微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡與輸尿管鏡在治療輸尿管上段結(jié)石中的效果及安全性對比

韋興聰+韋巍

[摘要] 目的 研究微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡在治療輸尿管上段結(jié)石中的效果及安全性。 方法 2013年9月～2016年6月期間在本院進行治療的76例輸尿管上段結(jié)石患者，前瞻性收集臨床資料，隨機分兩組，采用微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)治療的46例患者為觀察組，經(jīng)尿道輸尿管鏡碎石術(shù)治療的30例為對照組。對兩組的治療效果進行分析比較。 結(jié)果 術(shù)后3d，觀察組的結(jié)石清除率為97.83%（45/46），高于對照組的76.67%（23/30）（P<0.05）；觀察組的并發(fā)癥發(fā)生率為26.09（12/46），對照組的發(fā)生率為70.00%（21/30），兩組結(jié)果相比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。 結(jié)論 將微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡應(yīng)用于輸尿管上段結(jié)石的治療中，其具有清除率更高，安全可靠，明顯減輕患者的經(jīng)濟負擔(dān)等特點，適合臨床應(yīng)用及推廣。

[關(guān)鍵詞] 經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)；輸尿管鏡碎石；輸尿管上段結(jié)石

[中圖分類號] R699 [文獻標(biāo)識碼] B [文章編號] 2095-0616（2016）20-181-04

The effect and safety of minimally invasive percutaneous renal endoscopy in the treatment of upper ureteral calculi

WEI Xingcong1 WEI Wei2

Department of Urology，Seventh People's Hospital of Nanhai District，F(xiàn)oshan City，Guangdong Province，F(xiàn)oshan 528247，China；2.Department of Urology，Traditional Chinese Medicine Hospital of Foshan City Guangdong Province，F(xiàn)oshan 528000，China

[Abstract] Objective To study the minimally invasive percutaneous nephrolithotomy in treatment of upper ureteral calculi in effect and safety. Methods Choose 76 cases of ureteral calculi in our hospital from September 2013 to June 2016 whom were treated.The clinical data were collected prospectively and randomly divided into two groups，and with 46 cases treated by minimally invasive percutaneous nephrolithotomy patients as the observation group，and treated by transurethral ureteroscopic lithotripsy in 30 cases as the control group. Results After 3 days，the clearance rate of the observation group （45/46），calculus was 97.83% higher than the control group 76.67%（23/30） （P<0.05）；observation group complication rate was 26.09（12/46），the control group was 70%（21/30），the two groups were compared.The difference was statistically significant（P<0.05）. Conclusion Minimally invasive percutaneous renal mirror was used in the treatment of upper ureteral calculi，which has the characteristics of higher clearance rate，safety and reliability，and can reduce the economic burden of the patients，and it is suitable for clinical application and promotion.

[Key words] Minimally invasive percutaneous renal lens；Transurethral ureter mirror；Upper ureteral calculi

輸尿管上段結(jié)石是臨床常見的上尿絡(luò)結(jié)石，臨床上治療方法較多，較為常見的有體外震波碎石、開放性手術(shù)、URL（經(jīng)尿道輸尿管鏡碎石術(shù)）、PCNL（經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)）等。其中開放性手術(shù)治療對患者的創(chuàng)傷較大，術(shù)后恢復(fù)慢，術(shù)中出血量較大，且在術(shù)后可能會出現(xiàn)多種并發(fā)癥不利于患者的康復(fù)。微創(chuàng)手術(shù)對患者具有創(chuàng)傷小，出血少，住院時間較短，且并發(fā)癥較少等優(yōu)勢，近年來已得到越來越廣泛的應(yīng)用，開放手術(shù)已漸漸被取而代之。研究選用2013年9月～2016年6月本院收治的輸尿管上段結(jié)石患者作為研究對象，比較PCNL及URL兩種治療方法的治療效果，為臨床提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2013年9月～2016年6月期間在本院住院就診的輸尿管上段結(jié)石患者，依下列標(biāo)準(zhǔn)入組：（1）經(jīng)影像學(xué)檢查確診，結(jié)石最大直徑≤2cm；（2）患者腎臟輕中度積水，IVP顯示患腎功能可；（3）尿液檢查無感染或已基本控制感染；（4）無需要延長住院時間的相關(guān)合并癥。共入組76例，前瞻性收集臨床資料，采用序號法隨機分兩組：觀察組46例，男24例，女22例，年齡25～63歲，平均（46.8±4.2）

歲，結(jié)石平均最大直徑（1.75±0.58）cm，采用經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)；對照組30例，男22例，女8例，年齡23～64歲，平均（47.1±3.6歲），結(jié)石平均最大直徑（1.61±0.71）cm。兩組患者的一般情況比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。見表1。

1.2 方法

觀察組用PCNL進行治療，手術(shù)方法：持續(xù)硬膜外麻醉或氣管插管全麻，患者取截石位，將F5～6輸尿管導(dǎo)管經(jīng)膀胱逆行插入至患側(cè)輸尿管結(jié)石下方或抵達腎盂處，膀胱留置氣囊導(dǎo)尿管并與輸尿管導(dǎo)管進行固定，換俯臥位腰背保持低拱形姿勢。選取患者的第12肋緣下或者11肋間作為穿刺點，以B超定位，其穿刺目標(biāo)為腎中盞或腎上盞，在穿刺成功之后置入斑馬導(dǎo)絲，使用筋膜擴張器由F8擴張至F16或F18。在腎鏡下對腎盞及輸尿管上段的結(jié)石進行定位，然后采用氣壓彈道碎石機進行碎石處理，利用灌注泵灌注沖出結(jié)石碎屑，較大碎石塊使用取石鉗夾出，術(shù)后留置雙J管和腎盂造瘺管。對照組行URL治療，行硬膜外麻醉后取截石位，輸尿管鏡經(jīng)尿道膀胱進入輸尿管上段對結(jié)石采用氣壓彈道碎石，碎石塊較大者采用取石鉗夾出，小砂粒狀結(jié)石碎屑待日后自行排出。對兩組治療效果、并發(fā)癥發(fā)生情況及結(jié)石清除率進行觀察記錄，術(shù)后3d視病情穩(wěn)定后行腹部X光照片或泌尿系B超檢查了解結(jié)石清除情況。結(jié)石殘留評估標(biāo)準(zhǔn)：殘留結(jié)石長徑超過4mm視為結(jié)石殘留。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

應(yīng)用SPSS18.0軟件進行統(tǒng)計分析，計量資料以（）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料以百分比表示，采用χ2檢驗，P<0.05）為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 結(jié)石清除率比較

術(shù)后3d，觀察組和對照組的結(jié)石清除率分別為97.83%（45/46），高于對照組的76.67%（23/30）（χ2=8.632，P<0.05）。

2.2 并發(fā)癥發(fā)生情況比較

兩組手術(shù)均順利完成，觀察組的并發(fā)癥發(fā)生率為26.09%，對照組的發(fā)生率為70.00%，兩組結(jié)果相比差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

3 討論

輸尿管上段結(jié)石的主要發(fā)病機制為腎結(jié)石排出時，通過輸尿管的狹窄部位發(fā)生阻塞或者嵌頓，其主要的臨床表現(xiàn)為疼痛及血尿等，患者通常會出現(xiàn)輸尿管梗阻及腎積水；同時由于結(jié)石較大無法及時排出體外，刺激機體的免疫系統(tǒng)造成感染，并造成腎功能損害，對患者的正常工作生活及身體健康帶來影響[5-6]。結(jié)石發(fā)生嵌頓部位引起炎性息肉及炎性狹窄，令患者的病情加重，給臨床治療增加難度[7]。輸尿管結(jié)石為臨床上發(fā)病率較高的一種泌尿外科疾病，對于較大結(jié)石造成的嵌頓梗阻、炎癥包裹，造成或加重輸尿管的狹窄，既往常用的治療方法為開放切開手術(shù)。由于醫(yī)學(xué)技術(shù)進步及治療儀器的不斷革新，醫(yī)生和患者皆因為開放性手術(shù)的創(chuàng)傷過大，術(shù)后并發(fā)癥較多而避免進行開放性手術(shù)治療[8]。體外沖擊波碎石無需患者住院治療，治療費用較低，且手術(shù)對患者的創(chuàng)傷小，并發(fā)癥較小，因為具有上述優(yōu)勢，體外沖擊波碎石的臨床應(yīng)用率較高，容易被患者接受，但是其對直徑在0.6～1.5cm的結(jié)石治療效果較好，對一些結(jié)石較大、質(zhì)地堅硬、有較長時間嵌頓梗阻、伴有炎癥包裹的較為復(fù)雜的輸尿管上段結(jié)石效果欠佳。若碎石次數(shù)>3次，容易導(dǎo)致患者輸尿管撕裂穿孔、粘連狹窄等傷害。近年來，由于微創(chuàng)手術(shù)被廣泛應(yīng)用于尿路結(jié)石的臨床治療中，越來越多的患者選擇采用微創(chuàng)腔鏡手術(shù)來治療輸尿管上段結(jié)石[9]。PCNL為治療輸尿管上段結(jié)石常用的微創(chuàng)手術(shù)方法，該方法具有對結(jié)石可以精準(zhǔn)定位，結(jié)石清除率較高的優(yōu)勢；由于輸尿管上段結(jié)石大部分都有梗阻并造成不同程度的腎積水，因此行經(jīng)皮腎穿刺成功率高，并且可同時處理腎盂腎盞內(nèi)的結(jié)石，所以發(fā)生結(jié)石殘留明顯較URL為低。在進行PCNL時對經(jīng)皮腎通道進行擴張，一般使用F18腎造瘺鞘就足以完成對輸尿管上段結(jié)石的碎石取石，因此對患者的腎臟損傷較小，優(yōu)勢較為明顯。分析URL對照組有3例手術(shù)不成功，其中1例為輸尿管膀胱壁間段狹窄，1例為輸尿管骨盆段跨越髂血后輸尿管扭曲狹窄造成輸尿管鏡不能通過而放棄行URL。另一例是由于輸尿管上段結(jié)石的炎癥肉芽包裹導(dǎo)致結(jié)石下方狹窄形成假性閉鎖，并有扭曲畸形，在試圖尋找通往結(jié)石的輸尿管腔時導(dǎo)致穿破輸尿管壁而放棄URL。因此，URL有一定的失敗率。輸尿管上段的結(jié)石較靠近腎盂，而且結(jié)石以上的輸尿管常因梗阻而有擴張，故此在行URL時碎石塊易返回腎盂腎盞造成有較高的殘石率。然而，在產(chǎn)品設(shè)計不斷完善的輸尿管結(jié)石封堵器投入臨床使用后，尤其配合鈥激光碎石，URL治療輸尿管上段結(jié)石的術(shù)后殘石率有所降低。

關(guān)于手術(shù)的并發(fā)癥及安全性。PCNL常見嚴(yán)重的并發(fā)癥是出血，其次是感染膿毒血癥及輸尿管穿孔。治療輸尿管上段結(jié)石行PCNL時腎穿刺造瘺宜盡量選擇從中上盞入路，避免從下盞入路時與輸尿管夾角過小容易造成腎皮質(zhì)或腎盞的撕裂造成大出血。使用氣壓彈道碎石時要注意防止擊碎后的碎石塊變得更尖銳鋒利，破裂后的結(jié)石在彈道碎石桿反復(fù)撞擊下易刺破輸尿管壁造成穿孔，如能配合使用鈥激光碎石則效果更好。為減少術(shù)中術(shù)后膿毒血癥發(fā)生，術(shù)前必須控制好感染，同時術(shù)中要注意控制灌注泵壓力，可減少感染擴散的發(fā)生并防止壓力過大造成結(jié)石返回腎臟[10-11]。本組病例沒有出現(xiàn)大出血等嚴(yán)重并發(fā)癥，相反對照組除出現(xiàn)1例輸尿管穿孔外，還出現(xiàn)了1例輸尿管斷裂的嚴(yán)重并發(fā)癥。原因是由于輸尿管下段狹窄導(dǎo)致退鏡時造成輸尿管抽脫斷裂。術(shù)中如多次反復(fù)進鏡取石容易造成輸尿管壁的損傷水腫，這也是造成輸尿管穿孔撕裂等損傷的原因。因此在行URL治療輸尿管上段結(jié)石時，對于輸尿管狹窄的病例應(yīng)改用直徑較小的鏡子，同時對一些擊碎后較細小的結(jié)石可待日后自行排出而不必反復(fù)入鏡去鉗取，以免多次進鏡對輸尿管造成損傷。

本研究結(jié)果顯示：術(shù)后3d ，觀察組和對照組的結(jié)石清除率分別為97.83%（45/46），高于對照組的76.67%（23/30）（P<0.05）。觀察組的并發(fā)癥情況與對照組的相比較具有顯著差異（P<0.05），提示了PCNL的治療效果顯著，安全可靠。和URL相比，PCNL在治療輸尿管上段結(jié)石時具有較好的治療效果，手術(shù)也相對安全。但PCNL對操作者和所需的設(shè)備要求較高，也存在一定的風(fēng)險?，F(xiàn)對手術(shù)中的注意事項作如下總結(jié)：（1）手術(shù)醫(yī)生在術(shù)前對患者的病情要全面了解，掌握手術(shù)禁忌癥，術(shù)前需有效控制感染，對一些控制性較差的出血性疾病做好充分的應(yīng)急準(zhǔn)備[12-13]；（2）需在B超幫助定位下進行穿刺，在明確了腎臟集合系統(tǒng)、結(jié)石間和周圍臟器間的具體關(guān)系時進行穿刺，可以保障穿刺的精確性及成功率，同時避免對其他臟器帶來不必要的損傷并降低出血等并發(fā)癥的發(fā)生率；（3）萬一術(shù)中發(fā)生出血較多，則需馬上停止手術(shù)，同時利用腎造瘺管壓迫止血[14]，盡管PCNL具有一定的風(fēng)險，但是通過術(shù)前充分準(zhǔn)備及熟練操作，完全可以避免出現(xiàn)嚴(yán)重的手術(shù)風(fēng)險。

綜上所述，將微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡應(yīng)用于輸尿管上段結(jié)石的治療中，其具有結(jié)石清除率和手術(shù)成功率較高的優(yōu)勢，只要術(shù)中注意操作技巧和做好安全防控，手術(shù)則相對安全可靠，適合臨床應(yīng)用及推廣。

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