凝爽降溫貼在血液透析患者內(nèi)瘺血腫初期的應(yīng)用

殷貴蘭 傅榮 張建蓉

210008 南京，南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院血液凈化中心(殷貴蘭，張建蓉)，內(nèi)科(傅榮)

動(dòng)靜脈內(nèi)瘺(arteriovenous fistula，AVF)是血液透析(HD)最常見(jiàn)、簡(jiǎn)便、有效的血管通路，是血液透析患者的“生命線(xiàn)”，國(guó)內(nèi)有80%以上的HD患者采用AVF作為血管通路[1-2]。HD時(shí)因患者自身血管條件較差、穿刺失敗、按壓不當(dāng)?shù)仍蛞装l(fā)生AVF血腫，AVF血腫不僅給患者帶來(lái)痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，而且易造成AVF血流量下降，進(jìn)而引起血管內(nèi)膜增生發(fā)生狹窄、閉塞等并發(fā)癥，縮短其使用壽命，影響患者的透析質(zhì)量和生活質(zhì)量[3]。目前研究主要針對(duì)AVF血腫發(fā)生24 h后的護(hù)理，而AVF血腫初期(24 h內(nèi))大多采用冰敷[4]，但其效果有待循證。我院2016年1月至2018年6月將凝爽降溫貼用于AVF血腫初期，與常規(guī)冰敷進(jìn)行對(duì)比，以探討其初期的護(hù)理方法。

資料與方法

一、研究對(duì)象

選取2016年1月至2018年6月在南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院血液凈化中心行HD穿刺發(fā)生血腫的64例患者，納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合終末期腎臟病的診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)年齡18～80周歲；(3)患者已通過(guò)手術(shù)建立前臂手腕部位的橈動(dòng)脈-頭靜脈內(nèi)瘺，且使用內(nèi)瘺作為血管通路行HD治療大于3個(gè)月；(4)每周行HD 3次，每次透析4 h；(5)使用大連JMS醫(yī)療器具有限公司生產(chǎn)的16號(hào)內(nèi)瘺穿刺針；(6)采用普通肝素或采用低分子肝素抗凝；(7)內(nèi)瘺腫脹直徑≤5 cm；(8)患者意識(shí)清楚，有閱讀及溝通能力，自愿參與本研究并簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)對(duì)凝爽降溫貼過(guò)敏；(2)中途退出研究；(3)凝血功能異?；蚝喜⑷绺?、造血、免疫等系統(tǒng)嚴(yán)重疾病的患者。研究獲得本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

二、方法

1.分組及處理 采用信封法隨機(jī)將患者分為試驗(yàn)組和對(duì)照組各32例，其中對(duì)照組男性18例，女性14例，年齡(59.4±12.1)歲；試驗(yàn)組男性19例，女性13例，年齡(61.2±11.9)歲。

對(duì)照組采用冰敷法進(jìn)行護(hù)理：患者內(nèi)瘺發(fā)生血腫后，將自制冰袋(1 mL藍(lán)墨水加入Bater 0.9%氯化鈉100 mL軟袋中，貼上冰袋標(biāo)識(shí)，置于冰箱冷凍保存)用一次性無(wú)紡布包裹敷于患者內(nèi)瘺血腫部位，彈力繃帶固定，每0.5 h移動(dòng)1次冰敷部位，2～4 h更換1次冰袋，持續(xù)冰敷24 h，冰敷期間需嚴(yán)密觀察患者局部皮膚狀況，以免凍傷[5]。

試驗(yàn)組采用凝爽降溫貼外貼法進(jìn)行護(hù)理：患者內(nèi)瘺發(fā)生血腫后，將凝爽降溫貼(日本株式會(huì)社制造，50 mm×120 mm，置于冰箱冷藏保存)根據(jù)血腫部位裁剪成相應(yīng)大小(以超出血腫邊緣2 cm為宜)，揭下透明敷膜，將膠質(zhì)面貼于內(nèi)瘺血腫處，每8 h更換一次降溫貼[6]，持續(xù)24 h，注意觀察患者局部皮膚狀況，出現(xiàn)紅腫、痛癢等立即停用。

2.觀察指標(biāo)

(1)血腫大小評(píng)價(jià)：以血腫的最長(zhǎng)直徑為血腫大小評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，使用軟尺測(cè)量血腫發(fā)生時(shí)、干預(yù)后4 h、24 h的直徑，血腫發(fā)生時(shí)、干預(yù)后4 h由專(zhuān)科護(hù)士測(cè)量，專(zhuān)科護(hù)士負(fù)責(zé)教會(huì)患者測(cè)量的方法，干預(yù)后24 h由患者自己或其家屬測(cè)量并記錄。

(2)疼痛評(píng)價(jià)：采用視覺(jué)模擬量表(visual analogue scale，VAS)[7]，其通過(guò)VAS尺測(cè)量，正面為“0”端和“10”端之間有一游動(dòng)標(biāo)，背面有“0～10”的刻度，“0”分表示無(wú)痛，10分表示難以忍受的最劇烈的疼痛，其簡(jiǎn)單、快速、精確、易操作，在臨床上廣泛應(yīng)用。疼痛是患者的主觀感受，內(nèi)瘺血腫所致的損傷性疼痛具有自限性，因此本研究選擇于血腫發(fā)生時(shí)、干預(yù)后2 h、4 h、24 h的疼痛程度。血腫發(fā)生時(shí)、干預(yù)后2 h、4 h由專(zhuān)科護(hù)士測(cè)量，專(zhuān)科護(hù)士負(fù)責(zé)教會(huì)患者測(cè)量的方法，干預(yù)后24 h由患者自己或其家屬測(cè)量并記錄。

(3)操作時(shí)間：對(duì)照組為采用一次性無(wú)紡布包裹冰袋，彈力繃帶固定于患者血腫部位的時(shí)間，試驗(yàn)組測(cè)量根據(jù)血腫部位裁剪相應(yīng)大小的凝爽降溫貼，揭下透明敷膜，將膠質(zhì)面貼于血腫部位的時(shí)間。

(4)舒適度：于干預(yù)后采用問(wèn)卷詢(xún)問(wèn)法詢(xún)問(wèn)患者對(duì)冰敷或凝爽降溫貼外貼的舒適程度，分為3級(jí)：舒適記為3分、一般記為2分、不適記為1分。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

結(jié) 果

一、一般資料

研究共入組64例患者，試驗(yàn)組及對(duì)照組各32例，其中試驗(yàn)組脫落1例，剔除1例，對(duì)照組脫落2例。兩組最終納入病例數(shù)均為30例。兩組年齡、性別、內(nèi)瘺使用時(shí)間、血紅蛋白、血小板、血鈣、血磷差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

二、兩組血腫直徑比較

在干預(yù)前及干預(yù)后4 h、24 h，兩組患者的血腫直徑比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。(表1)

表1 凝爽降溫貼與冰敷消退內(nèi)瘺皮下血腫的效果比較

三、兩組VAS評(píng)分比較

對(duì)兩組患者干預(yù)前后的疼痛值進(jìn)行比較，在干預(yù)前，兩字VAS評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，在干預(yù)后2 h、4 h、24 h，試驗(yàn)組的VAS評(píng)分顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。(表2)

表2 凝爽降溫貼與冰敷消退內(nèi)瘺皮下血腫時(shí)疼痛值比較

四、兩組操作時(shí)間及舒適度比較

試驗(yàn)組的操作時(shí)間顯著少于對(duì)照組，試驗(yàn)組的舒適度顯著高于對(duì)照組，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。(表3)

表3 凝爽降溫貼與冰敷操作時(shí)間與舒適度比較

討 論

本研究結(jié)果顯示凝爽降溫貼對(duì)AVF初期血腫具有消退作用，與冰敷效果相似。臨床針對(duì)HD患者AVF血腫初期，常用冷療護(hù)理，通過(guò)降低局部組織溫度，使毛細(xì)血管收縮，循環(huán)血量減少，增加血液粘稠度，降低血管的通透性，從而促進(jìn)血液凝固，控制出血、減輕局部充血[8]。降溫貼以親水性高分子凝膠為載體，主要含有水凝膠和清涼劑，通過(guò)與人體皮膚能量的有效交換及氣化作用，達(dá)到迅速降低局部溫度的作用，最終達(dá)到冷療的作用[9]。近年來(lái)，降溫貼除用于發(fā)熱患者，還通過(guò)發(fā)揮冷療的作用廣泛用于壓瘡[6]、靜脈炎[10]等。

本研究結(jié)果顯示凝爽降溫貼對(duì)AVF初期血腫具有緩解疼痛作用，其效果優(yōu)于冰敷效果。冷療可控制細(xì)胞的活動(dòng)，減慢神經(jīng)沖動(dòng)的傳導(dǎo)，降低神經(jīng)末梢的敏感性而減輕疼痛，同時(shí)冷療使血管收縮，毛細(xì)血管的通透性降低，滲出減少，從而減輕由于組織腫脹壓迫神經(jīng)末梢引起的疼痛[9]。凝爽降溫貼與冰袋均有降溫作用，但凝爽降溫貼顯效快(5～10 min顯效)，作用持久(持續(xù)8 h)，生物相容性較好，與人體皮膚緊密粘貼，無(wú)任何刺激和副作用。而冰袋外敷不易固定，不能與皮膚緊密接觸，每0.5 h需要移動(dòng)1次，2～4 h需要更換1次冰袋，使用不當(dāng)易引起皮膚凍傷，止痛效果欠佳[11]。莊麗萍等[12]研究結(jié)果與本研究結(jié)果一致，其在鼻內(nèi)鏡術(shù)后使用降溫貼，可降低炎性因子、減輕患者疼痛感受、緩解負(fù)面情緒，緩解疼痛效果優(yōu)于冰敷。

本研究結(jié)果顯示凝爽降溫貼臨床操作簡(jiǎn)單，使用時(shí)間短，大大提高了護(hù)理效率；使用凝爽降溫貼，患者更舒適，依從性更高。凝爽降溫貼為一次性使用，取用方便，表面柔軟，粘貼性好，作用持久，無(wú)需膠布固定，操作簡(jiǎn)單、快捷；其生物相容性好，對(duì)皮膚作用溫和，無(wú)刺激，有一定的保濕作用，使局部保持清涼舒爽，舒適度高。而冰袋體積較大、質(zhì)地更硬，皮膚感覺(jué)不舒適；且使用過(guò)程中容易滑脫，不易固定，每0.5 h需移動(dòng)，每2～4 h需更換，影響休息，給患者造成很大的不便。

綜上所述，本研究表明血腫初期使用凝爽降溫貼，可消退患者皮下血腫，緩解患者疼痛，提高患者的舒適度，同時(shí)由于其操作簡(jiǎn)單，使用方便，減少了工作時(shí)間，提高了護(hù)理效率，值得臨床推廣應(yīng)用。但本研究由于人力時(shí)間有限，只針對(duì)了內(nèi)瘺血腫初期(24 h)、腫脹直徑≤5 cm的患者進(jìn)行了相關(guān)干預(yù)，在今后的研究中可以擴(kuò)大納入范圍，增加樣本量，并將干預(yù)時(shí)間延長(zhǎng)，以期探討出最佳的AVF血腫干預(yù)方案。