家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)“三師共管”社區(qū)老年慢性病健康管理模式構(gòu)建與效果評(píng)價(jià)

陳寶欣　忽群　孫明偉　黃志杰　孫虹　劉丹　陳文如　周志衡　田華偉

【摘要】 目的：構(gòu)建應(yīng)用智能化平臺(tái)的家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)“三師共管”慢性病管理模式，并評(píng)價(jià)其在社區(qū)老年慢性病患者中的應(yīng)用效果。方法：搭建智能化健康管理平臺(tái)，并于2018年6月起，選取深圳市福田區(qū)益田社區(qū)健康服務(wù)中心65歲以上的高血壓患者和糖尿病老年患者各500例，采用以家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)為基礎(chǔ)的“三師共管”管理模式對(duì)其進(jìn)行為期1年的健康管理，比較患者干預(yù)前后的血壓、血糖、BMI、生活方式等情況，分析其管理效果。結(jié)果：共482名高血壓患者和479名糖尿病患者完成了1年的隨訪干預(yù)。干預(yù)后，高血壓患者收縮壓、舒張壓、空腹血糖和BMI均顯著低于干預(yù)前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。干預(yù)后，糖尿病患者的空腹血糖和BMI均顯著低于干預(yù)前（P<0.05）。干預(yù)后，高血壓和糖尿病患者吸煙和飲酒的比例均低于干預(yù)前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;干預(yù)后，高血壓和糖尿病患者運(yùn)動(dòng)30 min以上的頻率均顯著多于干預(yù)前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：基于家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)的“三師共管”慢性病管理模式對(duì)社區(qū)老年慢性病患者的健康管理效果滿意，值得在社區(qū)中推廣。

【關(guān)鍵詞】 高血壓 糖尿病 老年人 健康管理

Construction and Effect Evaluation of Health Management Model of Elderly Chronic Diseases in Community Under the "Three Divisions Co Management" of Family Doctor Team/CHEN Baoxin， HU Qun， SUN Mingwei， HUANG Zhijie， SUN Hong， LIU Dan， CHEN Wenru， ZHOU Zhiheng， TIAN Huawei. //Medical Innovation of China， 2020， 17（15）： 164-168

[Abstract] Objective： To construct the chronic disease management mode of “three divisions co management” of the family doctor team based on the intelligent platform， and to evaluate its application effect in the elderly chronic disease patients in the community. Method： Build an intelligent health management platform， and since June 2018， select 500 hypertension patients and 500 diabetes elderly patients over 65 years old in Yitian community health service center of Futian District， Shenzhen City， and used the “three division co management” management mode based on the family doctor team to carry out a one-year health management， the blood pressure， blood sugar， BMI and lifestyle of the patients before and after intervention were compared， and the management effect was analyzed. Result： A total of 482 hypertensive and 479 diabetic patients completed a 1-year follow-up intervention. After intervention， systolic blood pressure， diastolic blood pressure， fasting blood glucose and BMI in hypertensive patients were significantly lower than those of before intervention， with statistically significant differences （P<0.05）. After intervention， fasting blood glucose and BMI were significantly lower in patients with diabetes than those of before intervention （P<0.05）. After intervention， the proportion of smoking and drinking in patients with hypertension and diabetes were lower than those of before intervention， and the differences were statistically significant （P<0.05）. After intervention， the frequency of exercise for more than 30 min in patients with hypertension and diabetes were significantly higher than those of before intervention， and the differences were statistically significant （P<0.05）. Conclusion： Based on the family doctor team， “three division co management” chronic disease management model is satisfied with the health management effect of elderly chronic disease patients in the community， which is worth promoting in the community.

[Key words] Hypertension Diabetes Elderly Health management

First-authors address： Futian Hospital for Prevention and Treatment of Chronic Disease， Shenzhen 518048， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2020.15.042

隨著我國(guó)進(jìn)入老齡化社會(huì)，老年人慢性病患病率不斷攀升，老年人的健康問(wèn)題已成為我國(guó)亟待解決的社會(huì)問(wèn)題[1-2]。自國(guó)家基本公共衛(wèi)生規(guī)范項(xiàng)目啟動(dòng)以來(lái)，針對(duì)65歲以上的老年人慢性病管理規(guī)范逐步形成，并已取得一定的效果，但由于我國(guó)老年高血壓和糖尿病患者數(shù)量龐大，我國(guó)目前沒(méi)有公認(rèn)的慢性病管理模式，高血壓糖尿病健康管理模式仍在探索階段[3-5]。隨著健康管理師的推廣，我國(guó)已培養(yǎng)了一批健康管理師。既往，廈門(mén)市率先探索了“三師共管”的慢性病管理模式，并取得不錯(cuò)的效果[6-8]。在深圳“三師共管”仍未推廣，因此本研究以福田區(qū)益田社區(qū)健康服務(wù)中心為試點(diǎn)，探索構(gòu)建應(yīng)用智能化平臺(tái)的家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)“三師共管”老年人慢性病管理模式，并評(píng)價(jià)其管理效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年6月前在深圳市福田區(qū)益田社區(qū)健康服務(wù)中心登記在冊(cè)的老年2型糖尿病患者和老年原發(fā)性高血壓病患者各500例為研究對(duì)象。（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①高血壓患者符合《中國(guó)高血壓防治指南2010》中的診斷標(biāo)準(zhǔn)[9]，確診為原發(fā)性高血壓病，糖尿病患者符合中國(guó)2型糖尿病防治指南（2017版）[10]，確診為2型糖尿病;②年齡≥65歲;③在本社區(qū)建立健康檔案1年及以上，并已簽訂家庭醫(yī)生合約;④病情穩(wěn)定，無(wú)其他嚴(yán)重并發(fā)癥;⑤可以進(jìn)行語(yǔ)言或文字交流;⑥自愿參與本研究。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①行動(dòng)不便;②患有其他嚴(yán)重疾病，可能無(wú)法全程參與本研究;③醫(yī)囑依從性較差。共選取老年2型糖尿病患者和老年原發(fā)性高血壓病患者各500例，進(jìn)行為期1年的基于家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)的“三師共管”健康管理模式探索?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1.2 方法 高血壓病和糖尿病患者在享受家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)服務(wù)的基礎(chǔ)上，同時(shí)接受“三師共管”的綜合干預(yù)。（1）健康管理團(tuán)隊(duì)，本研究組建5個(gè)慢性病健康管理團(tuán)隊(duì)，每個(gè)慢性病管理團(tuán)隊(duì)包括1名全科醫(yī)生、1名社區(qū)護(hù)士、1名公衛(wèi)醫(yī)生、1名健康管理師、1名心血管專(zhuān)科醫(yī)生、1名內(nèi)分泌專(zhuān)科醫(yī)生，每個(gè)團(tuán)隊(duì)共6名成員，分別管理100例高血壓病患者和100例糖尿病患者。（2）健康管理平臺(tái)搭建，深圳市福田區(qū)益田社區(qū)健康服務(wù)中心與知信健康管理公司、雙佳醫(yī)療科技公司共同搭建“益田社區(qū)健康服務(wù)與管理智能化平臺(tái)”，包括健康監(jiān)測(cè)一體機(jī)和移動(dòng)式健康管理服務(wù)包（硬件），配置優(yōu)云健康服務(wù)管理平臺(tái)（軟件），連通益田社康中心的醫(yī)療系統(tǒng)與健康監(jiān)測(cè)一體機(jī)和優(yōu)云健康服務(wù)管理平臺(tái)，患者在健康一體機(jī)監(jiān)測(cè)的信息上傳至社康中心的醫(yī)療平臺(tái)，健康管理團(tuán)隊(duì)的成員能及時(shí)在社康系統(tǒng)上查詢患者的信息。實(shí)施流程：①組織益田社康中心轄區(qū)高血壓和糖尿病居民開(kāi)展基于家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)的“三師共管”慢性病管理啟動(dòng)會(huì)，講解注意事項(xiàng)，并與符合納排標(biāo)準(zhǔn)的患者簽署管理協(xié)議;②全科醫(yī)生對(duì)簽訂協(xié)議的患者進(jìn)行基線查體和問(wèn)診，根據(jù)查體、問(wèn)診、診療記錄和健康體檢報(bào)告對(duì)患者進(jìn)行健康評(píng)估和并發(fā)癥評(píng)估，并把患者健康檔案信息同步于優(yōu)云健康服務(wù)平臺(tái);③社區(qū)護(hù)士對(duì)患者進(jìn)行血液檢查（包括肝功能、腎功能、血常規(guī)、血脂）作基線數(shù)據(jù);④健康管理師接診患者，帶領(lǐng)患者于健康監(jiān)測(cè)一體機(jī)監(jiān)測(cè)身高、體重、腰圍、臀圍、血壓、血糖等，全面了解患者目前的生活方式、知識(shí)掌握情況、行為技能情況、治療方案、藥物依從性、并發(fā)癥情況等，并錄入優(yōu)云健康服務(wù)管理平臺(tái);⑤公衛(wèi)醫(yī)生根據(jù)健康管理師評(píng)估的結(jié)果制訂健康教育方案，并指導(dǎo)健康管理師對(duì)患者進(jìn)行健康教育。（3）健康隨訪干預(yù)：根據(jù)健康管理師對(duì)患者的評(píng)估報(bào)告，公衛(wèi)醫(yī)師制訂健康干預(yù)方案，包括健康訪視、生活指導(dǎo)、診療服務(wù)和健康教育，健康訪視、生活指導(dǎo)和診療服務(wù)參考國(guó)家公共衛(wèi)生規(guī)范對(duì)慢性病管理的方案，每年進(jìn)行4次，健康教育包括印發(fā)慢性病防治宣傳小冊(cè)子、宣傳專(zhuān)欄，講座咨詢（每季度舉辦1次），技能培訓(xùn)（每季度1次），監(jiān)督管理，按照課題實(shí)施方案。各組分別采取遠(yuǎn)程短信提醒、電話隨訪和微信指導(dǎo)、或上門(mén)督導(dǎo)與預(yù)約專(zhuān)家服務(wù)等方式，組織實(shí)施“3-6-9-12”（3個(gè)月強(qiáng)化、6個(gè)月鞏固、9個(gè)月追蹤、12個(gè)月常態(tài)服務(wù)等）全程督導(dǎo)管理模式。均干預(yù)1年。

1.3 觀察指標(biāo) 統(tǒng)計(jì)入組的高血壓和糖尿病患者的一般人口學(xué)情況;分別比較高血壓和糖尿病患者干預(yù)前后的空腹血糖和血壓的情況、健康行為（飲酒、吸煙、運(yùn)動(dòng)）、血脂情況和BMI。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用Epidata軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行雙人雙錄入，SPSS 20.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 入組的高血壓和糖尿病患者的一般人口學(xué)情況 入組的高血壓患者500例，糖尿病患者500例，干預(yù)一年后，最終完成隨訪的為高血壓患者482例，糖尿病患者479例，有效率分別為96.4%和95.8%。高血壓患者平均年齡為（69.42±10.59）歲;糖尿病患者平均年齡為（68.17±11.37）歲，見(jiàn)表1。

2.2 高血壓和糖尿病患者干預(yù)前后各檢測(cè)指標(biāo)變化情況比較 干預(yù)后，高血壓患者收縮壓、舒張壓、空腹血糖和BMI均顯著低于干預(yù)前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。干預(yù)后，糖尿病患者的空腹血糖和BMI均顯著低于干預(yù)前（P<0.05）;糖尿病患者的收縮壓和舒張壓干預(yù)前后比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見(jiàn)表2。

2.3 高血壓患者干預(yù)前后生活行為指標(biāo)比較 干預(yù)后，高血壓患者吸煙和飲酒的比例均低于干預(yù)前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;干預(yù)后，高血壓患者運(yùn)動(dòng)30 min以上的頻率顯著多于干預(yù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表3。

2.4 糖尿病患者干預(yù)前后生活方式比較 干預(yù)后，糖尿病患者吸煙和飲酒的比例均低于干預(yù)前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;干預(yù)后，糖尿病患者運(yùn)動(dòng)30 min以上的頻率顯著多于干預(yù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表4。

3 討論

3.1 慢性病管理突破點(diǎn)在健康管理師 隨著我國(guó)對(duì)慢性病管理的重視，目前我國(guó)各社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)均在大力推動(dòng)社區(qū)慢性病健康管理工作。其中，社區(qū)家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)服務(wù)是目前我國(guó)社區(qū)慢性病健康管理的主要力量[11-13]，他們承擔(dān)著社區(qū)慢性病和老年人的健康管理工作。我國(guó)的家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)簽約服務(wù)已經(jīng)推行了一段時(shí)間，但總體效果仍待提升。影響我國(guó)家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)服務(wù)效果的因素很多，其中未建立有效的全科醫(yī)生團(tuán)隊(duì)，未形成有效的運(yùn)行模式是其主要原因[14-16]。在我國(guó)，很多全科醫(yī)生忙著醫(yī)療工作，而社區(qū)公共衛(wèi)生醫(yī)生則忙于建檔和隨訪，專(zhuān)科醫(yī)生參與全科團(tuán)隊(duì)服務(wù)較少，醫(yī)療與預(yù)防工作未能有效融合。因此，在全科醫(yī)生團(tuán)隊(duì)中，如有一個(gè)起到協(xié)調(diào)功能、具體組織和實(shí)施社區(qū)老年慢性病健康管理功能的角色，將能起到積極的作用。在這樣的背景下，健康管理師的加入能有效地緩解家醫(yī)團(tuán)隊(duì)各成員的工作壓力，同時(shí)也為慢性病患者提供更個(gè)性化和專(zhuān)業(yè)的健康管理服務(wù)。因此，社區(qū)慢性病管理以家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)為基礎(chǔ)，加入健康管理師，對(duì)提升全科醫(yī)生團(tuán)隊(duì)的效率有積極的作用。本研究也顯示，健康管理師加入全科醫(yī)生團(tuán)隊(duì)，能有效地連接全科醫(yī)療和公共衛(wèi)生工作，能把健康管理有效地融入社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作中;同時(shí)，他們借助智能化信息平臺(tái)的功能，能極大提升全科醫(yī)生團(tuán)隊(duì)服務(wù)的效率和效果。

3.2 慢性病管理核心在于提升患者自我管理效

果 高血壓糖尿病等慢性病的管理中，生活行為方式的改善是關(guān)鍵，合理的藥物治療是重點(diǎn)[17-20]。因此，本研究借助智能化信息平臺(tái)，健康管理師具體組織和實(shí)施患者的健康教育與自我管理;全科醫(yī)生和專(zhuān)科醫(yī)生在每次的門(mén)診隨訪中均開(kāi)展個(gè)性化健康教育;公衛(wèi)醫(yī)生則做好慢性病的人群防控工作。同時(shí)，全科醫(yī)生團(tuán)隊(duì)采用各種方式提升患者的自我管理效率：包括印制宣傳小冊(cè)子、制作宣傳海報(bào)、講座咨詢、技能培訓(xùn)、召開(kāi)病友俱樂(lè)部、開(kāi)展“3-6-9-12”督導(dǎo)等，有效地提升了高血壓糖尿病患者的健康行為。

3.3 基于家醫(yī)團(tuán)隊(duì)的“三師共管”可有效改善高血壓、糖尿病患者的多項(xiàng)指標(biāo) 本研究顯示，采用智能化信息平臺(tái)，把健康監(jiān)測(cè)一體機(jī)、移動(dòng)式健康管理服務(wù)包（硬件）、優(yōu)云健康服務(wù)管理平臺(tái)（軟件）有機(jī)結(jié)合，極大提升了患者的健康信息采集和共享，提升對(duì)患者的病情記錄和分析;通過(guò)基于家醫(yī)團(tuán)隊(duì)的“三師共管”模式對(duì)高血壓和糖尿病患者進(jìn)行為期1年的健康管理，高血壓患者的血壓得到有效控制，健康行為明顯改善;糖尿病患者的空腹血糖和BMI也較干預(yù)前降低，吸煙、飲酒和每天30 min以上運(yùn)動(dòng)行為得到顯著改善。

綜上所述，本項(xiàng)目基于家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)的“三師共管”慢性病管理模式對(duì)社區(qū)老年高血壓、糖尿病患者的健康管理效果滿意，值得在社區(qū)中推廣。當(dāng)然，本項(xiàng)目在實(shí)施過(guò)程中，筆者也體會(huì)到，要推行家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)的“三師共管”慢性病管理模式主要存在如下困難：智能化信息系統(tǒng)的建立與應(yīng)用是目前慢性病管理的難點(diǎn);健康管理師的配置及其在全科醫(yī)生團(tuán)隊(duì)中的功能定位是當(dāng)前社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)難于實(shí)現(xiàn)的人力資源配置;如何有效調(diào)動(dòng)社區(qū)老年患者的積極性和參與性也是社區(qū)衛(wèi)生一直面臨的困難。這些難點(diǎn)有待后續(xù)繼續(xù)探索解決。

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（收稿日期：2020-02-25） （本文編輯：姬思雨）