血液凈化3月后患者自主選擇透析模式可行性的單中心調(diào)查

莊晶 熱孜萬(wàn)古麗·阿不都拉 姜鴻

830001 烏魯木齊，新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院腎病科

透析治療是終末期腎臟病(end stage renal disease，ESRD)患者主要的腎臟替代治療方式，其中血液透析(hemodialysis，HD)和腹膜透析(peritoneal dialysis,PD)各有優(yōu)缺點(diǎn)，在不同國(guó)家，透析方式的分布情況也各不相同[1-2]。據(jù)1999年我國(guó)腎透析移植登記報(bào)告中，PD患者占9%，HD患者占91%[2]。Mandel等[3]發(fā)表了一項(xiàng)對(duì)HD患者滿意度調(diào)查，發(fā)現(xiàn)60%的患者后悔選擇HD方案，因?yàn)镠D治療不僅需要支付高額的醫(yī)療費(fèi)用，無(wú)法阻止他們的腎功能進(jìn)行性下降，而且仍需要面臨住院治療和高死亡率，達(dá)不到患者心中期望目標(biāo)。造成我國(guó)HD患者遠(yuǎn)多于PD患者的原因是多方面的，除疾病本身的影響外，還有客觀因素的影響。僅在開(kāi)始透析前通過(guò)腎臟病?？漆t(yī)師對(duì)各種透析模式和優(yōu)缺點(diǎn)進(jìn)行簡(jiǎn)單介紹，很難讓患者對(duì)不同透析方式產(chǎn)生客觀而正確的認(rèn)識(shí)，令患者難以自主選擇。本研究通過(guò)回顧性調(diào)查2016年1月至2017年12月在新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院開(kāi)始透析的ESRD患者，對(duì)他們現(xiàn)有透析模式、進(jìn)入透析的決定者、是否急診進(jìn)入透析以及透析后對(duì)兩種透析模式知識(shí)及優(yōu)缺點(diǎn)了解情況等進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查，并匯總他們透析前后殘余尿量變化情況，評(píng)估患者透析治療3個(gè)月對(duì)透析知識(shí)的掌握情況以及結(jié)合自身透析后殘余尿量變化、自身經(jīng)濟(jì)情況進(jìn)行合理自主選擇透析模式的可行性。

對(duì)象與方法

一、研究對(duì)象

本研究采用方便取樣法，于2016年1月至2017年12月間，選擇開(kāi)始準(zhǔn)備在新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院進(jìn)行規(guī)律透析治療并且透析前有慢性腎臟病史(包括85名HD患者、61名PD患者)的146例ESRD患者進(jìn)行調(diào)查，并于治療3個(gè)月后進(jìn)行重新選擇透析模式的意愿調(diào)查。排除：(1)有HD或PD絕對(duì)禁忌證患者；(2)急性腎損傷臨時(shí)透析患者；(3)依從性差，不能規(guī)律透析和按時(shí)服藥隨訪的患者。

二、方法

采用問(wèn)卷法進(jìn)行調(diào)查，問(wèn)卷為自行設(shè)計(jì)，內(nèi)容包括：(1)人口學(xué)資料；(2)信息獲取的主動(dòng)性評(píng)分：包括ESRD的原發(fā)病及透析前尿量情況，進(jìn)入常規(guī)透析治療前是否有腎病專科醫(yī)師進(jìn)行ESRD預(yù)后、不同透析模式原理、操作特點(diǎn)、優(yōu)缺點(diǎn)的相關(guān)知識(shí)介紹；(3)透析方式的選擇：包括是否曾行急診透析、最終選擇的透析方式、透析方式的決定者等，其中透析模式的決定者分為醫(yī)師介紹和自主選擇，醫(yī)師介紹是指患者之前對(duì)兩種透析模式不能全面理解，對(duì)透析模式的選擇主要根據(jù)腎內(nèi)科醫(yī)師的介紹，自主選擇是指患者對(duì)兩種透析方法有充分了解，對(duì)透析模式選擇時(shí)，可結(jié)合自身情況進(jìn)行選擇；(4)患者對(duì)兩種透析模式知識(shí)評(píng)分：即患者透析前對(duì)兩種透析方式的了解程度，分為了解、不了解和透析優(yōu)缺點(diǎn)知道情況，即分為知道、不知道。所有題目均以打“√”的形式進(jìn)行計(jì)數(shù)統(tǒng)計(jì)。

表1 患者一般情況比較

注：少數(shù)名族包括維吾爾族、回族和哈薩克族

問(wèn)卷由研究者本人發(fā)放，由患者本人填寫(xiě)。共發(fā)放問(wèn)卷160份，回收150份，回收率93.75%，有效問(wèn)卷146份，有效率91.25%。調(diào)查問(wèn)卷不能回收原因部分為丟失、遺忘、認(rèn)為沒(méi)有必要等原因；問(wèn)卷不完整，主要是因?yàn)槲幕?、語(yǔ)言(缺少維語(yǔ)或哈語(yǔ)翻譯)、理解能力等原因?qū)?wèn)卷內(nèi)容不能正確理解，不能做出正確選擇或同時(shí)進(jìn)行多項(xiàng)選擇導(dǎo)致問(wèn)卷作廢。規(guī)律腎臟替代治療3個(gè)月后，對(duì)重新選擇透析模式意愿進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

結(jié) 果

一、人口學(xué)資料分布

兩種透析模式患者平均年齡均<60歲，男性均多于女性，漢族占多數(shù)。其中，HD組年齡偏高(57.2±12.0 vs 51.3±11.4，P<0.05)；PD組漢族所占比例略高(88.52% vs 60.00%，P<0.05)；性別分布兩組無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。(表1)

二、兩種透析模式患者腎功能衰竭病因分布情況

在兩種透析模式患者腎功能衰竭的原因中，原發(fā)性腎臟病明顯低于繼發(fā)性腎臟病，但病因分布比例略有差異，HD組腎衰竭患者中病因?yàn)槔^發(fā)性或遺傳性腎臟疾病的比例略高于PD組(P<0.05)。(表2)

表2 兩組患者腎功能衰竭病因分布比較

注：原發(fā)性腎臟病包括慢性腎小球腎炎、原發(fā)性腎病綜合征；繼發(fā)性腎臟病包括糖尿病腎病、高血壓腎損害、狼瘡腎炎。

三、自主選擇對(duì)透析模式選擇的影響

HD組患者由醫(yī)師介紹進(jìn)入該透析模式起到主導(dǎo)作用，自主選擇在透析模式中所占比例幾乎非常小，PD組自主選擇進(jìn)入該透析模式的患者比例(55.74%)占多數(shù)，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(表3)。

表3 兩組患者透析模式選擇比較

四、透析3個(gè)月后患者對(duì)兩種透析模式的了解情況比較

透析治療3個(gè)月后，HD組45.88%患者對(duì)自身透析模式有所了解，9.41%對(duì)PD模式有所了解，42.35%患者知道兩種透析模式的優(yōu)缺點(diǎn)；而PD組78.69%患者對(duì)自身透析模式知識(shí)有所了解，85.25%患者對(duì)HD知識(shí)有所了解，91.80%患者知曉兩種透析模式的優(yōu)缺點(diǎn)，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。(表4)

五、兩種透析模式患者中急診進(jìn)入透析情況比較

HD組、PD組分別有45.88%、29.51%患者由急診進(jìn)入透析，其余大部分(分別為54.12%、70.49%)患者為非急診透析進(jìn)入長(zhǎng)期透析，其中HD組急診進(jìn)入透析比例多于PD組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。也就是說(shuō)急診透析經(jīng)歷在一定程度上也影響患者對(duì)透析模式的選擇。(表5)

表4 兩組患者對(duì)不同透析模式了解及優(yōu)缺點(diǎn)知道情況

表5 兩組患者急診經(jīng)歷比較

六、兩種透析模式患者透析前24 h尿量

所有透析患者中，HD組、PD組分別有52.94%、70.49%患者尿量正常，29.41%、18.03%患者少尿，17.65%、11.48%患者無(wú)尿，兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。(表6)

表6 兩組患者透析前24 h尿量比較

七、兩種模式透析過(guò)程中殘余尿量變化比較

透析治療3個(gè)月后HD組開(kāi)始出現(xiàn)尿量明顯減少，半年后HD組殘余尿量較PD組患者進(jìn)一步減少兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，提示PD較HD治療在保護(hù)腎臟殘余功能上有一定優(yōu)勢(shì)。(表7)

表7 兩組患者透析后尿量變化比較

注：0個(gè)單元格(0.0%)的期望計(jì)數(shù)小于5，最小期望計(jì)數(shù)為12.53

八、腎臟替代治療3月后重新選擇透析模式意愿選擇的結(jié)果

患者經(jīng)過(guò)3個(gè)月腎臟替代治療后，HD組41.18%患者愿意選擇PD治療，同時(shí)PD組19.67%的患者愿意選擇HD治療，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。(表8)

表8 患者治療3個(gè)月后重新選擇透析模式意愿調(diào)查

注：0個(gè)單元格(0.0%)的期望計(jì)數(shù)小于5，最小期望計(jì)數(shù)為25.90

討 論

國(guó)內(nèi)許多學(xué)者對(duì)HD和PD這兩種透析方式的療效、患者生活質(zhì)量、殘余腎功能及ESRD并發(fā)癥效果進(jìn)行對(duì)比[4-6]，尤其對(duì)于嚴(yán)重的糖尿病腎病及老年患者，兩種透析模式療效相當(dāng)，可作為ESRD患者長(zhǎng)期腎臟替代治療模式，但是PD治療對(duì)患者殘余腎功能、炎細(xì)胞因子、出血事件、心腦血管事件等的改善方面具有一定優(yōu)勢(shì)。本研究同樣發(fā)現(xiàn)PD在患者殘余腎功能保護(hù)上具有一定優(yōu)勢(shì)。

然而目前全球ESRD患者選擇PD的比例相對(duì)較低，且存在明顯地區(qū)差異[7]。目前，我國(guó)PD患者比例為10.8%，約5萬(wàn)人[8]。大多數(shù)國(guó)家的主要的透析方式為HD[9-10]。ESRD患者對(duì)透析方式的選擇可能受到多種因素的影響[11]。早期文獻(xiàn)已經(jīng)證實(shí)，影響我國(guó)ESRD患者選擇透析方式的主要因素分別為患者透析前對(duì)透析知識(shí)的掌握程度、獲取信息的主動(dòng)性及是否有過(guò)急診透析經(jīng)歷[12]。

根據(jù)我中心問(wèn)卷調(diào)查結(jié)果，HD組患者基本是由腎病專科醫(yī)師介紹進(jìn)入該透析模式，透析治療3個(gè)月后，只有45.88%的患者對(duì)自身進(jìn)行的透析模式有所了解，仍有半數(shù)以上不了解；知道兩種透析模式優(yōu)缺點(diǎn)的HD組患者占42.35%，但90.59%的患者不了解PD知識(shí)。PD組患者在透析前就有半數(shù)以上患者是自主選擇進(jìn)入PD，透析3個(gè)月后78%以上的患者了解兩種透析模式及優(yōu)缺點(diǎn)。說(shuō)明對(duì)于我中心的ESRD患者，在透析前對(duì)兩種透析模式知識(shí)及優(yōu)缺點(diǎn)的了解情況是影響自主選擇的主要因素。這與Abdul等人[2]的調(diào)查結(jié)論一致。另外HD組患者主要由腎病專科醫(yī)師介紹進(jìn)入透析，而且急診經(jīng)歷多于PD組患者，這也從一個(gè)側(cè)面說(shuō)明，在緊急性腎臟替代治療方面，腎病?？漆t(yī)師同樣認(rèn)為HD是腎臟替代治療的首選主要方案，在一定程度上也會(huì)成為其管理透析患者的透析方式選擇原因。

從患者一般資料來(lái)看，HD組患者少數(shù)民族比例較高，而PD組基本為漢族。少數(shù)民族患者因語(yǔ)言不通、理解接受困難等原因，影響了對(duì)于透析模式知識(shí)的接收效果。這對(duì)于比如新疆這種少數(shù)民族聚集地來(lái)說(shuō)應(yīng)該是共性的問(wèn)題，因此，僅靠透析前對(duì)患者進(jìn)行一般透析模式知識(shí)宣教很難讓患者有完整認(rèn)識(shí)和自主選擇能力。此時(shí)，如能增加少數(shù)名族醫(yī)師對(duì)兩種透析模式進(jìn)行宣教，再結(jié)合患者對(duì)兩種透析模式的親身體驗(yàn)，或可以讓更多患者了解PD知識(shí)，對(duì)兩種透析模式特點(diǎn)有更加全面和直觀地了解。

通過(guò)透析3個(gè)月后，兩組患者對(duì)透析模式及優(yōu)缺點(diǎn)的逐漸增加認(rèn)識(shí)，說(shuō)明兩組患者在透析過(guò)程中可以通過(guò)自身透析體驗(yàn)以及透析過(guò)程中腎病專科醫(yī)護(hù)人員的宣教、患者之間的知識(shí)交流等形式逐漸增加對(duì)透析模式的認(rèn)識(shí)。而且，患者從透析治療前及治療3個(gè)月后殘余尿量變化，慢慢體會(huì)到不同透析對(duì)于自身殘余腎功能的保護(hù)作用，會(huì)深化患者對(duì)不同透析模式優(yōu)缺點(diǎn)的認(rèn)識(shí)體驗(yàn)。在此情況下，患者對(duì)于透析模式知識(shí)及優(yōu)缺點(diǎn)理解是切身的，使患者更能夠結(jié)合自身疾病、家庭經(jīng)濟(jì)情況對(duì)透析模式進(jìn)行理性和客觀地自主選擇。本研究在患者經(jīng)過(guò)透析治療3個(gè)月后，再次對(duì)患者的透析模式選擇意愿進(jìn)行調(diào)查，發(fā)現(xiàn)患者經(jīng)過(guò)3個(gè)月體驗(yàn)學(xué)習(xí)，原HD組患者中有41.18%愿意選擇PD治療，而PD組中有19.67%患者愿意選擇HD治療。進(jìn)一步支持上述推論?；颊呓?jīng)過(guò)3個(gè)月透析模式的宣教，可以結(jié)合自身體驗(yàn)結(jié)果，可以更理性第選擇適合自身情況的透析模式。

腎病專科醫(yī)師介紹ESRD患者進(jìn)入透析的模式往往只從疾病本身出發(fā)，且醫(yī)師自身對(duì)透析模式的偏向可能大大影響患者自主選擇范圍和透析模式個(gè)體化。LI等[13]對(duì)有急診透析經(jīng)歷的ESRD患者進(jìn)行遠(yuǎn)期療效比較，發(fā)現(xiàn)先進(jìn)行HD治療，后進(jìn)入PD的患者的遠(yuǎn)期療效優(yōu)于單純進(jìn)行PD的患者。這也說(shuō)明，兩種透析模式優(yōu)缺點(diǎn)不同，采用不同透析模式治療一定時(shí)間后，患者病情基本穩(wěn)定，此時(shí)重新選擇長(zhǎng)期透析方式在病情上也更合理。

但本研究尚存在不足之處，本文出發(fā)點(diǎn)是想通過(guò)患者自身體驗(yàn)及知識(shí)宣教，讓更多ESRD患者了解PD，理智進(jìn)行選擇終生透析模式，但本試驗(yàn)為單中心研究，觀察時(shí)間較短，所得出的結(jié)論仍有待進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量及延長(zhǎng)隨訪時(shí)間進(jìn)行驗(yàn)證。