監(jiān)測尿量能否預(yù)防急性腎損傷和判斷預(yù)后

陳江華

急性腎損傷(AKI)是一種發(fā)病率和死亡率都很高的臨床危重癥，并可直接導(dǎo)致患者住院時間的延長和醫(yī)療費用的增加。最新的數(shù)據(jù)顯示，AKI的年發(fā)病率約為5000例/百萬人，其中需要腎臟替代治療的年發(fā)病率為295例/百萬人；在普通住院患者中的發(fā)病率約1.9%，而在危重病患者中的發(fā)病率則更高，在存在膿毒癥的情況下甚至可超過40%。尿量的改變，尤其是少尿是AKI患者常見的臨床現(xiàn)象，現(xiàn)有的 AKI診斷標準，包括RIFLE標準和AKIN標準及最新的KDIGO標準，均納入尿量作為AKI診斷和分期的依據(jù)。ADQI(Acute Dialysis Quality Initiative)組織也推薦將尿量作為判斷腎功能的一個敏感標志，并強調(diào)增加觀察頻率，如進行每小時計量，可增加AKI的早期診斷率。然而，在實際臨床工作中，尿量易受多種因素的影響，如水負荷狀態(tài)、血流動力學(xué)情況、藥物(特別是利尿劑)的應(yīng)用等，在某些情況下，重度的AKI甚至可以不出現(xiàn)少尿。因此，目前對于應(yīng)用尿量作為AKI診斷及預(yù)后判斷的指標，臨床上還存在一定的困難，在某些方面還有爭議，筆者將從以下幾個部分來具體闡述這些問題。

尿量與AKI的早期診斷

在應(yīng)用現(xiàn)有的AKI診斷標準時，與單獨使用血肌酐(SCr)指標相比，結(jié)合采用尿量指標和血肌酐指標，可使AKI的診斷率提高14%～50%。但是，我們發(fā)現(xiàn)目前將尿量作為AKI診斷或腎功能標志的臨床研究較少，現(xiàn)有的結(jié)論多來源于回顧性研究和薈萃分析，而非前瞻性研究，因此其循證級別較低。制約尿量指標臨床應(yīng)用的一個重要原因是精確計量尿量在臨床工作中比較困難。目前傳統(tǒng)的計量尿量的方法是通過人工計量，不僅費時，而且準確性差，尤其是按照現(xiàn)有的AKI診斷標準，定義尿量＜0.5 ml/(kg·h)，持續(xù)時間超過6h即可診斷為AKI，完成臨床診斷需要進行每小時的尿量計量，更增加了操作的難度和誤差的風險。因此改善計量尿量的方法和工作流程，提高尿量指標在臨床實際工作中的可操作性至關(guān)重要。采用時間窗尿量計量方法是工作流程改進的一個重要手段，如采用6h時間窗尿量計量，即定義尿量 ＜3 ml/(kg·6h)為 AKI，與現(xiàn)有的AKI診斷標準相比，其診斷的敏感度和特異度并無明顯差別，即使在這個6h時間窗中存在個別時間段尿量＞0.5 ml/(kg·h)的情況。而這個6h時間窗可根據(jù)臨床的具體情況，分為隨機6h時間窗和固定6h時間窗(如與護士的工作排班相吻合)，可大大降低工作量和操作困難。采用新的尿量計量方法(如自動計量儀器等)，也可簡化尿量指標的臨床應(yīng)用，但受制于技術(shù)條件，目前實際應(yīng)用仍然較少。

尿量與AKI的預(yù)后判斷

流行病學(xué)數(shù)據(jù)提示，少尿型AKI的死亡率高于非少尿型AKI，尿量對于AKI的預(yù)后具有獨立于SCr的判斷價值。按照AKI的RIFLE和AKIN診斷標準，現(xiàn)有的研究提示尿量對于AKI的預(yù)后判斷包含三方面含義：(1)尿量指標可獨立預(yù)測AKI患者的預(yù)后，即單獨應(yīng)用尿量指標作為AKI的診斷標準，可發(fā)現(xiàn)少尿的AKI患者較非少尿的AKI患者住院時間更長、需要腎替代治療的比例和死亡率更高；(2)與單獨應(yīng)用SCr標準相比，單獨應(yīng)用尿量標準對于AKI預(yù)后判斷的效力相對較低，單獨以尿量標準診斷的AKI患者其院內(nèi)死亡率也低于單獨以SCr標準診斷的AKI患者；(3)結(jié)合應(yīng)用尿量指標和SCr指標可大大提高對于AKI預(yù)后判斷的價值，增加其敏感度和特異度，在進行受試者工作曲線分析時，結(jié)合尿量和SCr兩種指標，可使其曲線下面積明顯增加。目前，與AKI的早期診斷相似，應(yīng)用尿量指標判斷AKI的預(yù)后在臨床工作中同樣受到尿量計量手段的制約，需要簡化方法和流程。有意義的是，在應(yīng)用時間窗尿量計量方法時，如定義一個6h時間窗尿量＜3 ml/(kg·6h)為一次少尿事件，可發(fā)現(xiàn)患者整個住院過程中少尿事件的頻率增加預(yù)示死亡風險大大增加。

AKI患者利尿劑應(yīng)用的影響

關(guān)于尿量在AKI診治中的問題，臨床工作中經(jīng)常面對一個問題是利尿劑，特別是袢利尿劑的應(yīng)用。可能是源于少尿型AKI的死亡率要高于非少尿型AKI這一臨床印象，臨床醫(yī)生常傾向于在各種AKI臨床狀態(tài)中使用袢利尿劑，一項國際調(diào)查顯示，70%的臨床醫(yī)生在AKI的防治過程中使用了袢利尿劑，其應(yīng)用指證非常寬。這一現(xiàn)象還可能源于對于袢利尿劑理論上潛在治療價值的認識，防止腎小管堵塞、減少腎皮質(zhì)氧耗及增加腎血流等。然而，目前的隨機對照臨床研究并未發(fā)現(xiàn)使用袢利尿劑可預(yù)防AKI，改善患者預(yù)后，在某些研究中甚至發(fā)現(xiàn)其對患者的整體預(yù)后是不利的。目前，AKI的治療仍在于病因治療和對癥支持治療，尚未發(fā)現(xiàn)特效的藥物可預(yù)防和治療AKI，包括利尿劑。因此，目前的循證醫(yī)學(xué)依據(jù)不推薦使用袢利尿劑來預(yù)防和治療AKI，雖然這種措施可能導(dǎo)致尿量增加。

尿量與AKI的腎臟替代治療

腎臟替代治療是AKI治療的重要手段之一，但是最佳治療起始時機等問題，尚存在爭議。大多數(shù)專家傾向于在AKI的早期開始腎臟替代治療，如在RIFLE標準的風險期與損傷期及AKIN標準的Ⅰ期開始干預(yù)，關(guān)鍵的難題在于如何在臨床中盡早診斷AKI。尿量指標在經(jīng)計量手段和流程的改善后，已被證明可以提高AKI的早期診斷率，特別是在結(jié)合SCr指標的情況下。因此，在臨床工作中監(jiān)測患者尿量的變化，可為早期開始腎臟替代治療提供循證依據(jù)。除了腎臟替代治療的開始時機問題，何時結(jié)束腎臟替代治療同樣難以確定，如何適時結(jié)束治療，既可最大限度的保證治療效果和患者安全，又可避免醫(yī)療資源的浪費，是擺在臨床醫(yī)生面前的一個難題。監(jiān)測尿量可為適時結(jié)束AKI患者腎臟替代治療提供依據(jù)。臨床研究發(fā)現(xiàn)，在不使用利尿劑的情況下，尿量＞436 ml/24h，可作為成功終止腎臟替代治療的一個指標，而在使用利尿劑的情況下，24h尿量應(yīng)＞2330 ml才可終止腎臟替代治療。尿量指標對于腎臟替代治療終止時機的預(yù)測優(yōu)于SCr，特別是在未使用利尿劑的情況下。當然，尿量對于腎臟替代治療起始及終止的預(yù)測作用，目前的循證醫(yī)學(xué)依據(jù)還非常有限，需要更多的臨床研究進一步驗證。

綜上所述，監(jiān)測尿量可為早期診斷AKI及判斷患者預(yù)后提供可靠的依據(jù)，包括AKI腎臟替代治療的起始與終止時機的確定，其臨床應(yīng)用的擴大還有待建立更加客觀準確且便捷的尿量計量方法和流程，以及開展更合理的臨床研究，特別是基于中國人群特點的臨床數(shù)據(jù)以進一步增加循證級別。