溶栓治療急性缺血性腦卒中患者的早期神經(jīng)功能惡化情況及危險(xiǎn)因素分析

宋文明　劉菊花　黃勇　林晰敏　王發(fā)　歐華群

【摘要】 目的：探討溶栓治療急性缺血性腦卒中（AIS）患者的早期神經(jīng)功能惡化（END）情況及危險(xiǎn)因素。方法：回顧性分析2017年7月-2019年10月在本院神經(jīng)內(nèi)科住院的150例AIS患者的臨床資料。統(tǒng)計(jì)AIS患者溶栓治療后的END發(fā)生率、END病因及END在不同TOAST分型AIS中的分布情況。根據(jù)是否發(fā)生END將AIS患者分為END組和對(duì)照組。采用單因素和多因素Logistic回歸分析END的危險(xiǎn)因素。結(jié)果：END的發(fā)生率為23.3%（35/150）。原因未明的END占45.7%（16/35）。來(lái)源于大動(dòng)脈粥樣硬化型AIS的END占48.6%（17/35）。多因素Logistic回歸分析顯示踝肱指數(shù)≤0.9、糖尿病、大動(dòng)脈粥樣硬化型卒中、入院NIHSS評(píng)分>7分、無(wú)抗血小板治療是END的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。結(jié)論：原因未明和來(lái)源于大動(dòng)脈粥樣硬化型AIS的END最為常見(jiàn)。踝肱指數(shù)≤0.9、糖尿病、大動(dòng)脈粥樣硬化型卒中、入院NIHSS評(píng)分>7分、無(wú)抗血小板治療是END的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

【關(guān)鍵詞】 溶栓治療 急性缺血性腦卒中 早期神經(jīng)功能惡化 危險(xiǎn)因素

Analysis of Early Neurological Deterioration and Risk Factors in Patients with Acute Ischemic Stroke Treated with Thrombolytic Therapy/SONG Wenming， LIU Juhua， HUANG Yong， LIN Ximin， WANG Fa， OU Huaqun. //Medical Innovation of China， 2020， 17（15）： 133-136

[Abstract] Objective： To investigate the early neurological deterioration （END） and its risk factors in patients with acute ischemic stroke （AIS） treated with thrombolytic therapy. Method： The clinical data of 150 AIS patients hospitalized in the department of neurology of our hospital from July 2017 to October 2019 were retrospectively analyzed. The END incidence rate， the END etiology and the distribution of END in different TOAST classifications of AIS after thrombolytic therapy in AIS patients were calculated. AIS patients were divided into END group and control group according to whether or not END occurred. Univariate and multivariate Logistic regression was used to analyze the risk factors of END. Result： The incidence of END was 23.3% （35/150）. The END with unknown reasons accounted for 45.7% （16/35）. END from atherosclerotic AIS accounted for 48.6% （17/35）. Multivariate Logistic regression analysis showed that ankle-brachial index ≤0.9， diabetes mellitus， atherosclerosis of aorta， admission NIHSS score >7 scores， and non-antiplatelet therapy were independent risk factors for END. Conclusion： The causes unknown and END from atherosclerotic AIS is the most common. Ankle-brachial index ≤0.9， diabetes mellitus， atherosclerosis of aorta， admission NIHSS score >7 scores， and non-antiplatelet therapy are independent risk factors for END.

[Key words] Fibrinolytic therapy Acute ischemic stroke Early neurological deterioration Risk factors

First-authors address： The Peoples Hospital of Lianjiang， Lianjiang 524400， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2020.15.034

急性缺血性腦卒中（acute ischemic stroke， AIS）是最常見(jiàn)腦血管類型疾病，其發(fā)病率近年來(lái)呈逐年上升趨勢(shì)[1-2]。AIS早期的臨床病程常不穩(wěn)定，即使經(jīng)過(guò)正確積極的溶栓治療，仍有5%～40%的AIS患者會(huì)出現(xiàn)早期神經(jīng)功能惡化（early neurological deterioration， END），從而導(dǎo)致溶栓等治療的效益被抵消掉，進(jìn)而加劇神經(jīng)功能缺損程度，最后使AIS患者預(yù)后不良，甚至死亡[3-4]，因此探明AIS患者溶栓治療后的END的情況及危險(xiǎn)因素具有非常重大的臨床意義。本研究通過(guò)回顧性分析AIS患者溶栓治療后的END發(fā)生率、END病因、END在不同TOAST分型AIS中的分布情況和END危險(xiǎn)因素，以期為溶栓治療后的END防治提供依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2017年7月-2019年10月在本院神經(jīng)內(nèi)科住院的150例AIS患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）AIS診斷符合“中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2014”中的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5];（2）AIS發(fā)病時(shí)間≤4.5 h，出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)功能癥狀持續(xù)≥30 min;（3）4分<美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表（National Institutes of Health Stroke Scale， NIHSS）評(píng)分<20分;（4）血小板計(jì)數(shù)正常;（5）接受阿替普酶（德國(guó)勃林格殷格翰藥業(yè)有限公司，注冊(cè)證號(hào)S20160055）靜脈溶栓。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）短暫性腦缺血發(fā)作;（2）顱內(nèi)有占位病變或感染;（3）并發(fā)嚴(yán)重的心肝肺腎疾病、腫瘤、血液系統(tǒng)疾病;（4）半年內(nèi)顱腦手術(shù)史;（5）相關(guān)資料不齊全患者。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理學(xué)委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 END發(fā)病情況分析 統(tǒng)計(jì)AIS患者溶栓治療后的END發(fā)生率、END病因、END在不同TOAST分型AIS中的分布情況。END的判斷標(biāo)準(zhǔn)：AIS患者溶栓后24 h內(nèi)NIHSS評(píng)分較入院時(shí)增加≥4分或死亡[6]。

1.3 END危險(xiǎn)因素分析 根據(jù)是否發(fā)生END將AIS患者分為END組和對(duì)照組，統(tǒng)計(jì)END的危險(xiǎn)因素（年齡>60歲、男、踝肱指數(shù)≤0.9、高血壓、糖尿病、高脂血癥、大動(dòng)脈粥樣硬化型卒中、小動(dòng)脈閉塞型卒中、卒中相關(guān)性肺炎、腦卒中病史、入院NIHSS評(píng)分>7分、無(wú)抗血小板治療、飲酒），先進(jìn)行單因素分析，隨后以發(fā)生END為因變量進(jìn)行多因素分析。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 22.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用Pearson 字2檢驗(yàn)或Yates 字2檢驗(yàn)分析相關(guān)數(shù)據(jù)（檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05）及END危險(xiǎn)因素的單因素分析（當(dāng)P<0.1時(shí)納入多因素Logistic回歸分析），采用多因素logistic回歸分析END的危險(xiǎn)因素。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 END發(fā)病情況分析 END的發(fā)生率為23.3%（35/150）。在END的病因中，顱內(nèi)出血占8.6%（3/35）、腦水腫占11.4%（4/35）、血管再閉塞20.0%（7/35）、早期復(fù)發(fā)性缺血性卒中14.3%（5/35）、原因未明占45.7%（16/35）。END在不同TOAST分型AIS中的分布情況：大動(dòng)脈粥樣硬化型占48.6%（17/35），小動(dòng)脈閉塞型占42.9%（15/35），心源性型占5.7%（2/35），其他病因明確型占2.9%（1/35），未見(jiàn)原因不明型。

2.2 END危險(xiǎn)因素的單因素分析結(jié)果 踝肱指數(shù)≤0.9、糖尿病、大動(dòng)脈粥樣硬化型卒中、小動(dòng)脈閉塞型卒中、卒中相關(guān)性肺炎、入院NIHSS評(píng)分>7分、無(wú)抗血小板治療、飲酒均符合多因素Logistic回歸分析的納入條件（P<0.1）。見(jiàn)表1。

2.3 END危險(xiǎn)因素的多因素分析結(jié)果 多因素分析結(jié)果顯示，踝肱指數(shù)≤0.9、糖尿病、大動(dòng)脈粥樣硬化型卒中、入院NIHSS評(píng)分>7分、無(wú)抗血小板治療均屬于END的主要危險(xiǎn)因素（P<0.05），見(jiàn)表2。

3 討論

END的發(fā)生率為23.3%，這與董琳琳等[7]報(bào)道類似，然而世界各地AIS患者溶栓后的END發(fā)生率報(bào)道不一（5%～40%），這可能與目前學(xué)術(shù)界對(duì)于END的定義、嚴(yán)重程度的診斷標(biāo)準(zhǔn)、衡量END程度的評(píng)分工具和END發(fā)生時(shí)間窗的界定尚未統(tǒng)一有關(guān)[8]。在END的病因中，原因未明最為常見(jiàn)，占45.7%，提示END的發(fā)病機(jī)制非常復(fù)雜，這與Seners等[9]報(bào)道的類似。本地區(qū)與南京鼓樓醫(yī)院集團(tuán)宿遷市人民醫(yī)院的END均以來(lái)源于大動(dòng)脈粥樣硬化型AIS最為常見(jiàn)，但兩地所占的比例略有不同[10]，提示各地區(qū)END在不同TOAST分型AIS中的分布情況有相同之處亦有不同之處，這可能與各地區(qū)醫(yī)院的患者病情等存在差異有關(guān)。

卒中相關(guān)性肺炎與END關(guān)系密切，分析原因可能如下：（1）卒中相關(guān)性肺炎可導(dǎo)致AIS患者低氧血癥，進(jìn)而引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)缺氧性損害[11]。（2）卒中相關(guān)性肺炎可導(dǎo)致AIS患者體溫升高進(jìn)而增加AIS患者能量消耗，最后加重AIS患者的神經(jīng)-內(nèi)分泌系統(tǒng)紊亂，進(jìn)而影響患者神經(jīng)修復(fù)而促使END產(chǎn)生。飲酒與END關(guān)系密切，這可能與長(zhǎng)期飲酒會(huì)導(dǎo)致神經(jīng)系統(tǒng)損傷，進(jìn)而導(dǎo)致大腦儲(chǔ)備功能減退有關(guān)[12]。

踝肱指數(shù)≤0.9是END的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，分析原因可能如下：踝肱指數(shù)是反映血管通暢程度的靈敏指標(biāo)，踝肱指數(shù)越低，說(shuō)明腦血管粥樣硬化和狹窄程度越嚴(yán)重，影響到的腦血管也越廣泛，從而導(dǎo)致END的可能性也越大，同時(shí)，踝肱指數(shù)≤0.9的患者常存在凝血功能異常和血流瘀滯，這也可能導(dǎo)致END[10]。糖尿病之所以是END的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，分析原因可能如下：（1）END最常見(jiàn)機(jī)制是缺血半暗帶供氧不足，這常由側(cè)支循環(huán)不良導(dǎo)致，而糖尿病可導(dǎo)致微血管病變，從而降低側(cè)支循環(huán)的代償能力，最后嚴(yán)重影響到缺血半暗帶的供氧。（2）高血糖不但可抑制靜脈溶栓治療后的血管再通，而且可以促進(jìn)血栓的形成和延伸[13]。（3）高血糖可導(dǎo)致腦氧自由基和無(wú)氧糖酵解顯著增加，從而使腦細(xì)胞代謝紊亂，最終導(dǎo)致END[14]。大動(dòng)脈粥樣硬化型卒中是END的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，這與董琳琳得出的結(jié)論一致。入院NIHSS評(píng)分>7分是END的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，入院NIHSS評(píng)分可反映AIS患者的神經(jīng)功能缺損程度，評(píng)分越高，說(shuō)明累及神經(jīng)越多或梗死范圍越大，局部血供也越差，END的發(fā)生率也越高[15]。李瑞英等[16]也發(fā)現(xiàn)當(dāng)入院NIHSS評(píng)分>7分時(shí)，END的發(fā)生率可高達(dá)65.0%。無(wú)抗血小板治療之所以是END的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，這可能與END主要源自缺血性腦梗死的進(jìn)展，而非出血，因此使用抗血小板藥物治療，可以防止血栓擴(kuò)展和/或新的栓塞以及預(yù)防初始再灌注后再閉塞，從而起到預(yù)防END發(fā)生的作用有關(guān)[17-21]。

綜上所述，原因未明和來(lái)源于大動(dòng)脈粥樣硬化型卒中的END最為常見(jiàn)。END的危險(xiǎn)因素眾多，其中踝肱指數(shù)≤0.9、糖尿病、大動(dòng)脈粥樣硬化型卒中、入院NIHSS評(píng)分>7分、無(wú)抗血小板治療是END的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

參考文獻(xiàn)

[1]盧曉喆，黃延焱.急性缺血性腦卒中溶栓治療[J].中華老年心腦血管病雜志，2014，16（11）：1230-1232.

[2] Coutinho J M，Zuurbier S M，Stam J.Declining mortality in cerebral venous thrombosis： a systematic review[J].Stroke，2014，45（5）：1338-1341.

[3] Seners P，Baron J C.Revisiting 'progressive stroke'： incidence， predictors， pathophysiology， and management of unexplained early neurological deterioration following acute ischemic stroke[J].J Neurol，2018，265（1）：216-225.

[4]郭洪權(quán)，李華，謝怡，等.大腦中動(dòng)脈供血區(qū)急性腦梗死患者早期神經(jīng)功能惡化危險(xiǎn)因素分析[J].中國(guó)腦血管病雜志，2017，14（1）：15-19.

[5]中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)，中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)腦血管病學(xué)組.中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2014[J].中華神經(jīng)科雜志，2015，48（4）：246-257.

[6] Cuadrado-Godia E.Early neurological deterioration， easy methods to detect it[J].Indian J Med Res，2015，141（3）：266-268.

[7]董琳琳，姜麗杰，劉瑩，等.急性腦卒中患者溶栓治療后發(fā)生早期神經(jīng)功能惡化的危險(xiǎn)因素研究[J].中國(guó)急救醫(yī)學(xué)，2018，38（3）：224-228.

[8]張佩蘭.靜脈溶栓后發(fā)生早期神經(jīng)功能惡化研究進(jìn)展[J].中國(guó)實(shí)用內(nèi)科雜志，2018，38（8）：719-726.

[9] Seners P，Turc G，Tisserand M，et al.Unexplained early neurological deterioration after intravenous thrombolysis： incidence， predictors， and associated factors[J].Stroke，2014，45（7）：2004-2009.

[10]王黎明，張雪玲，林曉光，等.踝肱指數(shù)與急性缺血性卒中患者早期神經(jīng)功能惡化的相關(guān)性[J].國(guó)際腦血管病雜志，2015，23（3）：176-179.

[11]張瑜，程曼，姚源蓉.復(fù)發(fā)性腦梗死患者發(fā)生早期神經(jīng)功能惡化的相關(guān)危險(xiǎn)因素分析[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2016，32（7）：1037-1040.

[12]程曦，劉康，錢云，等.尿微量白蛋白/尿肌酐比率與急性缺血性腦卒中早期神經(jīng)功能惡化的相關(guān)性分析[J].臨床神經(jīng)病學(xué)雜志，2017，30（6）：410-414.

[13]黃石仁，沈紅健，邢鵬飛，等.靜脈溶栓治療后不明原因早期神經(jīng)功能惡化相關(guān)因素和臨床特征分析[J].第二軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào)，2018，39（9）：1023-1027.

[14] Miedema I，Luijckx G J，Brouns R，et al.Admission hyperglycemia and outcome after intravenous thrombolysis： is there a difference among the stroke-subtypes？[J].BMC Neurol，2016，16（1）：104.

[15]趙明艷，劉舒，李永秋.老年急性缺血性腦卒中患者早期神經(jīng)功能惡化的影響因素[J].中國(guó)老年學(xué)雜志，2018，38（6）：1321-1324.

[16]李瑞英，陳會(huì)生.急性缺血性腦卒中早期神經(jīng)功能惡化研究現(xiàn)狀及進(jìn)展[J].臨床軍醫(yī)雜志，2017，45（2）：136-139.

[17]王瑋，李悅，徐霽華，等.急性缺血性腦卒中患者靜脈溶栓后早期神經(jīng)功能惡化的危險(xiǎn)因素分析[J].中華老年心腦血管病雜志，2019，21（6）：618-621.

[18]趙冠焱，周志宇，藍(lán)歡.老年基底節(jié)區(qū)腦出血患者發(fā)生早期神經(jīng)功能惡化的危險(xiǎn)因素及對(duì)早期預(yù)后的影響[J].中國(guó)醫(yī)師進(jìn)修雜志，2017，40（1）：76-79.

[19]田麗芹，張?jiān)茣?shū)，薛新琴.基底節(jié)區(qū)腦出血患者發(fā)生早期神經(jīng)功能惡化的危險(xiǎn)因素分析[J].疑難病雜志，2015，14（8）：789-792.

[20]李炳義.基底節(jié)區(qū)腦出血患者發(fā)生早期神經(jīng)功能惡化危險(xiǎn)因素的Logistic回歸分析及臨床急救[J].臨床急診雜志，2016，17（3）：171-174.

[21]郭洪權(quán)，李華，謝怡，等.大腦中動(dòng)脈供血區(qū)急性腦梗死患者早期神經(jīng)功能惡化危險(xiǎn)因素分析[J].中國(guó)腦血管病雜志，2017，14（1）：15-19.

（收稿日期：2020-03-02） （本文編輯：姬思雨）