利膽排石湯輔助治療膽囊結(jié)石性重癥膽管炎(AOSC)腔鏡術(shù)后的臨床觀察

陳龍

摘要：目的：探討利膽排石湯輔助治療膽囊結(jié)石伴急性化膿性膽管炎（AOSC）腔鏡術(shù)后的療效及對(duì)纖維連結(jié)蛋白（FN）、血栓素A2（TXA2）、前列腺環(huán)素（PG12）水平影響。方法：選擇2018年1月至2019年9月我院接診的60例膽囊結(jié)石伴AOSC患者，均擇期行腹腔鏡下膽囊結(jié)石取石術(shù)，通過(guò)隨機(jī)數(shù)表法分為觀察組（n=30）和對(duì)照組（n=30）。對(duì)照組術(shù)后給予常規(guī)治療，觀察組聯(lián)合利膽排石湯，均連續(xù)治療4周。比較兩組治療前后血清FN、TXA2、PG12的變化，并比較臨床療效、術(shù)后住院時(shí)間，隨訪3個(gè)月，記錄結(jié)石復(fù)發(fā)、結(jié)石殘留、膽管狹窄發(fā)生率。結(jié)果：治療后，兩組血清FN、TXA2、PG12較治療前均得到顯著改善;觀察組FN明顯比對(duì)照組高，TXA2、PG12明顯低于對(duì)照組;觀察組臨床療效總有效率明顯比對(duì)照組高;觀察組術(shù)后住院時(shí)間明顯比對(duì)照組短，隨訪過(guò)程中，觀察組結(jié)石復(fù)發(fā)、殘留、膽管狹窄發(fā)生率均明顯少于對(duì)照組（P<0.05）。結(jié)論：在膽囊結(jié)石伴AOSC患者腔鏡術(shù)后應(yīng)用利膽排石湯輔助治療效果顯著，可有效提高治愈率，改善預(yù)后，其內(nèi)在機(jī)制可能和調(diào)節(jié)FN、TXA2、PG12的表達(dá)相關(guān)。

關(guān)鍵詞：膽囊結(jié)石;急性化膿性膽管炎;利膽排石湯;纖維連結(jié)蛋白;血栓素A2

中圖分類號(hào)：R657.42 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A

膽囊結(jié)石發(fā)病率大約在25%左右，臨床癥狀多以右上腹疼痛為主，若疾病嚴(yán)重則極易誘發(fā)高熱、黃疸等癥狀，急性化膿性膽管炎（AOSC）是膽管疾病的常見(jiàn)并發(fā)癥，其起病急、發(fā)展迅速，病死率高，相關(guān)數(shù)據(jù)顯示其病死率在5%-38%左右，在老年人群中尤甚。隨著飲食水平、日常生活的不斷改變，膽囊結(jié)石伴AOsc的發(fā)病率也日趨增加。腹腔鏡下膽囊結(jié)石取石術(shù)是該病中常見(jiàn)的治療方式，但由于膽囊結(jié)石難以取盡，易增加術(shù)后復(fù)發(fā)率，且手術(shù)帶來(lái)的創(chuàng)傷也對(duì)術(shù)后恢復(fù)造成一定影響，術(shù)后單獨(dú)給予抗生素、抗感染等藥物效果不盡人意。中國(guó)醫(yī)學(xué)在排石、溶石等方面具有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)，結(jié)合相關(guān)臨床經(jīng)驗(yàn)，利膽排石湯可產(chǎn)生疏肝理氣、利膽排石之效，適用于此類患者。本次研究旨在探討利膽排石湯用于膽囊結(jié)石伴AOSC患者腔鏡術(shù)后的治療優(yōu)勢(shì)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選擇2018年1月至2019年9月我院接診的60例膽囊結(jié)石伴AOsc患者，均擇期行腹腔鏡下膽囊結(jié)石取石術(shù)。（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①西醫(yī)診斷符合《中國(guó)慢性膽囊炎、膽囊結(jié)石內(nèi)科診療共識(shí)意見(jiàn)》;②中醫(yī)診斷符合《中醫(yī)肝膽病學(xué)》中膽石癥診斷標(biāo)準(zhǔn)，AOsc屬肝膽氣滯證，主癥：右肋隱痛、脹痛，疼痛感因情志變化而減輕、加重;次癥：惡心嘔吐、厭食、頻作噯氣，舌色淡紅、舌苔白，脈象弦;③結(jié)石直徑<0.5cm;④膽囊壁增厚;⑤知情同意此次研究，完成隨訪。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴有急性重癥胰腺炎、急性重度膽道感染;②膽囊、肝內(nèi)、外膽管存在多發(fā)結(jié)石;③膽囊管、總膽管下段狹窄;④近期接受過(guò)其余治療。以隨機(jī)數(shù)表法分為2組，各30例。觀察組男17例，女13例;年齡37-65歲，平均（51.63±3.38）歲;膽囊結(jié)石病程5個(gè)月-3年，平均（1.95±0.21）年。對(duì)照組男19例，女11例;年齡35-66歲，平均（51.78±3.26）歲;膽囊結(jié)石病程3個(gè)月-3年，平均（1.89±0.24）年。兩組一般資料無(wú)顯著差異（P>0.05），具有可比性。

1.2方法

對(duì)照組術(shù)后給予抗生素、改善循環(huán)類、止痛、抗感染等常規(guī)藥物。

觀察組聯(lián)合利膽排石湯，藥方包括，金錢草30g，金銀花15g;蒲公英15g;白芍15g;珍珠草15g;黃芩10g;茵陳10g;珍珠母10g;地耳草10g;夏枯草9g;枳實(shí)9g;柴胡9g。水煎劑300mL，1劑/d，早晚兩次服用。

均連續(xù)治療4周。

1.3觀察指標(biāo)

（1）在空腹時(shí)使用B超檢測(cè)膽囊壁厚度;并測(cè)定膽囊橫徑、最大長(zhǎng)徑以及前后徑，計(jì)算餐前膽囊容積;（2）血清纖維連結(jié)蛋白（FN）、血栓素A2（TXA2）、前列腺環(huán)素（PGl2）：于治療前后抽取3mL空腹靜脈血，使用單項(xiàng)擴(kuò)散法檢測(cè)FN，試劑盒購(gòu)于上海生物制品研究所;TXA2、PG12的檢測(cè)使用放免法，試劑盒購(gòu)于解放軍總醫(yī)院興華生物技術(shù)開(kāi)發(fā)中心;（3）術(shù)后住院時(shí)間;（4）隨訪3個(gè)月，記錄結(jié)石復(fù)發(fā)、結(jié)石殘留、膽管狹窄發(fā)生率。

1.4療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

（1）治愈：臨床癥狀、體征消失，膽管壁毛糙、壁厚、透聲影像學(xué)檢查結(jié)果得到正?；謴?fù)，出院時(shí)無(wú)結(jié)石殘留，膽管無(wú)擴(kuò)張情況;（2）顯效：臨床癥狀、體征明顯緩解，膽管壁毛糙、壁厚、透聲影像學(xué)結(jié)果其中2項(xiàng)得到正常恢復(fù)，出院時(shí)超聲檢查結(jié)石有少量殘余;（3）有效：臨床癥狀、體征有所緩解，膽管壁毛糙、壁厚、透聲影像學(xué)結(jié)果其中1項(xiàng)得到正?；謴?fù)，出院時(shí)超聲檢查結(jié)石較治療前有所縮小;（4）無(wú)效：上述情況較治療前均無(wú)顯著改善，結(jié)石無(wú)變化，甚至變大。以治愈+顯效+有效為總有效率。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

SPSS18.0軟件包處理，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（E+s）表示，t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料x(chóng)²檢驗(yàn)，P<0.05表示差異顯著。

2結(jié)果

2.1兩組FN、TXA2、PGl2比較

治療前，兩組FN、TXA2、PGl2比較差異不明顯（P>0.05）;治療后，兩組FN、TXA2、PGl2較治療前均得到明顯改善（P<0.05），觀察組FN明顯比對(duì)照組高，TXA2、PGl2明顯低于對(duì)照組（P<0.05），見(jiàn)表1所列。

2.2兩組臨床療效比較

觀察組臨床療效總有效率為96.67%，明顯比對(duì)照組的70.00%高（P<0.05），見(jiàn)表2所列。

2.3兩組術(shù)后住院時(shí)間、隨訪情況比較

觀察組術(shù)后住院時(shí)間明顯短于對(duì)照組（P<0.05），且結(jié)石復(fù)發(fā)、殘留、膽管狹窄發(fā)生率均明顯比對(duì)照組少（P<0.05），見(jiàn)表3所列。

3討論

隨著腹腔鏡技術(shù)的不斷進(jìn)步，該方式也逐漸應(yīng)用到膽囊結(jié)石取石中，具有安全性高、創(chuàng)傷小的特點(diǎn)，但膽管狹窄仍是導(dǎo)致手術(shù)失敗、結(jié)石復(fù)發(fā)的重要原因;且在伴有AOSC的患者中，存在特殊的病理改變，術(shù)后進(jìn)行單純的抗感染治療效果不盡人意。

膽囊結(jié)石伴AOSC在中醫(yī)中屬“肋痛”、“膽漲”等范疇，發(fā)病機(jī)制較為復(fù)雜，或由于飲食不結(jié)，脾胃虛寒，致使血瘀肝郁，膽汁淤積，積成石;或由于情志郁悶，中焦?jié)駸?，致肝失條達(dá)，膽失疏泄，肝氣瘀滯，氣體不痛;此外，日久肝氣郁，則化熱，濕熱儲(chǔ)于肝膽，久之，凝結(jié)成砂石，引發(fā)該病。

利膽排石湯作為傳統(tǒng)名方，其可有效擴(kuò)張肝內(nèi)膽管，改善血液循環(huán)，促進(jìn)膽汁排泄，達(dá)到消溶排石的目的。方中金錢草可利濕退黃，利尿通淋，消腫解毒，現(xiàn)代藥理學(xué)發(fā)現(xiàn)，金錢草可使膽汁分泌得以促進(jìn)，幫助膽管排出殘余結(jié)石，有助于消退黃疸，此外，其還可改善調(diào)節(jié)機(jī)體免疫力。金錢草和方中珍珠草、茵陳、地耳草、夏枯草聯(lián)用，可共奏清熱利濕通淋，適用于濕熱之熱淋澀痛、砂淋、石淋等癥。金銀花可疏散風(fēng)熱、解毒清熱，且具有廣譜抗菌效果，抗炎、解熱效果明顯。蒲公英可利濕通淋、散結(jié)消腫、解毒清熱，Ovadje P等報(bào)道指出，蒲公英對(duì)于濕熱所致的淋證、黃疸效果顯著，尚有利膽、利尿、保肝、抗內(nèi)毒素等效果。黃芩解毒瀉火、清熱燥濕，適用于濕熱黃疸。白芍、珍珠母均可養(yǎng)血斂陰、平抑肝陽(yáng)。枳實(shí)具有化痰消積、破氣除痞，并有研究證實(shí)，其可促進(jìn)胃腸收縮，令膽囊收縮，增加奧狄括約肌力。柴胡可升舉陽(yáng)氣、解郁疏肝，現(xiàn)代藥理指出，其還可促進(jìn)肝細(xì)胞增生，促使肝細(xì)胞增生及膽固醇的溶解，溶石功效明顯。諸藥聯(lián)合，標(biāo)本兼治。

本研究顯示，采用利膽排石湯輔助治療的患者總有效率高達(dá)97%，明顯比常規(guī)治療的70%更具有優(yōu)勢(shì)，和張潔靖等研究具有相似性。且明顯縮短術(shù)后住院時(shí)間，降低結(jié)石復(fù)發(fā)、殘留、膽管狹窄發(fā)生率;顯示出相對(duì)常規(guī)術(shù)后護(hù)理，采用利膽排石湯輔助治療有助于促進(jìn)膽汁的合成、排泄，利于膽石溶解，令術(shù)后膽石殘留、膽管狹窄的可能性降低。

FN可在細(xì)胞粘附中參與，具有調(diào)節(jié)細(xì)胞功能的作用，且可作為非特異性血漿調(diào)理素，在維持機(jī)體完整及防御功能中發(fā)揮著重要作用。Zhang MJ等研究顯示，在膽囊結(jié)石并伴有AOSC患者中，F(xiàn)N表達(dá)呈明顯下降趨勢(shì)，且和疾病嚴(yán)重程度存在著密切的關(guān)系，認(rèn)為對(duì)FN的動(dòng)態(tài)觀察，可判斷疾病預(yù)后。TXA2、PGl2是目前國(guó)內(nèi)外學(xué)者重點(diǎn)關(guān)注的炎癥介質(zhì)，相關(guān)報(bào)道稱，當(dāng)發(fā)生急性膽管炎時(shí)，膽汁中的TXA2、PG12表達(dá)明顯升高。梁超等報(bào)道也證實(shí)，血清中TXA2、PG12的表達(dá)和膽汁中的表達(dá)呈明顯正相關(guān)，減少TXA2、PG12的表達(dá)，有利于緩解機(jī)體病理生理?yè)p傷，延緩病情惡化。本研究顯示，患者采用利膽排石湯輔助治療后，F(xiàn)N明顯升高，TXA2、PG12明顯降低，均優(yōu)于常規(guī)治療患者，分析是由于在利膽排石湯中各藥物發(fā)揮功效，提高機(jī)體免疫功能，升高FN的表達(dá)，且金銀花、蒲公英、黃芩等藥物均具有抑菌、抗炎等效果，降低TXA2、PG12的表達(dá)。這也可能是采用利膽排石湯輔助治療的患者臨床療效更令人滿意的內(nèi)在機(jī)制之一。

在膽囊結(jié)石伴AOSC患者腔鏡術(shù)后應(yīng)用利膽排石湯輔助治療效果顯著，可有效提高治愈率，改善預(yù)后，其內(nèi)在機(jī)制可能和調(diào)節(jié)FN、TXA2、PG12的表達(dá)相關(guān)。