍、牡丹皮等，主要為補(bǔ)陰藥、補(bǔ)氣藥和活血藥。本研究分析了視網(wǎng)膜色素變性常用的藥對主要為補(bǔ)陰藥+活血藥、補(bǔ)氣藥+活血藥、活血藥+活血藥，從而推斷陰虛、氣虛、血瘀的病因病機(jī)在視網(wǎng)膜色素變性發(fā)生發(fā)展過程中的重要地位。辨證治療用藥方面，3個(gè)證型中均運(yùn)用了當(dāng)歸、夜明砂、桃仁、紅花、丹參、石決明這6味中藥。當(dāng)歸具有補(bǔ)血活血、調(diào)經(jīng)止痛、潤燥滑腸的功效;夜明砂具有養(yǎng)血補(bǔ)肝、清眼明目、活血通絡(luò)、清熱散瘀的功效;桃仁具有活血祛瘀、潤腸通便、止咳化痰的功效;紅花具有活血通經(jīng)、散瘀止痛的功效;丹參具有活血祛瘀止痛的功效;石決明具有平肝潛陽，除熱明目的功效。可以推斷視網(wǎng)膜色素變性患者在治療過程中虛與瘀夾雜，應(yīng)對證補(bǔ)虛和化瘀。在整體用藥基礎(chǔ)上研究團(tuán)隊(duì)加用了合歡皮、郁金等行氣解郁的中藥，考慮主要因?yàn)榛颊呔貌〕捎簦饕Y狀中也發(fā)現(xiàn)部分病人存在抑郁的表現(xiàn)，結(jié)合導(dǎo)師團(tuán)隊(duì)前期研究發(fā)現(xiàn)，該病與人格焦慮有很大的相關(guān)性。

從辨證的針灸治療來看：（1）針灸取穴? 腎陽不足證：①主穴：睛明、球后、上明、合谷、養(yǎng)老、光明;②配穴：百會(huì)（灸）、脾俞（灸）、腎俞（灸）、命門（灸）。肝腎陰虛證：①主穴：同腎陽不足證;②配穴：太溪、照海、三陰交。脾虛氣弱證：①主穴：同腎陽不足證;②配穴：足三里（灸）、百會(huì)（灸）、胃俞（灸）。（2）操作：眶內(nèi)及眶周穴采用平補(bǔ)平瀉手法，其他穴位針刺以補(bǔ)法為主，虛實(shí)夾雜者宜補(bǔ)瀉兼施、先瀉后補(bǔ);背俞穴可加灸，選擇溫針灸、艾灸。（3）穴位注射：取穴? 肝俞、腎俞、脾俞、足三里、血海等。藥物選用甲鈷胺、維生素B1、B12、丹參注射液等。

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