頸部異位胸腺瘤1例報道并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

王海濤，王培松，金美善，趙紅光，蘇暢，黃沛飛，王貴民

（吉林大學(xué)第一醫(yī)院 1.甲狀腺外科 2.病理科 3.核醫(yī)學(xué)科，吉林 長春 130000）

頸部異位胸腺瘤（ectopic cervical thymoma，ECT）是由于胚胎期胸腺未能充分下降滯留于頸部所引起的一種極為少見的腫瘤[1]，多表現(xiàn)為無痛、進(jìn)行性增大的頸部腫物，以局部壓迫癥狀為主，影像學(xué)檢查常提示甲狀腺下極或甲狀腺后方占位，F(xiàn)NAC的診斷價值并未得到認(rèn)可[2]，手術(shù)仍是目前最佳的確診和治療方案，由于該病臨床表現(xiàn)缺乏特異性，極易誤診為甲狀腺或甲狀旁腺來源腫物，因此熟悉本病的臨床及病理特征、診斷要點有助于臨床醫(yī)生制訂合理的治療方案，避免誤診誤治。我科曾收治例ECT患者。主因頸部腫物1年，進(jìn)行性增大3個月入院，術(shù)前檢查均未能明確腫瘤來源，后經(jīng)手術(shù)病理證實為AB型胸腺瘤，本例患者結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)報告如下。

1 病例報告

患者 女，51歲。因“發(fā)現(xiàn)頸部腫物1年，進(jìn)行性增大3個月”入院?；颊?年前無意中發(fā)現(xiàn)左頸前腫物，約蛋黃大小，自覺近3個月增大遂就診，病程中無心慌、多汗、乏力，聲音嘶啞、吞咽及呼吸困難等癥狀。既往史：無高血壓及糖尿病病史，無肝炎結(jié)核病史，無惡性腫瘤病史。體檢：氣管頸前居中，甲狀腺左葉下極前方可觸及一腫物，約4.0 cm×3.0 cm大小，質(zhì)硬，輕壓痛，不隨吞咽上下移動，甲狀腺及右頸部未觸及腫物。術(shù)前甲狀腺功能5項、降鈣素、癌胚抗原、甲狀旁腺素和血鈣均正常范圍。超聲提示（圖1A）：左頸前（甲狀腺左葉下極部位）見一腫物回聲，約39.5 mm×29.5 mm×25 mm，邊界清楚，呈低回聲，形狀欠規(guī)則，內(nèi)部回聲不均；CDFI：腫物內(nèi)及邊緣見較豐富條狀血流信號，并可探及動脈血流頻譜，建議進(jìn)一步檢查。肺CT：未見明顯異常。頸部增強(qiáng)CT提示（圖1B）：甲狀腺左葉下方占位性病變，與甲狀腺分界清晰，與食道左側(cè)壁關(guān)系緊密，增強(qiáng)掃描可見不均勻強(qiáng)化。99mTc-MIBI SPECT/CT顯示（圖1C-D）：15 min見甲狀腺顯影，甲狀腺左葉下極下后方可見異常放射性增高區(qū)，CT見低密度影，大小 24.1 mm×29.7 mm×38 mm，部分層面與甲狀腺左葉下極分界不清，2 h甲狀腺影基本消退，該放射增高區(qū)依然存在。診斷意見：⑴ 甲狀腺腺瘤；⑵ 功能亢進(jìn)之甲狀旁腺組織，建議結(jié)合病理學(xué)檢查。鑒于腫物位于甲狀腺背側(cè)，為甲狀旁腺疾病好發(fā)部位，同時99mTc-MIBI SPECT／CT陽性，因此考慮腫物來源于甲狀旁腺可能性大。入院診斷：左側(cè)頸前腫物（性質(zhì)及來源待定），不除外無功能甲狀旁腺癌。術(shù)中所見（圖1E）：甲狀腺左葉下極下部背側(cè)、喉返神經(jīng)后方1枚腫物，約4.0 cm×3.0 cm×2.5 cm大小，實性，包膜完整，質(zhì)硬，活動度欠佳，與甲狀腺、喉返神經(jīng)界限明顯，與食管粘連緊密，左下甲狀旁腺未探及。腫瘤切面呈黃白色，魚肉狀,未見明顯包膜侵犯、鈣化及壞死（圖1F）。術(shù)中快速病理報告：惡性腫瘤（來源待定）。遂決定行左側(cè)頸部腫物切除+左側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)。術(shù)后石蠟病理回報：胸腺瘤AB型，有包膜，邊界清，無外周脂肪組織浸潤，脈管及神經(jīng)未見腫瘤浸潤，周邊淋巴結(jié)未見腫瘤轉(zhuǎn)移，HE染色可見大量胸腺瘤細(xì)胞及淋巴細(xì)胞共存（圖2A）；上皮細(xì)胞免疫組化結(jié)果：Ki-67（15%+），vimentin（+）（圖2B），CK-pan（+）（圖2C），CgA（-），PAX-8（-），SF1（-），Syn（-），TTF-1（灶狀+），CK19（+），SMA（-），CK5/6（+），P63（+），CD34（-）；淋巴細(xì)胞免疫組化結(jié)果：CD1a（+），CD99（+），TdT（+），CD3（+）。根據(jù)WHO發(fā)布的組織學(xué)分型標(biāo)準(zhǔn)及Masaoka分期系統(tǒng)，該腫瘤最終診斷為AB型 胸腺瘤 I 期，患者術(shù)后恢復(fù)良好，隨訪5個月未復(fù)發(fā)。

圖1 術(shù)前檢查及術(shù)中發(fā)現(xiàn)

圖2 術(shù)后病理結(jié)果

2 文獻(xiàn)復(fù)習(xí)并討論

2.1 胸腺瘤來源

胸腺從第三、四咽囊發(fā)育而來，并在胚胎的 第5～6周下降至前縱隔，90%的胸腺瘤好發(fā)于此[3]，也可因胸腺異位或胚胎期下降不完全而發(fā)生于頸部或縱膈其他部位[4]。如甲狀腺、后縱隔或中縱隔、肺和胸膜，約占所有胸腺瘤的4%[5]。約30%～50%的胸腺瘤患者有重癥肌無力（MG）癥狀，但多數(shù)患者僅表現(xiàn)為局部壓迫，甚至于胸部CT或冠脈造影中偶然發(fā)現(xiàn)[6]。其確診依靠病理結(jié)果，手術(shù)完整切除是最佳的治療方式，是否輔助放化療取決于病理類型、局部浸潤及轉(zhuǎn)移情況。本例ECT患者最終接受了腫瘤的完整切除，且暫無復(fù)發(fā)。

2.2 臨床特征

ECT是源自胸腺組織的上皮細(xì)胞腫瘤，臨床罕見，發(fā)病率不足1%。通常發(fā)生在頸前區(qū)、甲狀腺下極下方或甲狀腺內(nèi)，容易誤診為甲狀腺或甲狀旁腺病變[7]。1941年Boman[8]首次報道了ECT，據(jù)統(tǒng)計，縱膈胸腺瘤的發(fā)病率無性別差異，Chan等[9]報道的16例ECT患者中女性更常見（男女比例為1:7），平均發(fā)病年齡為42.7歲（11～71歲）。Peel等[10]報道甲狀腺臨近腫物是ECT最常見的首發(fā)癥狀，也可因局部壓迫出現(xiàn)疼痛、呼吸不暢或上腔靜脈綜合征等，文獻(xiàn)[11]報道：30例患者中僅有 3例（10.0%）ECT患者出現(xiàn)重癥肌無力。ECT的大體和組織學(xué)特征與縱隔胸腺瘤基本相同，通常為一個良性的臨床病程，副腫瘤綜合征在ECT中少見，手術(shù)切除后轉(zhuǎn)移和復(fù)發(fā)率均極低[12]。

2.3 診斷

術(shù)前細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)（FNAC）用于ECT的診斷價值不高，據(jù)文獻(xiàn)[13]統(tǒng)計，迄今只有14例ECT病例術(shù)前行FNAC并進(jìn)行細(xì)胞學(xué)特征的描述。淋巴細(xì)胞和上皮細(xì)胞組成的雙相細(xì)胞結(jié)構(gòu)是ECT的典型病理學(xué)特征，但因為ECT罕見，常被誤診為惡性淋巴瘤[14]。Sadohara等[15]描述了低危胸腺瘤的CT表現(xiàn)，57%的低風(fēng)險胸腺瘤邊界清晰，90%無包膜，67%有同質(zhì)特征，13%有間隔，13%有囊性或壞死成分。CT、MRI和99mTc-MIBI顯像有助于ECT的診斷，99mTc-MIBI顯像主要與細(xì)胞內(nèi)線粒體含量有關(guān)，所以線粒體含量較高的惡性腫瘤也可攝取99mTc-MIBI，例如轉(zhuǎn)移性肺癌、胸腺瘤、精原細(xì)胞瘤或淋巴瘤等[16]。文獻(xiàn)[17]報道MRI對胸腺瘤包膜和間隔的顯像較CT有優(yōu)勢，本例彩超及CT結(jié)果顯示甲狀腺下極部位的孤立結(jié)節(jié)，邊界清晰，無壞死，增強(qiáng)CT可見腫物不均勻強(qiáng)化，99mTc-MIBI顯像陽性，回溯這些影像學(xué)特征均符合ECT的表現(xiàn)。

2.4 病理

目前，ECT主要參照WHO組織學(xué)分類系統(tǒng)和Masaoka分期系統(tǒng)[18]。根據(jù)WHO組織學(xué)分類標(biāo)準(zhǔn)，A型胸腺瘤細(xì)胞呈梭形/橢圓形，核不典型性差，且分裂像低，缺乏不成熟的TdT陽性T細(xì)胞；B型胸腺瘤細(xì)胞多呈多角形，進(jìn)一步可分為3種亞型。B1型以淋巴細(xì)胞為主，B3型中上皮細(xì)胞占優(yōu)勢，B2型介于B1與B3之間。Masaoka分期系統(tǒng)主要依據(jù)原發(fā)腫瘤的局部浸潤程度。腫瘤局限在包膜內(nèi)為I期，鏡下穿透包膜浸潤周邊脂肪組織為IIa期，肉眼可見侵犯周邊脂肪組織、但未侵犯至縱膈胸膜為IIb期，鏡下侵犯臨近器官（心包、大血管、肺）為III期，胸膜或心包播散為IVa期，IVb期為有遠(yuǎn)處器官轉(zhuǎn)移者。本例腫瘤局限于包膜內(nèi)，同時有A型、B型的病理學(xué)特征，且A型占主導(dǎo)，最終確診為AB型，I期。

2.5 治療及預(yù)后

手術(shù)切除是治療ECT的首選方法，Yokoyama等[19]對類似的ECT病例進(jìn)行了頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)和胸腔鏡下胸腺切除。Peel等[10]更傾向在確保完整切除腫瘤的同時盡量采用微創(chuàng)手術(shù)方式，如僅行異位胸腺瘤的局部切除。對Masaoka II、III期胸腺瘤完整切除后，可從輔助放療中獲益，以降低局部復(fù)發(fā)率[20]。目前大多數(shù)化療試驗為病例報告或 II期臨床試驗，尚無大規(guī)模前瞻性隨機(jī)試驗來比較不同的化療藥物效果。判斷ECT預(yù)后最重要的因素是腫瘤分期、WHO組織學(xué)類型和手術(shù)切除的完整性，該患者確診為AB型胸腺瘤I期，總體出良性的臨床行為，因此完整切除腫瘤后，未行其他輔助治療。

2.6 診治體會

雖然ECT罕見，臨床上遇到來源不明的頸部腫物應(yīng)警惕ECT的可能。但由于術(shù)前FNA診斷價值有限，故需要結(jié)合CT、MRI和99mTc-MIBI SPECT等檢查綜合判斷。甲狀腺背側(cè)腫物往往需要與甲狀旁腺腫物鑒別，甲狀旁腺功能亢進(jìn)一般伴有PTH升高，無功能性甲狀旁腺腫瘤罕見，所以如血清PTH正常，而99mTc-MIBI SPECT陽性時，需要考慮是ECT導(dǎo)致的假陽性。必要時可以考慮FNA+洗脫液檢查或者手術(shù)活檢。治療上，Masaoka I期ECT建議僅行腫瘤切除，II期以上建議擴(kuò)大手術(shù)范圍并給予輔助放化療。