精細(xì)化甲狀腺被膜解剖技術(shù)聯(lián)合環(huán)甲隙顯露喉返神經(jīng)方法在分化型甲狀腺癌中的應(yīng)用價(jià)值

劉琪，王德偉

（1.海南省?？谑械谒娜嗣襻t(yī)院 普通外科，海南 ?？?571100；2.海南省人民醫(yī)院 胸外科，海南 ?？?71100）

甲狀腺癌是最常見的內(nèi)分泌相關(guān)癌癥類型，但僅占所有惡性腫瘤的1%。2016年美國有64 300例 新病例，占所有新癌癥病例的3.8%。甲狀腺癌中，分化型甲狀腺癌約占90%，主要包括兩種病理類型，即：乳頭狀癌和濾泡狀腺癌，分別占所有甲狀腺癌的80%～84%和6%～10%[1]。大多數(shù)患者都接受了根治性手術(shù)、放射性碘消融術(shù)和甲狀腺激素替代療法的綜合治療，總體存活率較高[2-4]?？偟膩碚f，分化良好的甲狀腺癌的預(yù)后良好，表現(xiàn)為5年生存率較高：女性93%，男性88%[5]。手術(shù)治療為最核心的治療方式[6-10]，但是在切除病變甲狀腺腺體時(shí)，容易損傷組織結(jié)構(gòu)或周圍神經(jīng)，故降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)為目前研究的熱點(diǎn)?；诖?，本研究探討精細(xì)化甲狀腺被膜解剖技術(shù)聯(lián)合環(huán)甲隙顯露喉返神經(jīng)方法在分化型甲狀腺癌中的應(yīng)用價(jià)值及其對(duì)甲狀旁腺激素（parathyroid hormone，PTH）、Ca2+及喉返神經(jīng)的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2015年7月—2018年7月于我院行手術(shù)治療的90例分化型甲狀腺癌患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：⑴年齡18～75歲；⑵ 符合甲狀腺癌的診斷標(biāo)準(zhǔn)及甲狀腺切除術(shù)適應(yīng)證，病理活檢確診為分化型甲狀腺癌；⑶ 近6個(gè)月內(nèi)未行其他手術(shù)治療；⑷ 未合并嚴(yán)重的心肝腎肺等實(shí)質(zhì)性臟器疾病；⑸ 所有患者對(duì)本研究知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：⑴ 甲狀旁腺功能異?；蜓邂}離子水平異常者；⑵ 咽喉部功能異常者；⑶ 合并甲狀腺炎、單純頸部腫塊等疾病者；⑷ 頸部有手術(shù)史者。

根據(jù)患者喉返神經(jīng)的不同解剖顯露方式不同分為對(duì)照組和手術(shù)改良組，各45例。對(duì)照組年齡20～74歲，病程0.5～1.3年；手術(shù)改良組19～75歲，病程0.6～1.5年；兩組患者一般資料比較組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（表1）。

表1 兩組患者一般資料比較（n=45）

1.2 手術(shù)方法

采用氣管插管全麻，在頸前胸骨上切跡作一長度為6～8 cm的切口，按皮膚組織次序依次切開，至頸白線[11]。兩組患者手術(shù)均由我科同一醫(yī)療小組完成。

1.2.1 手術(shù)改良組采用精細(xì)化甲狀腺被膜解剖技術(shù)聯(lián)合環(huán)甲隙顯露喉返神經(jīng)方法[11]。對(duì)甲狀腺真假被膜行銳性分離，暴露雙側(cè)腺葉，分離環(huán)甲間隙，游離甲狀腺上極，沿甲狀腺真被膜結(jié)扎并切斷其終末分支，保留甲狀旁腺。顯露喉返神經(jīng)于環(huán)狀軟骨角下方0.5～1.0 cm處，沿真被膜將動(dòng)靜脈終極分支（甲狀腺下極）切斷、結(jié)扎。切除Berry韌帶、腺葉、峽部。

1.2.2 對(duì)照組采用常規(guī)術(shù)式結(jié)合甲狀腺下動(dòng)脈顯露喉返神經(jīng)方法[12]。常規(guī)切斷、結(jié)扎與甲狀腺下動(dòng)脈顯露喉返神經(jīng)法結(jié)合治療。

術(shù)后，兩組患者均引流1～3 d，預(yù)防性應(yīng)用鈣劑、甲狀腺素片，口服2 d。

1.3 檢測方法

⑴ 采用貝克曼庫爾特UniCel DxI 800全自動(dòng)化學(xué)發(fā)光免疫分析儀檢測PTH水平，正常值為15～65 pg/mL；⑵ 采用貝克曼庫爾特AU5800系列全自動(dòng)生化分析儀檢測Ca2+水平，正常值為2.0～2.65 mmol /L。

1.4 觀察指標(biāo)

⑴ 觀察兩組患者的一般手術(shù)指標(biāo)；⑵ 對(duì)比兩組患者術(shù)前、術(shù)后1、3、7、30 d的PTH及血清Ca2+水平；⑶ 比較兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率；⑷ 術(shù)后隨訪6個(gè)月，比較兩組復(fù)發(fā)率。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 20.0對(duì)數(shù)據(jù)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用 t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者手術(shù)情況的比較

兩組患者手術(shù)指標(biāo)的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（表2）。

表2 兩組患者手術(shù)情況的比較（n=45，±s）

表2 兩組患者手術(shù)情況的比較（n=45，±s）

組別 手術(shù)時(shí)長（min）出血量（mL）淋巴結(jié)清除數(shù)目（枚）意識(shí)恢復(fù)時(shí)間（min）手術(shù)改良組70.4±7.316.2±2.9 4.9±0.9 3.0±0.4對(duì)照組 68.4±8.517.4±2.1 4.8±1.1 3.1±1.5 t 3.421 1.421 1.330 0.542 P 0.732 0.618 0.749 0.642

2.2 兩組不同時(shí)刻血清PTH水平比較

術(shù)前，兩組患者PTH水平無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）；術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)，手術(shù)改良組PTH水平均較對(duì)照組高，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05）（表3）。

2.3 兩組不同時(shí)刻血清Ca2+水平比較

術(shù)前，兩組患者Ca2+水平無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）；術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)，手術(shù)改良組Ca2+水平均較對(duì)照組高，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05）（表4）。

2.4 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較

兩組均未出現(xiàn)喉上神經(jīng)損傷，手術(shù)改良組未見喉返神經(jīng)損傷，有1例出現(xiàn)甲狀旁腺功能減退；對(duì)照組出現(xiàn)2例喉返神經(jīng)損傷，3例甲狀旁腺功能減退，1例低鈣血癥；兩組并發(fā)癥發(fā)生率的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表5）。

表3 兩組不同時(shí)刻血清PTH水平比較（pg/mL，±s）

表3 兩組不同時(shí)刻血清PTH水平比較（pg/mL，±s）

組別 術(shù)前 術(shù)后1 d 術(shù)后3 d 術(shù)后7 d 術(shù)后30 d手術(shù)改良組 50.2±7.3 21.3±4.1 23.2±4.6 26.1±5.1 37.7±6.8對(duì)照組 48.8±5.5 5.4±1.3 14.2±3.2 15.1±3.1 25.4±4.5 t 1.524 0.963 0.742 0.531 1.763 P 0.792 0.002 0.002 0.017 0.022

表4 兩組不同時(shí)刻血清Ca2+水平比較（pg/mL，±s）

表4 兩組不同時(shí)刻血清Ca2+水平比較（pg/mL，±s）

組別 術(shù)前 術(shù)后1 d 術(shù)后3 d 術(shù)后7 d 術(shù)后30 d手術(shù)改良組 2.28±0.51 2.11±0.12 2.14±0.17 2.17±0.42 2.29±0.41對(duì)照組 2.30±0.46 1.82±0.33 1.83±0.22 1.84±0.36 1.89±0.34 t 1.231 0.984 0.845 0.705 0.598 P 0.612 0.014 0.017 0.024 0.025

表5 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較[n（%）]

2.5 兩組復(fù)發(fā)率比較

術(shù)后隨訪6個(gè)月，手術(shù)改良組未見復(fù)發(fā)病例，對(duì)照組有1例復(fù)發(fā)，兩組復(fù)發(fā)率比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。

3 討 論

甲狀腺癌是最常見的內(nèi)分泌惡性腫瘤，近幾十年來其發(fā)病率呈全球化激增，從1973年到2009年，美國的乳頭狀甲狀腺癌發(fā)病率上升了3倍，世界各地的發(fā)病率也同樣顯著上升；在德國，2010年的甲狀腺癌發(fā)病率比1998年高出50%（2010年年齡調(diào)整后的發(fā)病率為：每10萬男性3.5例，每10萬女性8.7例）；在英國，大約每10萬名女性中有5例，每10萬名男性中有2例[12-15]。分化型甲狀腺癌患者的總體預(yù)后良好；5%～20%的患者會(huì)發(fā)生局部復(fù)發(fā)，需要進(jìn)一步治療；10%～15%的患者會(huì)發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。影響預(yù)后的因素包括性別、發(fā)病年齡、組織學(xué)和腫瘤分期。準(zhǔn)確的診斷、治療和長期的隨訪對(duì)于獲得和維持良好的生存率非常重要[16-18]。分化型甲狀腺癌的治療包括根治性手術(shù)、術(shù)后放射性碘消除甲狀腺殘余物和促甲狀腺激素抑制劑[19-21]。手術(shù)效果與預(yù)后密切相關(guān)[22]，由于甲狀腺復(fù)雜的解剖部位，手術(shù)容易損傷甲狀旁腺、血供、喉返神經(jīng)。常規(guī)手術(shù)方式遵循“上遠(yuǎn)下近”原則，強(qiáng)調(diào)切斷主干，結(jié)扎甲狀腺上、下級(jí)血管，鈍性分離喉返神經(jīng)，易導(dǎo)致患者術(shù)后出現(xiàn)手足麻木、抽搐及聲音嘶啞等。甲狀腺被膜解剖技術(shù)聯(lián)合環(huán)甲隙顯露喉返神經(jīng)方法要點(diǎn)為在解剖甲狀腺腺體時(shí)，緊靠甲狀腺真被膜，將進(jìn)出腺體的細(xì)小血管結(jié)扎，不深入腺體操作，原位保留甲狀旁腺，保證甲狀旁腺血流灌注，同時(shí)保護(hù)了喉返神經(jīng)[11-12]。因此選擇恰當(dāng)?shù)募谞钕俜蛛x及喉返神經(jīng)的顯露方式對(duì)患者至關(guān)重要。

本研究中，對(duì)照組采用常規(guī)術(shù)式結(jié)合甲狀腺下動(dòng)脈顯露喉返神經(jīng)方法；手術(shù)改良組采用精細(xì)化甲狀腺被膜解剖技術(shù)聯(lián)合環(huán)甲隙顯露喉返神經(jīng)方法，研究發(fā)現(xiàn)兩組患者手術(shù)指標(biāo)的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。可見，采用精細(xì)化甲狀腺被膜解剖技術(shù)聯(lián)合環(huán)甲隙顯露喉返神經(jīng)方法并未增加手術(shù)時(shí)長、出血量和術(shù)后意識(shí)恢復(fù)時(shí)間，且清掃淋巴結(jié)數(shù)目亦無異。

甲狀旁腺通過釋放PTH調(diào)節(jié)機(jī)體鈣、磷代謝，以維持血鈣處于正常水平[23]。常規(guī)腺葉切除術(shù)需要結(jié)扎甲狀腺上、下的動(dòng)脈和靜脈，但由于其為甲狀旁腺血供的主要來源，因此該操作易引起甲狀旁腺缺血而引發(fā)功能減退。本研究發(fā)現(xiàn)，兩組術(shù)前患者PTH、Ca2+水平無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）；術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)，手術(shù)改良組PTH、Ca2+水平均高于對(duì)照組（P＜0.05）?？梢?，采用精細(xì)化被膜解剖與環(huán)甲隙顯露喉返神經(jīng)法的患者的PTH、Ca2+水平波動(dòng)較小，說明該術(shù)式對(duì)甲狀旁腺功能影響較小，這可能是由于精細(xì)化被膜解剖技術(shù)是沿著真被膜將動(dòng)靜脈終極分支（甲狀腺下極）切斷、結(jié)扎，保留了甲狀腺上極血管和甲狀腺下動(dòng)脈的上行支，因此可較好地保留甲狀旁腺血供和結(jié)構(gòu)。李訓(xùn)海等[24]研究也發(fā)現(xiàn)，在分化型甲狀腺癌患者手術(shù)中，運(yùn)用精細(xì)化被膜解剖法，有助于精準(zhǔn)識(shí)別甲狀旁腺，并最大可能地原位保留甲狀旁腺及其功能。

分化型甲狀腺癌術(shù)后可能出現(xiàn)甲狀旁腺功能減退、喉返神經(jīng)損傷等暫時(shí)性或永久性的并發(fā)癥[25]。在本研究中，兩組均未出現(xiàn)喉上神經(jīng)損傷，手術(shù)改良組未見喉返神經(jīng)損傷，發(fā)生甲狀旁腺功能減退1例；對(duì)照組發(fā)生喉返神經(jīng)損傷2例、甲狀旁腺功能減退3例、低鈣血癥1例。采用精細(xì)化甲狀腺被膜解剖技術(shù)聯(lián)合環(huán)甲隙顯露喉返神經(jīng)方法者的并發(fā)癥發(fā)生率明顯較低（P＜0.05），這可能是由于精細(xì)化甲狀腺被膜解剖技術(shù)聯(lián)合環(huán)甲隙顯露喉返神經(jīng)方法有助于明確喉返神經(jīng)與環(huán)甲隙、環(huán)狀軟骨間的解剖關(guān)系，可識(shí)別喉返神經(jīng)、喉上神經(jīng)、甲狀旁腺等主要結(jié)構(gòu)，使定位更為準(zhǔn)確，因此未見返神經(jīng)損傷，而常規(guī)術(shù)式由于定位不夠明確，故其并發(fā)癥發(fā)生率較高。與既往研究[11-12,24,26]結(jié)果一致。

分化型甲狀腺癌的術(shù)后隨訪是整體治療過程中的重要環(huán)節(jié)[27-31]。術(shù)后定期隨訪，6個(gè)月時(shí)手術(shù)改良組未見復(fù)發(fā)病例，對(duì)照組1例復(fù)發(fā)，兩組復(fù)發(fā)率比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。可見兩種術(shù)式術(shù)后短期效果均可。

有研究[32]報(bào)道，采用術(shù)前分子診斷正確鑒別分化型甲狀腺癌是甲狀腺結(jié)節(jié)術(shù)前評(píng)估的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，有助于減少診斷性手術(shù)，并實(shí)現(xiàn)合理診治。還有研究[25]指出，對(duì)分化型甲狀腺癌患者在隨訪期內(nèi)進(jìn)行動(dòng)態(tài)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估非常必要。因此在未來，分化型甲狀腺癌的診治將從術(shù)前分子診斷、恰當(dāng)?shù)氖中g(shù)方式、術(shù)后動(dòng)態(tài)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估等多方面著手，以期更完善地為患者提供個(gè)體化、精確化診治管理，以綜合提高患者預(yù)后生活質(zhì)量。

綜上所述，精細(xì)化甲狀腺被膜解剖技術(shù)聯(lián)合環(huán)甲隙顯露喉返神經(jīng)方法治療分化型甲狀腺癌可減小機(jī)體PTH、Ca2+的波動(dòng)水平，降低喉返神經(jīng)損傷發(fā)生率，有助于降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。精細(xì)化甲狀腺被膜解剖技術(shù)聯(lián)合環(huán)甲隙顯露喉返神經(jīng)方法的成功取決于主刀醫(yī)生對(duì)頸部解剖結(jié)構(gòu)的熟悉程度，因此應(yīng)選擇經(jīng)驗(yàn)豐富且技術(shù)嫻熟的醫(yī)師完成手術(shù)。