腹膜透析和血液透析對(duì)難治性心衰患者睡眠和生活質(zhì)量的影響

尹東陽(yáng) 張慶燕 孫琤 徐鵬飛 邵秋媛 蔣春明 張苗

210008 南京，南京醫(yī)科大學(xué)鼓樓臨床醫(yī)學(xué)院(尹東陽(yáng)，張苗)；南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬南京鼓樓醫(yī)院腎臟科(張慶燕，孫琤，徐鵬飛，邵秋媛，蔣春明)

難治性充血性心力衰竭(refractory congestive heart failure，RCHF)是一種致死性的嚴(yán)重疾病[1-2]。由于RCHF患者對(duì)常規(guī)利尿治療反應(yīng)低下，腹膜透析(peritoneal dialysis，PD)或血液透析(hemodialysis，HD)是目前臨床上緩解患者病情常用的體外超濾方法。我們?cè)缙诘难芯匡@示PD超濾并不顯著延長(zhǎng)RCHF患者的生存時(shí)間，但其可顯著改善患者的容量和臨床心功能狀態(tài)，從而可能提高患者生活質(zhì)量[3]。因此，本回顧性研究旨在比較PD和HD對(duì)RCHF患者生活質(zhì)量和睡眠質(zhì)量的影響。

資料與方法

一、研究對(duì)象

回顧分析2010年1月1日至2017 年12月31因RCHF在南京鼓樓醫(yī)院腎科就診并接受PD或HD治療患者的臨床和隨訪資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡在18～80歲之間；(2)透析前心功能符合紐約心臟協(xié)會(huì)(New York Heart Association，NYHA)心功能分級(jí)為3或4級(jí)；(3)經(jīng)最大保守治療后癥狀無(wú)緩解或雖短暫緩解但在1年內(nèi)出現(xiàn)反復(fù)因容量負(fù)荷過(guò)重住院治療的患者；(4)透析治療前患者根據(jù)CKD-EPI公式估算的腎小球?yàn)V過(guò)率(estimated glomerular filtration rate，eGFR)大于等于10 mL·min-1·1.73 m-2。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)透析治療后存活時(shí)間小于6個(gè)月；(2)隨訪資料不全；(3)既往精神疾病、腫瘤、以及存在除心、腎外其他重要臟器或肢體功能嚴(yán)重缺陷或存在與心腎無(wú)關(guān)的長(zhǎng)期慢性疼痛等；(4)不能理解以及未完成問(wèn)卷調(diào)查。最終納入病例48例，其中采用PD的患者31例，HD17例。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核通過(guò)，患者均知情且自愿參與并簽署知情同意書(shū)。

二、方法

1.透析治療方案 采用PD的患者在置管后即開(kāi)始，根據(jù)癥狀選擇1.5%或2.5%商用PD液(美國(guó)百特公司，Dianeal，PD-4)，使用劑量和透析周期按臨床需要每天1～3袋，每袋2～4 h以達(dá)到體質(zhì)量日增長(zhǎng)小于癥狀穩(wěn)定時(shí)體質(zhì)量的2%，超過(guò)目標(biāo)值者采用增加交換次數(shù)和頻率的方法使患者保持在容量適中狀態(tài)。HD根據(jù)患者臨床表現(xiàn)采用每周1～3次透析脫水，保持透析間期體質(zhì)量增長(zhǎng)不超過(guò)干體質(zhì)量2%，超過(guò)范圍者采用臨時(shí)增加透析頻率的方式使體質(zhì)量達(dá)到目標(biāo)范圍。

2.觀察指標(biāo) (1)收集兩組患者治療前和治療6個(gè)月后的一般臨床資料并比較兩種治療模式下患者主要生化指標(biāo)、血清B型腦鈉肽(B-type natriuretic peptide，BNP)、NYHA心功能分級(jí)、左室射血分?jǐn)?shù)(left ventricular ejection fraction，LVEF)等的差異。(2)睡眠質(zhì)量：通過(guò)匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)量表(Pittsburgh sleep quality index，PSQI)分別評(píng)定兩組患者治療前、后的睡眠質(zhì)量、入睡時(shí)間、睡眠時(shí)間、睡眠效率、睡眠障礙、催眠藥物和日間功能障礙等7個(gè)指標(biāo)，每個(gè)指標(biāo)按量表中相應(yīng)自評(píng)或他評(píng)條目進(jìn)行0到3分的賦值，PSQI總分由7個(gè)指標(biāo)分值累計(jì)相加得到，評(píng)分越高表明睡眠質(zhì)量越差[4]。(3)生活質(zhì)量：通過(guò)簡(jiǎn)明健康調(diào)查問(wèn)卷(the MOS item short from health survey，SF-36)分別評(píng)估兩組患者治療前后的生理功能、生理職能、肢體疼痛、總體健康、精力、社會(huì)功能、情感職能和心理健康等8個(gè)維度指標(biāo)，根據(jù)患者各分項(xiàng)評(píng)估條目按量表要求的權(quán)重進(jìn)行賦值，再將賦值按公式轉(zhuǎn)換為最終得分，某一維度的得分越高說(shuō)明該維度的功能狀況越好，生活質(zhì)量越高[5]。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

結(jié) 果

一、一般資料

17例HD組患者中男性10例，女性7例，平均年齡(57.5±11.0)歲，其中糖尿病患者4例；主要心臟病變包括缺血性心臟病6例，風(fēng)濕性心臟病4例，特發(fā)性心肌病5例，其他不明原因2例。31例PD患者中男性17例，女性14例，平均年齡(58.9±16.2)歲，其中糖尿病患者9例；主要心臟病變包括缺血性心臟病13例，風(fēng)濕性心臟病7例，特發(fā)性心肌病7例，其他和不明原因4例。透析治療前，PD組NYHA3、4級(jí)者分別為20和11例，HD分別為9和8例；BNP水平分別為(3 422±965)ng/mL和(3 225±892)ng/mL；LVEF分別為(41.8±8.6)%和(46.18±6.79)%；eGFR分別為(28.5±8.6)mL·min-1·1.73m-2和(28.6±9.2)mL·min-1·1.73m-2；尿量分別為(752±238)mL/d和(674±211)mL/d；組間比較上述指標(biāo)差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

二、療效評(píng)價(jià)

6個(gè)月透析治療后，兩組患者臨床心功能NYHA分級(jí)均顯著改善，其中13例(76.5%)HD患者NYHA分級(jí)改善大于等于1個(gè)等級(jí)，22例(71.0%)PD患者NYHA分級(jí)改善大于等于1個(gè)等級(jí)，兩組間比較無(wú)顯著差異(P>0.05)。兩種治療方式對(duì)患者LVEF均無(wú)顯著改善作用，HD患者治療后LVEF為(46.00±7.44)%，PD患者治療后LVEF為(41.65±8.62)%，兩組間比較無(wú)顯著差異(P>0.05)。兩種治療方式均可顯著改善患者BNP水平，其中HD患者治療后BNP為(593±292)ng/mL，PD患者治療后BNP為(544±244)ng/mL，兩組間比較無(wú)顯著差異(P>0.05)。HD患者在透析后eGFR顯著下降至(14.61±6.34)mL·min·1.73m2(P<0.01)，PD患者在透析后eGFR保持穩(wěn)定為(26.57±5.97)mL·min-1·1.73m-2(P>0.05)，透析后PD患者腎功能顯著高于HD患者(P<0.01)。HD患者在透析后尿量顯著下降至(541±202)mL/d(P<0.05)，PD組患者在透析后患者尿量顯著上升至(1 092±349)mL/d(P<0.01)，透析后PD患者尿量顯著高于HD患者(P<0.01)。

三、睡眠質(zhì)量

HD治療后患者在睡眠質(zhì)量、入睡時(shí)間、睡眠時(shí)間、睡眠效率和睡眠障礙、PSQI總分值均有顯著改善(P<0.05)。PD治療后患者在睡眠質(zhì)量、入睡時(shí)間、睡眠時(shí)間、睡眠效率、睡眠障礙、日間功能障礙和PSQI總分值均有顯著改善(P<0.05)。透析治療6個(gè)月后，HD和PD患者在各睡眠指標(biāo)以及PSQI總分值上均不存在顯著差異(P>0.05)。(表1)

表1 兩組患者治療前后睡眠質(zhì)量比較(分)

注：以M(1/4 3/4)表示，與治療前比較，aP<0.05；bP<0.01

四、生活質(zhì)量

HD患者在治療后除對(duì)情感職能無(wú)明顯改善外(P>0.05)，其他7項(xiàng)生活質(zhì)量指標(biāo)均顯著改善(P<0.01)；PD患者在8項(xiàng)生活質(zhì)量指標(biāo)均有顯著改善(P<0.01)。透析治療后，PD在生理職能、肢體疼痛、總體健康、精力、社會(huì)功能和心理健康方面均好于HD(P<0.01)，情感職能改善方面也優(yōu)于HD(P<0.05)。(表2)

表2 兩組患者治療前后生活質(zhì)量比較(分)

注：以M(1/4 3/4)表示；兩組患者評(píng)分與治療前比較，aP<0.01；腹膜透析與血液透析治療后評(píng)分比較，bP<0.05，cP<0.01

Logistic回歸方法分析透析方式對(duì)生活質(zhì)量8個(gè)維度的影響顯示PD與患者更好的生理職能和情感職能有關(guān)(P<0.01)。(表3)

表3 透析方式對(duì)生活質(zhì)量的影響

討 論

RCHF指在最大保守治療包括大劑量利尿劑使用下患者心功能不全癥狀得不到改善或盡管得到改善但不能有效維持導(dǎo)致反復(fù)住院治療的一種狀態(tài)。在發(fā)達(dá)國(guó)家中，RCHF已經(jīng)成為65歲以上患者住院第一位的原因，并且約1/3患者在出院90天內(nèi)會(huì)再次入院接受治療[6-7]。這些患者由于病情危重，不僅死亡率高，而且生活質(zhì)量極其低下。透析超濾包括PD和HD，是目前改善RCHF患者容量狀態(tài)、緩解臨床癥狀常用的治療方法[8]。目前對(duì)于這兩種治療方法對(duì)這一重危人群生活質(zhì)量影響的研究報(bào)道較少。本研究旨在比較PD和HD兩種體外超濾治療方法對(duì)RCHF患者近期治療療效以及睡眠質(zhì)量、生活質(zhì)量的影響。

目前對(duì)于RCHF患者，PD和HD的臨床療效孰優(yōu)孰劣尚存爭(zhēng)論[9]。我們的研究顯示，PD和HD在改善RCHF患者早期心功能狀態(tài)方面療效相當(dāng)，主要體現(xiàn)在治療后兩組患者NYHA分級(jí)改善程度相似，且治療后兩組患者NYHA心功能分級(jí)也無(wú)顯著差異(P>0.05)。這可能與本組患者中PD和HD均可有效改善患者的容量狀態(tài)有關(guān)，表現(xiàn)在經(jīng)過(guò)透析治療后，PD和HD患者BNP水平并不存在顯著差異(P>0.05)。我們還發(fā)現(xiàn)，患者臨床癥狀的改善并不來(lái)自于患者心臟射血功能的改善，因?yàn)闊o(wú)論是PD還是HD均不顯著改善本組患者的LVEF水平(P>0.05)。

心力衰竭患者普遍伴有睡眠質(zhì)量下降，研究報(bào)道其發(fā)生率可高達(dá)70%。這可能與心衰患者夜間臥位時(shí)肺血增加、迷走神經(jīng)張力增高誘發(fā)支氣管收縮等原因有關(guān)。RCHF患者由于極度的心功能下降，睡眠障礙發(fā)生率更高也更嚴(yán)重。同樣，睡眠質(zhì)量下降也會(huì)導(dǎo)致患者生活質(zhì)量下降，并與心血管事件高發(fā)有關(guān)[10]。我們的研究發(fā)現(xiàn)，無(wú)論HD還是PD均可顯著改善RCHF患者的睡眠質(zhì)量，這可能與兩種治療均顯著改善患者NYHA心功能狀態(tài)和保持容量相對(duì)適中狀態(tài)有關(guān)。盡管有研究發(fā)現(xiàn)在尿毒癥患者中PD患者的睡眠質(zhì)量顯著高于HD患者[11]，本研究并未發(fā)現(xiàn)兩種治療方式對(duì)RCHF患者PSQI總分值存在不同的影響。我們的結(jié)果與 Eryavuz N等[12]在對(duì)尿毒癥患者中的研究結(jié)果相似，他們發(fā)現(xiàn)HD和PD兩種治療方式對(duì)尿毒癥患者睡眠質(zhì)量影響并無(wú)顯著差異。提示，治療模式可能并不是影響RCHF患者睡眠質(zhì)量的決定性因素，睡眠質(zhì)量的提升可能更取決于心功能狀態(tài)改善的程度。

我們的研究發(fā)現(xiàn)無(wú)論P(yáng)D還是HD均可顯著改善RCHF患者的生活質(zhì)量。這一結(jié)果與Cnossen T等[13]的研究發(fā)現(xiàn)一致，他們報(bào)道了12例PD和11例HD治療RCHF的效果，結(jié)果顯示治療后患者生活質(zhì)量顯著得到改善，但該研究并未將PD和HD分開(kāi)進(jìn)行觀察比較。PD作為一種居家治療模式與HD相比具有很多優(yōu)點(diǎn)，如本研究中發(fā)現(xiàn)的殘存腎功能保護(hù)、尿量保持等，加之無(wú)需頻繁往返醫(yī)院、無(wú)需穿刺等，PD相較于HD在尿毒癥患者生活質(zhì)量上的優(yōu)勢(shì)已經(jīng)得到廣泛認(rèn)可[14]。但這種優(yōu)勢(shì)是否存在于RCHF人群中，目前尚鮮有研究報(bào)道。我們的研究顯示，PD治療后RCHF患者在生理職能、肢體疼痛、總體健康、精力、社會(huì)功能和心理健康方面均顯著好于進(jìn)行HD的患者。我們進(jìn)一步通過(guò)Logistic回歸方法發(fā)現(xiàn)透析方式與患者生理職能和情感職能改善有關(guān)，這可能主要與以PD作為居家透析模式可提供患者更多時(shí)間上的自由度有關(guān)。由于本研究中兩種透析方式對(duì)患者心功能改善程度相似加之患者嚴(yán)重的疾病狀態(tài)，單純從治療模式上講并不與患者生理功能、總體健康狀況、精力、心理健康等指標(biāo)改善直接相關(guān)。

綜上所述，PD與HD一樣可以改善RCHF患者近期的臨床癥狀和睡眠質(zhì)量，但PD在患者近期生活質(zhì)量改善上優(yōu)于HD。本研究結(jié)果需在更大樣本、更長(zhǎng)時(shí)間以及前瞻、隨機(jī)、對(duì)照的研究中進(jìn)一步驗(yàn)證。