病理性乳頭溢液的細(xì)胞病理診斷特點(diǎn)分析

雷亞麗，王小莉，李艷春，陳志鴻，張超杰，李代強(qiáng)

（湖南省人民醫(yī)院/湖南師范大學(xué)附屬第一醫(yī)院 1.病理科 2.乳腺甲狀腺外科，湖南 長沙 410005；3.中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院 病理科，湖南 長沙 410004）

病理性乳頭溢液是乳腺疾病患者比較常見臨床癥狀之一，甚至是一些患者就診的唯一癥狀，明確溢液原因?qū)膊≈委熤陵P(guān)重要。溢液細(xì)胞病理檢查與乳腺體查及鉬靶X線攝影一并成為乳頭溢液患者一線檢查方法[1-2]。本文回顧性分析162例病理性乳頭溢液細(xì)胞病理特點(diǎn)，其中55例有組織病理診斷結(jié)果，將其細(xì)胞病理、臨床及影像檢查與組織病理結(jié)果對(duì)照，探討細(xì)胞病理在病理性乳頭溢液診斷中的特點(diǎn)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集湖南省人民醫(yī)院病理科2014年12月—2018年9月行乳頭溢液細(xì)胞病理檢查病例162例，女160例，男2例；年齡20～75歲，中位年齡52歲。120例為單側(cè)乳腺單孔溢液，其中左側(cè)54例，右側(cè)66例；雙側(cè)溢液42例。55例行組織病理檢查患者中乳頭溢液伴觸診乳腺結(jié)節(jié)者19例，結(jié)節(jié)直徑0.5～8.0 cm；36例乳腺未觸及腫塊但超聲或磁共振顯示高/中/低回聲區(qū)或結(jié)節(jié)或異常信號(hào)灶及乳管鏡顯示新生物者視為檢查異常。

1.2 方法

首先了解乳腺有無腫塊或結(jié)節(jié)。若觸診或影像學(xué)提示有腫塊則輕輕按摩腫塊且從腫塊遠(yuǎn)端沿導(dǎo)管引流方向向乳頭方向輕輕擠壓，若無腫塊則沿乳腺外周向乳頭方向擠壓，待液體溢出后，取中間段或末段的液體滴至載玻片涂片，一般涂片2～3張（一般根據(jù)溢液量的多少?zèng)Q定涂片數(shù)量，若溢液量多則可以先采取直接涂片，然后將多余溢液轉(zhuǎn)移到液基細(xì)胞保存瓶內(nèi)保存并行沉降式超薄層液基細(xì)胞制片術(shù)），直接涂片后載玻片立即放入95%酒精固定，至少15 min，再行蘇木素-伊紅或巴氏染色，封片后光學(xué)顯微鏡下閱片觀察。

2 結(jié) 果

2.1 溢液細(xì)胞病理特點(diǎn)及與組織病理結(jié)果對(duì)照

本組中導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤47.3%（26/55），乳腺癌20.0%（11/55），惡性葉狀腫瘤1.8%（1/55），乳腺腺病或纖維囊性增生21.8%（12/55），乳腺炎癥7.3%（4/55），纖維腺瘤1.8%（1/55）。細(xì)胞學(xué)診斷導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤/乳頭狀腫瘤共22例 （圖1-2），組織病理結(jié)果證實(shí)導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤 16例，導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀癌1例，浸潤性導(dǎo)管癌1例，導(dǎo)管原位癌1例，神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤1例，惡性葉狀腫瘤1例，乳腺纖維囊性增生癥1例，細(xì)胞學(xué)診斷準(zhǔn)確率90.9%（20/22）。細(xì)胞學(xué)診斷腺癌4例（圖3），組織病理診斷導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀癌1例，浸潤性導(dǎo)管癌2例，導(dǎo)管原位癌1例，診斷準(zhǔn)確率100%。細(xì)胞學(xué)診斷乳腺增生性病變10例（圖4），組織病理診斷為乳腺腺病或纖維囊性增生6例，導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤4例，診斷準(zhǔn)確率100%。細(xì)胞學(xué)診斷4例炎性病變組織病理證實(shí)為不同類型乳腺炎（圖5），診斷準(zhǔn)確率100%。15例細(xì)胞學(xué)陰性病例（細(xì)胞學(xué)未見腫瘤細(xì)胞示溢液涂片中僅見少量泡沫細(xì)胞，沒有可以診斷的實(shí)質(zhì)性細(xì)胞），組織病理診斷導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤6例，乳腺癌3例，纖維腺瘤1例，乳腺腺病/纖維囊性增生5例（表1）。

2.2 乳頭溢液性狀與乳腺疾病的關(guān)系

162例病理性乳頭溢液中漿液性溢液49.4%（80/162），血性33.3%（54/162），水樣12.3%（20/162），乳汁樣4.94%（8/162）。55例乳腺病理活檢患者中血性溢液67.3%（37/55），其中由導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤引起者48.6%（18/37），乳腺癌引起27.0%（10/37）。另外，11例乳腺癌溢液（本組中的導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀癌、導(dǎo)管原位癌伴或不伴有微小浸潤、浸潤性導(dǎo)管癌及神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤）中10例表現(xiàn)為血性溢液（90.9%，10/11）（表2）。

圖1 導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤

圖2 乳頭狀腫瘤

圖3 高級(jí)別導(dǎo)管原位癌

圖4 乳腺纖維囊性增生癥

圖5 肉芽腫性小葉性乳腺炎

表1 細(xì)胞病理與組織病理診斷結(jié)果比較（n）

表2 乳頭溢液性狀與乳腺疾病的關(guān)系（n）

2.3 乳腺檢查及影像學(xué)結(jié)果與乳腺疾病的關(guān)系

觸診乳腺腫塊者19例，其中乳腺癌42.1%（8/19）。未觸及乳腺腫塊但影像學(xué)及乳管鏡發(fā)現(xiàn)異常者36例，其中22例為導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤（61.1%，22/36），3例為乳腺癌（8.3%，3/36）（表3）。

表3 乳腺檢查及影像學(xué)與乳腺疾病的關(guān)系（n）

3 討 論

病理性乳頭溢液是非妊娠期、非哺乳期發(fā)生的溢液，多數(shù)為乳腺良性病變或良性腫瘤引起，也可以發(fā)生于惡性腫瘤[3-4]。報(bào)道顯示導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤是病理性乳頭溢液最常見的原因，約占病理性乳頭溢液病因的40%～70%[5-7]。Parthasarathy等[8]報(bào)道乳頭溢液是乳腺癌的一個(gè)早期預(yù)警信號(hào)，因此明確乳頭溢液良惡性質(zhì)對(duì)乳腺疾病診治至關(guān)重要。本組病例中導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤是引起病理性乳頭溢液的主要原因（47.3%），與國內(nèi)外報(bào)道[9-11]較一致。

乳頭溢液外觀性狀有多種，血性乳頭溢液與乳腺惡性病變高風(fēng)險(xiǎn)性有關(guān)[12-14]。漿液性溢液（80/162）在本組研究中最多見。55例乳腺病理活檢患者中血性溢液占67.3%，血性溢液由導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤引起占48.6%，乳腺癌引起占27.0%。另外，本組11例乳腺癌溢液中10例表現(xiàn)為血性溢液占90.9%。從本組結(jié)果看，雖然乳腺癌不是引起血性溢液的主要原因，但是乳腺癌引起的乳頭溢液大部分表現(xiàn)為血性外觀，出現(xiàn)血性乳頭溢液需高度警惕乳腺癌可能。

乳腺腫塊是乳頭溢液的高危險(xiǎn)因素之一，國外報(bào)道伴有病理性乳頭溢液的乳腺癌發(fā)生率在7%～15%[15-16]，如果患者發(fā)現(xiàn)隱匿性腫塊或者影像學(xué)異常，這個(gè)比例會(huì)增高[17]。本組溢液患者乳腺體查、影像學(xué)或乳管鏡檢查均發(fā)現(xiàn)有腫塊及異常改變，乳腺癌的發(fā)生率為20.0%，與上述文獻(xiàn)報(bào)道較一致。本組伴有乳腺可觸及腫塊的乳頭溢液者中乳腺癌占42.1%，未觸及乳腺腫塊但影像學(xué)及乳管鏡發(fā)現(xiàn)異常者中導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤占61.0%，乳腺癌占8.3%。由此可見，病理性乳頭溢液若伴有可觸及乳腺腫塊者需高度警惕乳腺惡性腫瘤可能，若無乳腺可觸及腫塊者良性病變的可能性大，但需進(jìn)一步影像學(xué)和/或乳管鏡[18-19]檢查排除乳腺微小病變。

細(xì)胞學(xué)對(duì)引起乳頭溢液的不同疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)有較充分解釋[3]，有時(shí)良性與惡性上皮性腫瘤細(xì)胞形態(tài)特征上有重疊[20]，尤其是乳腺乳頭狀病變，當(dāng)腫瘤細(xì)胞量豐富，出現(xiàn)三維立體細(xì)胞團(tuán)及裸核瘤細(xì)胞等細(xì)胞學(xué)改變時(shí)更傾向于乳頭狀癌。但是僅僅通過細(xì)胞形態(tài)特點(diǎn)來確診良惡性乳頭狀病變是不充分的[21]，故腫瘤細(xì)胞異型性小、缺乏癌細(xì)胞特征時(shí)細(xì)胞學(xué)上宜采用“乳頭狀腫瘤/病變”的診斷術(shù)語[9]。免疫組織化學(xué)技術(shù)標(biāo)記肌上皮細(xì)胞則對(duì)確診乳腺良惡性乳頭狀病變至關(guān)重要[21]。細(xì)胞學(xué)診斷22例導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤/乳頭狀腫瘤，組織病理均借助免疫組織化學(xué)方法標(biāo)記肌上皮細(xì)胞得到最終確診，本組細(xì)胞學(xué)乳頭狀腫瘤診斷與組織學(xué)診斷符合率90.9%。另外，細(xì)胞學(xué)上很難區(qū)分乳腺原位癌與浸潤性癌。細(xì)胞學(xué)診斷的4例腺癌，術(shù)后組織病理診斷包括導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀癌、導(dǎo)管原位癌及浸潤性導(dǎo)管癌。

國外研究[22]報(bào)道引起乳頭溢液細(xì)胞學(xué)假陰性率最常見的原因是標(biāo)本不滿意，如沒有細(xì)胞或者細(xì)胞量極少。本組15例細(xì)胞學(xué)陰性結(jié)果就是因?yàn)橥科瑑?nèi)僅見泡沫細(xì)胞而未發(fā)現(xiàn)可供診斷的實(shí)質(zhì)性細(xì)胞，與上述報(bào)道一致。其后組織病理結(jié)果證實(shí) 3例為乳腺癌，6例為導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤，其他6例為良性病變。溢液細(xì)胞學(xué)結(jié)合乳腺異常的影像學(xué)改變會(huì)提高乳腺病變的陽性預(yù)測[23]。上述15例細(xì)胞學(xué)陰性病例中3例可觸及乳腺腫塊、12例乳腺影像學(xué)有異常發(fā)現(xiàn)，這樣就彌補(bǔ)了單獨(dú)細(xì)胞學(xué)診斷的假陰性率，從而避免了乳腺癌的漏診。

雖然乳頭溢液細(xì)胞病理存在假陰性率等問題，但是結(jié)合溢液性狀、乳腺體查及影像學(xué)檢查結(jié)果,乳頭溢液細(xì)胞學(xué)對(duì)判斷病理性乳頭溢液良惡性質(zhì)較有幫助，同時(shí)它也是一項(xiàng)操作簡單、價(jià)廉、快速的檢查方法。