認(rèn)知-行為療法提高糖尿病腎病患者活動(dòng)量和生活質(zhì)量的研究

賀英 楊杰 李萍 蔡明玉

400042 重慶，陸軍軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院腎內(nèi)科

近年來(lái)中國(guó)糖尿病的發(fā)病率呈上升趨勢(shì)，2017年我國(guó)DN患者達(dá)到1.14億，居世界首位。糖尿病腎病(diabetic nephropathy，DN)作為DN最重要的并發(fā)癥之一，發(fā)病率逐年增加，已成為終末期腎臟疾病的首要病因[1]。DN的發(fā)病原因主要是患者體內(nèi)血糖水平控制不佳，高血糖對(duì)微血管造成漸進(jìn)性損害，從而引發(fā)腎功能衰竭及死亡。研究表明改變生活方式(增加體育鍛煉的時(shí)間和頻率，改變飲食習(xí)慣，控制碳水化合物和脂肪攝入)對(duì)防治DN惡化有積極作用[2]。美國(guó)糖尿病協(xié)會(huì)建議DN患者應(yīng)定期進(jìn)行中等以上的體能活動(dòng)[3]。但現(xiàn)實(shí)生活中患者因?yàn)椴涣记榫w和惰性，難以堅(jiān)持鍛煉活動(dòng)。認(rèn)知行為治療(cognitive behavior therapy)是由A.T.Beck提出的一種有結(jié)構(gòu)、短程、認(rèn)知取向的心理治療方法，主要著眼于患者不合理的認(rèn)知問(wèn)題上，通過(guò)改變患者對(duì)事物的看法與態(tài)度來(lái)改變認(rèn)識(shí)，從而改變自己行為[4]。因此，本研究探討通過(guò)認(rèn)知-行為療法策略，糾正患者對(duì)DN的不良認(rèn)知，提高患者的鍛煉意識(shí)，增加活動(dòng)量，減少久坐時(shí)間，從而改善預(yù)后。

資料與方法

一、研究對(duì)象

本研究抽取了2016年1月至2018年12月在陸軍軍醫(yī)大學(xué)特色醫(yī)學(xué)中心腎科就診的DN患者108名。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡≥18歲；(2)經(jīng)腎活檢診斷為DN患者；(3)估算腎小球?yàn)V過(guò)率(eGFR)為25～75 mL·min-1·1.73m-2；(4)體質(zhì)量指數(shù)在27～40kg/m2。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)糖化血紅蛋白(HbA1c)≥10%，或空腹血糖>240 mg/dL；(2)排除有中風(fēng)史，短暫性腦缺血發(fā)作，不穩(wěn)定性心絞痛或在納入研究前6個(gè)月發(fā)生過(guò)心肌梗死的患者，高血壓未控制的患者(院內(nèi)血壓≥180/110 mmHg)；(3)排除孕婦。

本研究獲得了醫(yī)院倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)[2016(第66號(hào))]，此外，研究得到了患者的許可，并簽署了知情同意書(shū)。

二、方法

按照1∶1將符合條件的患者根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表分成實(shí)驗(yàn)組(認(rèn)知-行為干預(yù)組)和對(duì)照組(標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理組)。兩組患者均接受相同的標(biāo)準(zhǔn)治療方案、飲食指導(dǎo)和常規(guī)活動(dòng)指導(dǎo)建議。在此基礎(chǔ)上，試驗(yàn)組采用認(rèn)知-行為干預(yù)，方法如下：(1)建立信任，與患者全面接觸，在了解患者病情的基礎(chǔ)上，與患者建立良好關(guān)系。(2)檢驗(yàn)負(fù)性思維，評(píng)估個(gè)體行動(dòng)的意向和個(gè)體行為的制約因素等，逐條提煉認(rèn)知，運(yùn)用解釋、假設(shè)和討論的方式審視這些行為對(duì)不良結(jié)局的影響。(3)重塑認(rèn)知，第1次由腎病專(zhuān)家進(jìn)行的個(gè)人理論咨詢(xún)面談，幫助患者建立防治DN的不良結(jié)局危險(xiǎn)因素，明確改不良生活習(xí)慣的影響，從而修整原有的曲解認(rèn)知。(4)鞏固意識(shí)，主管腎科醫(yī)生每月隨訪1次，幫助個(gè)體克服行為改變中遇到的障礙和瓶頸．從而讓其感到有信心、有能力通過(guò)長(zhǎng)期努力改變不良行為，共隨訪1年。

三、觀察指標(biāo)

(1)兩組從基線至1年間的體力活動(dòng)量的變化。每3個(gè)月測(cè)評(píng)1次，采用體育活動(dòng)等級(jí)量表(PARS-3)[5]，由梁德清等修訂，從強(qiáng)度、時(shí)間、頻率3個(gè)方面來(lái)考察，運(yùn)動(dòng)量=強(qiáng)度(分)×?xí)r間(分)×頻率(分)。每個(gè)方面各分5個(gè)等級(jí)，強(qiáng)度與頻率從1～5等級(jí)分別記1～5分，時(shí)間從1～5等級(jí)分別計(jì)0～4分，運(yùn)動(dòng)量最高分為100分，最低分為0分。運(yùn)動(dòng)量評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)：≤19分為小運(yùn)動(dòng)量，20～42分為中等運(yùn)動(dòng)量，≥43分為大運(yùn)動(dòng)量，問(wèn)卷重測(cè)信度為0.82。計(jì)算運(yùn)動(dòng)時(shí)間：記錄每月累計(jì)運(yùn)動(dòng)時(shí)間(小時(shí))。(2)比較兩組患者心血管危險(xiǎn)因素，包括血紅蛋白A1c(HbA1c)、空腹血糖、三酰甘油、總高密度脂蛋白膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇、收縮壓和舒張壓；腎小球?yàn)V過(guò)率；白蛋白；體質(zhì)量指數(shù)(Body Mass Index，BMI)，高敏C反應(yīng)蛋白。(3)采用SF-36量表評(píng)價(jià)兩組生活質(zhì)量評(píng)分。SF-36量表包括8個(gè)領(lǐng)域：“PF”為軀體功能，“RP”為由軀體問(wèn)題所造成的角色限制，“BP”為軀體不適，“GHP”為健康總體自評(píng)，“VT”為活力，“SF”為社會(huì)功能，“REP”為情感角色，“MH”為心理健康。每個(gè)領(lǐng)域滿(mǎn)分是100，分值越低表示生活質(zhì)量越差[6]。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

結(jié) 果

一、一般資料比較

本研究納入DN患者108例，男63例，女45例，平均年齡為(46.1±5.6)歲。兩組的年齡、性別、吸煙史、DN病程、HbA1c、空腹血糖、三酰甘油、總高密度和低密度脂蛋白膽固醇、收縮壓和舒張壓，腎小球?yàn)V過(guò)率、白蛋白、BMI、高敏C反應(yīng)蛋白以及納入研究前運(yùn)動(dòng)量差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。(表1)

二、比兩組從起始至1年間的運(yùn)動(dòng)量的變化

隨著時(shí)間推移，實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組的累計(jì)活動(dòng)量較基線值增加。入組3個(gè)月時(shí)，認(rèn)知干預(yù)組的運(yùn)動(dòng)量(39.61±6.43)min大于對(duì)照組(22.42±7.12)min，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=-3.983，P<0.01)；實(shí)驗(yàn)組每月運(yùn)動(dòng)累計(jì)時(shí)間(79.56±11.21)h大于對(duì)照組(32.13±11.64)h，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=-2.015，P=0.021)；隨著時(shí)間推移(6月、12月)兩組的運(yùn)動(dòng)量和運(yùn)動(dòng)累計(jì)時(shí)間有所下降趨勢(shì)，但實(shí)驗(yàn)組每月的運(yùn)動(dòng)量和累計(jì)運(yùn)動(dòng)時(shí)間仍大于對(duì)照組(P<0.05)。(表2)

三、入組后兩組實(shí)驗(yàn)室檢查變化情況

入組3個(gè)月后試驗(yàn)組舒張壓低于對(duì)照組，腎小球?yàn)V過(guò)率高于對(duì)照組，入組6個(gè)月后試驗(yàn)組糖化血紅蛋白、空腹血糖、舒張壓和收縮壓低于對(duì)照組，腎小球?yàn)V過(guò)率高于對(duì)照組，入組12個(gè)月后試驗(yàn)組糖化血紅蛋白、空腹血糖、舒張壓和收縮壓低于對(duì)照組，腎小球?yàn)V過(guò)率高于對(duì)照組(均P<0.05)。(表3)

四、入組后兩組生活質(zhì)量評(píng)分情況比較

入組時(shí)兩組患者的SF-36生活質(zhì)量量表的8個(gè)維度評(píng)分均較低，隨著時(shí)間推移，入組6個(gè)月后研究組PF、RP分值顯著高于對(duì)照組，組間比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，入組12個(gè)月后研究組的PF、RP、BP分值均高于對(duì)照組，組間比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。(表4)

表1 兩組患者一般資料基線值比較

表2 兩組患者入組0～12月的運(yùn)動(dòng)量的比較[n=54(例)]

表3 入組后兩組實(shí)驗(yàn)室檢查比較

表4 兩組患者入組0～12月生活質(zhì)量評(píng)分(分)

注：“PF”為軀體功能，“RP”為由軀體問(wèn)題所造成的角色限制，“BP”為軀體不適，“GHP”為健康總體自評(píng)，“VT”為活力，“SF”為社會(huì)功能，“REP”為情感角色，“MH”為心理健康

討 論

DN是糖尿病最嚴(yán)重的慢性微血管病變并發(fā)癥之一。有研究表明DN患者易出現(xiàn)焦慮煩躁情緒，消極對(duì)待治療，忽視自我管理[7]。血糖長(zhǎng)期不達(dá)標(biāo)，引發(fā)各種并發(fā)癥，加重腎臟負(fù)擔(dān)，是導(dǎo)致腎衰竭的主要原因之一。因此，探索新的管理模式，幫助患者養(yǎng)成良好的生活方式，加強(qiáng)運(yùn)動(dòng)，延緩和改善DN患者病情至關(guān)重要[8]。

本研究發(fā)現(xiàn)認(rèn)知-行為模式可以提高DN組患者的運(yùn)動(dòng)量和運(yùn)動(dòng)時(shí)間，這可能與認(rèn)知-行為干預(yù)通過(guò)評(píng)估患者行為的制約因素等，并根據(jù)調(diào)查結(jié)果采取相應(yīng)的措施幫助患者，增強(qiáng)個(gè)體的健康信念，使其形成對(duì)疾病威脅及嚴(yán)重性的認(rèn)知，幫助其克服在采取健康行為時(shí)遇到的障礙．改變不良行為。研究表明認(rèn)知-行為療法能夠幫助慢性阻塞性肺疾病患者建立規(guī)律運(yùn)動(dòng)行為[9]。同樣，美國(guó)研究也發(fā)現(xiàn)認(rèn)知-行為療法能夠通過(guò)增加慢性病成年人的鍛煉時(shí)間，有效減輕抑郁，焦慮和疲勞癥狀[10]。英國(guó)一項(xiàng)臨床研究也發(fā)現(xiàn)認(rèn)知-行為療法能夠通過(guò)增強(qiáng)患者的鍛煉能力，減輕慢性疼痛疾病[11]。都正面支持了本文的結(jié)論。

本研究發(fā)現(xiàn)認(rèn)知-行為模式可以有助于提高患者運(yùn)動(dòng)量，控制血糖、血壓，延緩DN患者的病情發(fā)展。作為糖尿病非藥物治療的重要組成部分，運(yùn)動(dòng)可以促使血糖利用，改善胰島素抵抗?fàn)顟B(tài)，同時(shí)運(yùn)動(dòng)可以使患者保持良好的心理狀態(tài)，可以增加全身新陳代謝，減少心血管的并發(fā)癥，從而控制血壓和血糖。有研究表明認(rèn)知行為療法能夠有助于2型糖尿病患者血糖的控制[12]，與我們的研究相一致。

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)認(rèn)知-行為模式干預(yù)能夠提高DN生存質(zhì)量，除社會(huì)功能、心理健康、情感角色三個(gè)維度得分比較無(wú)明顯差異外，其余維度得分均高于對(duì)照組。認(rèn)知-行為模式干預(yù)通過(guò)不斷增加患者治療的意識(shí)，鼓勵(lì)患者積極參與運(yùn)動(dòng)鍛煉，改善其機(jī)體機(jī)能，恢復(fù)活力，生活質(zhì)量也明顯提高。有研究發(fā)現(xiàn)認(rèn)知-行為模式干預(yù)有效改善乳腺癌患者放射治療后的焦慮、抑郁情緒，提高患者康復(fù)信心，改善患者生活質(zhì)量以及降低并發(fā)癥發(fā)生率[13]。由此分析，認(rèn)知-行為療法可能是提高DN患者生活質(zhì)量的一種有效的療法。