保溫毯聯(lián)合加溫沖洗液對經(jīng)皮腎鏡碎石術患者應激反應和術中低體溫發(fā)生率的影響

王思思　吳海萍　賀遵芳

【摘要】 目的：探討保溫毯聯(lián)合加溫沖洗液對經(jīng)皮腎鏡碎石術患者應激反應和術中低體溫發(fā)生率的影響。方法：選取2018年1月-2020年1月本院行經(jīng)皮腎鏡碎石術的80例患者，按照隨機數(shù)字表法分為研究組與對照組，各40例。對照組術中給予常溫沖洗液，研究組術中給予保溫毯聯(lián)合加溫沖洗液。比較兩組術前、術中30 min、術畢時的心率（HR）、體溫（T）及平均動脈壓（MAP）。比較兩組術中寒戰(zhàn)、低體溫、躁動發(fā)生率及手術相關指標。比較兩組術前及術后1 d時的凝血功能與應激反應。結果：術中30 min與術畢時，對照組T與MAP均低于術前與研究組，而HR高于術前與研究組（P<0.05）。研究組術中寒戰(zhàn)、低體溫及躁動發(fā)生率均明顯低于對照組（P<0.05）。研究組術中失血量、麻醉蘇醒時間均明顯低于對照組（P<0.05）。兩組術中沖洗量與手術時間比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。術后1 d，對照組纖維蛋白原（FIB）、活化部分凝血酶時間（APTT）、血清凝血酶原時間（PT）及凝血酶時間（TT）均高于術前與研究組（P<0.05）。術后1 d，對照組去甲腎上腺素（NE）及腎上腺素（E）及血漿皮質醇（Cor）水平均高于術前與研究組（P<0.05）。結論：保溫毯聯(lián)合加溫沖洗液可降低經(jīng)皮腎鏡碎石術患者術中寒戰(zhàn)、低體溫及躁動發(fā)生率，減少術中失血量，縮短麻醉蘇醒時間，維持凝血功能與應激反應的正常狀態(tài)。

【關鍵詞】 保溫毯 加溫沖洗液 經(jīng)皮腎鏡碎石術 應激反應 術中低體溫

Effect of Warm Blanket Combined with Warm Washing Liquid on Stress Response and Incidence of Intraoperative Hypothermia in Patients with Percutaneous Nephrolithotripsy/WANG Sisi， WU Haiping， HE Zunfang. //Medical Innovation of China， 2020， 17（15）： 155-159

[Abstract] Objective： To investigate the effect of warm blanket combined with warm washing liquid on stress response and incidence of intraoperative hypothermia in patients with percutaneous nephrolithotripsy. Method： A total of 80 patients underwent percutaneous nephrolithotripsy in our hospital from January 2018 to January 2020 were selected. According to the random number table method， they were divided into study group and control group， 40 cases in each group. The control group was given normal temperature washing liquid during the surgery， and the study group was given warm blanket combined with warm washing liquid during the surgery. The heart rate （HR）， body temperature （T） and mean arterial pressure （MAP） preoperative， intraoperative 30 min and the end of the surgery were compared between the two groups. The incidence rate of intraoperative chills， hypothermia， agitation and surgery related indexes were compared between the two groups. The coagulation function and stress response before and 1 d after surgery were compared between the two groups. Result： Intraoperative 30 min and the end of the surgery， T and MAP in the control group were lower than those preoperative and those in the study group， while HR was higher than those preoperative and those in the study group （P<0.05）. The incidence of intraoperative chills， hypothermia and agitation in the study group were significantly lower than those in the control group （P<0.05）. The intraoperative blood loss and anaesthesia recovery time in the study group were significantly lower than those in the control group （P<0.05）. There was no significant difference in the amount of intraoperative irrigation and the duration of surgery between the two groups （P>0.05）. 1 d after surgery， fibrinogen （FIB）， activated partial thrombin time （APTT）， serum prothrombin time （PT） and thrombin time （TT） in the control group were higher than those preoperative and those in the study group （P<0.05）. 1 d after surgery， the levels of norepinephrine （NE）， epinephrine （E） and plasma cortisol （Cor） in the control group were higher than those preoperative and those in the study group （P<0.05）. Conclusion： The warm blanket combined with warm washing liquid can reduce the incidence of intraoperative chills， hypothermia and agitation in patients with percutaneous nephrolithotripsy， reduce the intraoperative blood loss， shorten the recovery time under anesthesia， and maintain the normal state of coagulation function and stress response.

[Key words] Warm blanket Warm washing liquid Percutaneous nephrolithotripsy Stress response Intraoperative hypothermia

First-authors address： Shenzhen Third Peoples Hospital， Shenzhen 518116， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2020.15.040

經(jīng)皮腎鏡碎石術具有結石清除率高、恢復快、損傷小等優(yōu)勢，現(xiàn)已廣泛應用于臨床當中[1]。但術中需要大量沖洗液灌注腎集合系統(tǒng)，以提供清晰視野，達到更好清除結石的碎石效果[2]。而在短時間內(nèi)大量沖洗液進入體內(nèi)，加上麻醉、大面積皮膚暴露、輸入液體或室內(nèi)溫度較低等原因，易導致患者體溫降低、應激反應增加、凝血功能障礙、麻醉蘇醒時間延長、生命體征波動等并發(fā)癥[3]。故術中低體溫對經(jīng)皮腎鏡碎石術患者機體造成一定影響，應引起足夠重視，采取及時有效措施，保持患者術中體溫穩(wěn)定[4]。術中采用保溫毯與加溫沖洗液等一系列保暖措施，可有效預防患者術中低體溫發(fā)生，并對其預后具有積極作用[5]。對此，本研究旨在探討保溫毯聯(lián)合加溫沖洗液對經(jīng)皮腎鏡碎石術患者應激反應和術中低體溫發(fā)生率的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年1月-2020年1月本院行經(jīng)皮腎鏡碎石術的80例患者為研究對象。納入標準：擇期進行經(jīng)皮腎鏡碎石術;年齡30～60歲。排除標準：合并其他嚴重器質疾病;體溫>37 ℃;精神異?；蛞庾R模糊。按照隨機數(shù)字表法分為研究組與對照組，每組40例。所有患者及其家屬均知情同意并簽署知情同意書，本研究已經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準。

1.2 方法 兩組均給予硬脊膜外麻醉，手術室室溫保持在20～24 ℃，濕度為50%～60%。對照組術中予以常溫沖洗液，使用無菌0.9%氯化鈉溶液22～25 ℃進行沖洗灌注。研究組給予保溫毯聯(lián)合加溫沖洗液。（1）保溫毯：患者取俯臥位，于胸背部覆蓋充氣式保溫毯，手術開始時啟動開關，同時患者下肢覆蓋普通棉被。（2）加溫沖洗液：將沖洗液溫度控制在30～35 ℃進行沖洗灌溉，術前將沖洗液放置在水域恒溫箱內(nèi)進行升溫處理，術中經(jīng)腹腔鏡抽吸灌注泵Y型管，固定與機器管端連接處，術中嚴密監(jiān)測水浴恒溫箱，維持沖洗液溫度在30～35 ℃，術中觀察患者心率、血壓等生命體征及體溫變化情況。

1.3 觀察指標與判定標準 （1）比較兩組生命體征。由固定一名護士在術前、術中30 min、術畢時分別記錄并比較兩組體溫（T）、心率（HR）及平均動脈壓（MAP）。（2）比較兩組寒戰(zhàn)、躁動及低體溫發(fā)生率。低體溫評估標準：患者從麻醉開始至手術結束期間監(jiān)測體溫變化情況，將體溫監(jiān)護儀探頭放于超過肛門口6 cm處，連續(xù)檢測患者體溫，測得最低肛溫<36 ℃，則視為低體溫[6]。（3）比較兩組手術相關指標。包括手術時間、術中失血量、術中沖洗量及麻醉蘇醒時間。術中失血量=沖洗液血紅蛋白濃度×沖洗液量/術前患者血紅蛋白濃度。（4）比較兩組凝血功能及應激反應。于術前及術后1 d時，分別采集兩組空腹靜脈血4 mL，分離血清后，使用全自動分析儀測定纖維蛋白原（FIB）、活化部分凝血酶時間（APTT）、血清凝血酶原時間（PT）及凝血酶時間（TT）;采用酶聯(lián)免疫吸附劑（ELISA）測定去甲腎上腺素（NE）及腎上腺素（E）水平;采用放射免疫法測定血漿皮質醇（Cor）數(shù)值。

1.4 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 19.0軟件對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計量資料用（x±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內(nèi)比較采用配對t檢驗;計數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組一般資料比較 研究組男28例，女12例;年齡31～60歲，平均（46.25±5.49）歲;結石大?。?.0～10.0 cm2，平均（8.52±0.96）cm2。對照組男29例，女11例;年齡30～59歲，平均（46.20±5.42）歲;結石大?。?.5～10.0 cm2，平均（8.64±0.97）cm2。兩組一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組生命體征比較 術前，兩組HR、T及MAP比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。研究組術中30 min與術畢時HR、T及MAP與術前比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。術中30 min與術畢時，對照組T與MAP均低于術前與研究組，而HR高于術前與研究組，差異均有統(tǒng)計學有意義（P<0.05）。見表1。

2.3 兩組術中寒戰(zhàn)、低體溫及躁動發(fā)生率比較 研究組術中寒戰(zhàn)、低體溫及躁動發(fā)生率均明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表2。

2.4 兩組手術相關指標比較 研究組術中失血量、麻醉蘇醒時間均明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。兩組術中沖洗量與手術時間比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。見表3。

2.5 兩組凝血功能比較 術前，兩組FIB、APTT、PT及TT水平比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。研究組術前與術后1 d FIB、APTT、PT及TT比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。術后1 d，對照組FIB、APTT、PT及TT均高于術前與研究組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表4。

2.6 兩組應激反應比較 術前，兩組NE、E及Cor水平比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。研究組術前與術后1 d的NE、E及Cor水平比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。術后1 d，對照組NE、E及Cor水平均高于術前與研究組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表5。

3 討論

經(jīng)皮腎鏡碎石術是目前臨床上最常見治療泌尿系結石方法，術中為降低對黏膜刺激與損傷程度，并保持術中清晰視野，加快取石速度，多需沖洗液配合使用，而大量沖洗液會引發(fā)機體一系列改變，對患者生理功能造成影響[7-9]。

經(jīng)皮腎鏡碎石術中使用常溫沖洗液，會進一步降低患者體溫，加大其出現(xiàn)低體溫現(xiàn)象風險[10]。低體溫可降低心肌對兒茶酚胺反應性，導致患者在此過程中出現(xiàn)血壓降低、心率減慢等[11]。除此之外，人體中心體溫降低1 ℃，就會出現(xiàn)寒戰(zhàn)，引發(fā)肌肉活動增加耗氧量[12]。低體溫導致兒茶酚胺產(chǎn)生減少，使機體對外界刺激反應減弱，加上體內(nèi)代謝與麻醉藥物排泄速度減慢，最終導致蘇醒時間延長[13]。保溫毯作為術中有效保溫方法之一，術中將其以43 ℃預熱20 min，覆蓋于非手術區(qū)域，可有效維持患者正常體表溫度直至手術結束[14]。加溫沖洗液主要通過將沖洗溫度控制在30～35 ℃，使患者血管更易舒張，增加循環(huán)血量，減少血管外周阻力，促使體溫穩(wěn)定，減少血小板機能障礙，降低術中出血量，減少寒戰(zhàn)、躁動發(fā)生率[15-16]。本研究發(fā)現(xiàn)，術中30 min與術畢時，予以保溫毯聯(lián)合加溫沖洗液的研究組的HR、T、MAP與術前比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），而對照組T與MAP均低于術前與研究組，HR高于術前與研究組（P<0.05）。本研究發(fā)現(xiàn)研究組術中寒戰(zhàn)、低體溫、躁動發(fā)生率、術中失血量、麻醉蘇醒時間均明顯低于對照組（P<0.05）。這說明，保溫毯聯(lián)合加溫沖洗液應用于經(jīng)皮腎碎石術中，可明顯維持患者術中生命體征平穩(wěn)狀態(tài)，降低患者術中失血量及沖洗量，減少熱量散失，避免機體代謝，保持體溫恒定，進而有效避免寒戰(zhàn)、低體溫及躁動發(fā)生。

正常凝血功能是維持血液循環(huán)重要保障，而過低體溫造成血小板數(shù)量減少，降低粘附性，嚴重影響機體外周血液成分與凝血因子分布及活性，造成血小板凝聚障礙，導致促血凝素合成，血小板血栓及纖維蛋白凝塊減少，進而出現(xiàn)凝血功能障礙[17-18]。有研究指出，由于多種凝血蛋白酶主要由肝臟合成與分泌，例如FIB、凝血酶原等，肝功能降低引發(fā)凝血因子分泌減少[19]。術中通過采用保溫毯聯(lián)合加溫沖洗液綜合保溫手段，保證患者體溫相對穩(wěn)定，達到與生理溫度接近狀態(tài)，避免機體產(chǎn)生過度應激反應[20]。本研究發(fā)現(xiàn)，術中30 min與術畢時，研究組FIB、APTT、PT、TT、NE、E及Cor水平與術前比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），而對照組FIB、APTT、PT、TT、NE、E及Cor水平均高于術前與研究組（P<0.05）。由此得出，經(jīng)皮腎鏡碎石術患者術中采取保溫毯聯(lián)合加溫沖洗液，可有效預防患者機體凝血功能障礙發(fā)生，減輕應激反應。

綜上所述，予以經(jīng)皮腎鏡碎石術患者保溫毯聯(lián)合加溫沖洗液，能夠穩(wěn)定其生命體征，減少患者術中寒戰(zhàn)、低體溫及躁動發(fā)生，降低術中失血量，縮短麻醉蘇醒時間，維持凝血功能與應激反應正常。

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（收稿日期：2020-03-02） （本文編輯：田婧）