強化康復訓練對腦卒中后吞咽障礙患者吞咽功能及營養(yǎng)狀況的改善作用

陳天虹 余玲萍 朱沛霓

[摘要] 目的 探討強化康復訓練對腦卒中后吞咽障礙患者吞咽功能及營養(yǎng)狀況的改善作用。 方法 選取2017年1月～2018年12月就診腦卒中后吞咽障礙患者84例，采用拋硬幣法將患者分為干預組和對照組，各42例。對照組患者予以常規(guī)干預措施，干預組患者在對照組基礎上加以強化康復訓練。兩組患者均干預8周。觀察并比較兩組患者干預前與干預8周后吞咽功能及營養(yǎng)狀況指標的變化，并比較其臨床效果。 結果 干預8周后，兩組患者藤氏評分較干預前顯著上升（P<0.05或P<0.01），且干預組患者上升幅度較對照組更顯著（P<0.05）;兩組患者血清Hb、ALB、PAB及MAMC水平較干預前明顯上升（P<0.05或P<0.01），且干預組患者上升幅度較對照組更明顯（P<0.05）;干預組臨床總有效率明顯高于對照組（χ2=4.11，P<0.05）。 結論 強化康復訓練用于腦卒中后吞咽障礙患者的效果確切，不僅可改善其吞咽功能障礙，最大限度地恢復患者吞咽功能，而且可改善其營養(yǎng)狀況，減少營養(yǎng)不良的發(fā)生，從而更能從整體提高患者治療康復效果。

[關鍵詞] 腦卒中;吞咽障礙;強化康復訓練;營養(yǎng)狀況

[中圖分類號] R743.3;R49 ? ? ? ? ?[文獻標識碼] B ? ? ? ? ?[文章編號] 1673-9701（2020）10-0118-04

[Abstract] Objective To explore the effect of intensive rehabilitation training on swallowing function and nutritional status in patients with dysphagia after stroke. Methods Eighty-four patients with dysphagia after stroke from January 2017 to December 2018 were enrolled. The patients were randomly divided into intervention group and control group，each with 42 cases. Patients in the control group were given routine interventions，and patients in the intervention group were given intensive rehabilitation on the basis of the control group. Both groups of patients were intervened for 8 weeks. The changes of swallowing function and nutritional status of the two groups before and after 8 weeks of intervention were observed and compared，and the clinical effects were compared. Results After 8 weeks of intervention，the Saitoh's scores of the two groups were significantly higher than those before the intervention（P<0.05 or P<0.01），and the increase in the intervention group was more significant than that in the control group （P<0.05）. The levels of serum Hb，ALB，PAB and MAMC in the two groups were significantly higher than those before the intervention（P<0.05 or P<0.01），and the increase in the intervention group was more significant than that in the control group（P<0.05）. The total effective rate of the intervention group was significantly higher than that of the control group（χ2=4.11，P<0.05）. Conclusion Intensive rehabilitation training for patients with dysphagia after stroke is effective，which can not only improve their swallowing dysfunction，maximize the recovery of swallowing function，but also improve their nutritional status，reduce the occurrence of malnutrition，and thus improve the overall rehabilitative effect.

[Key words] Stroke; Dysphagia; Intensive rehabilitation training; Nutritional status

腦卒中是神經科住院患者的常見和多發(fā)病，好發(fā)于中老年患者，致殘率和病死率較高[1，2]。吞咽障礙是腦卒中后較常見的并發(fā)癥之一，其發(fā)生率為43%～67%，這不僅會增加嗆咳、誤吸及肺部感染的風險，而且會嚴重影響患者對營養(yǎng)物質的攝取和吸收，導致患者營養(yǎng)狀況不良，增加死亡率[3-5]。目前對腦卒中后患者的康復訓練主要是以肢體功能康復的鍛煉為主，而對腦卒中后吞咽功能障礙的康復訓練關注較少。近年來研究發(fā)現，強化康復訓練對腦卒中后吞咽功能障礙的改善具有一定的效果[6]。本研究分析了強化康復訓練對腦卒中后吞咽障礙患者吞咽功能及營養(yǎng)狀況的改善作用，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年1月～2018年12月在我院內科就診腦卒中后吞咽障礙患者84例。納入標準[7]：①符合腦血管病學術會議制定的相關診斷標準[8]，并經影像學檢查證實;②患者病情穩(wěn)定，且意識清楚;③存在不同程度的吞咽功能障礙。排除標準[9]：①非腦卒中因素引起的吞咽功能障礙患者;②意識障礙、聽力理解障礙或文盲者。采用拋硬幣法將患者分為干預組和對照組，每組42例。兩組性別比、年齡、病程及卒中類型等均衡可比（P>0.05）。見表1。

1.2 方法

對照組給予常規(guī)干預措施，包括心理干預（掌握患者的心理狀況，進行針對性的心理安慰及干預，解除其焦慮、恐懼等情緒，改善其心理狀態(tài)）、健康教育、攝食訓練（嘗試30°的仰臥、頸部前傾體位，選用柔軟、密度及性狀均一食物;進食的食團大小要合適，一般從3～4 mL開始，逐步加至20 mL）和面部肌肉訓練（囑患者做吹紙片、吹蠟燭、微笑、皺眉、閉唇、噘嘴、鼓腮、吹氣等動作）等。干預組在此基礎上加強化康復訓練，內容包括：①感覺刺激：用冰鹽水刺激舌根、懸雍垂、咽后壁、軟腭等部位，改善咽喉神經感覺和反射，5 min/次，2次/d;②屏氣吞咽：指導患者用鼻子深吸氣后完全屏住呼吸，空吞咽，吞咽后立即咳嗽可使聲門閉鎖，防止食物進入氣道。兩組均干預8周。

1.3 觀察指標

觀察并比較兩組干預前與干預8周后吞咽功能及營養(yǎng)狀況指標的變化，并比較其臨床效果。

1.3.1 吞咽功能評估[10] ?采用藤氏吞咽障礙7級評價法，7級為正常，為攝食吞咽沒有困難，評分12分，根據患者攝食吞咽的程度，每級遞減2分，1級評分0分，分數越高表示吞咽功能越好。

1.3.2 營養(yǎng)狀況評估 ?采用血清血紅蛋白（Hb）、白蛋白（ALB）和前白蛋白（PAB）和上臂三頭肌肌圍（MAMC）聯(lián)合評估。采集晨空腹肘靜脈血8：00 am，離心機2500 r/min，4°C離心15 min后分離出血清，采集血清進行分裝。采用西門子2400全自動生化分析儀測定白蛋白（ALB）和前白蛋白（PAB）水平，采用五分類法血細胞分析儀測定血清血紅蛋白（Hb）水平。MAMC選擇患者左上臂肱三頭肌測定。

1.3.3 療效評估標準 ?顯效：吞咽障礙基本消失，飲水試驗Ⅰ級;有效：吞咽障礙癥狀較前明顯改善，飲水試驗Ⅱ級或未達到Ⅱ級，但較前提高≥1級;無效：未達上述標準?？傆行?顯效+有效。

1.4 統(tǒng)計學處理

應用SPSS20.0統(tǒng)計學軟件進行分析。計量資料以均數±標準差（x±s）表示，采用t檢驗;計數資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組干預前后藤氏評分比較

干預前兩組藤氏評分比較相接近（P>0.05）;干預8周后，兩組藤氏評分較干預前顯著上升（P<0.05或P<0.01），且干預組上升幅度更顯著（P<0.05）。見表2。

表2 ? 兩組干預前后藤氏評分比較（x±s，分）

注：與本組干預前比較，*P<0.05，**P<0.01;與對照組干預后比較，▲P<0.05

2.2 兩組干預前后血清Hb、ALB、PAB及MAMC水平比較

干預前兩組血清Hb、ALB、PAB及MAMC水平相接近（P>0.05）;干預8周后，兩組血清Hb、ALB、PAB及MAMC水平較干預前顯著上升（P<0.05或P<0.01），且干預組上升幅度更顯著（P<0.05）。見表3。

2.3 兩組治療后療效比較

干預8周后，干預組臨床總有效率為95.24%，明顯高于對照組的80.95%，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=4.11，P<0.05）。見表4。

3 討論

隨著人口老齡化、生活水平提高和生活習慣的改變，腦卒中的發(fā)病率及病死率呈上升趨勢，并呈現年輕化的趨勢，明顯影響患者日常工作及生活，甚至危及生命。腦卒中患者予以積極有效干預處理后往往還遺留不同程度的各種后遺癥，其中吞咽功能障礙在臨床上亦較多見[11-13]。腦卒中后吞咽障礙的發(fā)生原因主要是由于腦卒中損傷會影響與吞咽相關的中樞神經，引起吞咽反射障礙、吞咽運動失調，使得水、液體或食物不能順利進入胃腸道，而反流至鼻腔，易引起誤吸、誤飲、窒息、吸入性肺炎甚至窒息的發(fā)生，長期可發(fā)生營養(yǎng)狀況不良、體重下降及抵抗力下降等并發(fā)癥，增加患者的死亡率，加重了患者的經濟負擔，而這些并發(fā)癥的存在往往又可進一步加重腦卒中患者吞咽功能障礙的程度，形成惡性循環(huán)，增加患者的死亡率[14-16]。

隨著醫(yī)療科學技術的提高，腦卒中后吞咽障礙的患者多依靠康復手段，且訓練價格昂貴，不適宜所有的患者，對大部分患者造成了嚴重的經濟負擔[17，18]。研究發(fā)現人的大腦具有很強的可塑性和可逆性，腦卒中后局部腦部神經元死亡雖不能再生，但其周圍的神經組織可通過軸突的側支芽生，可使臨近的失去神經支配的組織重獲神經的支配;通過適當的治療和康復訓練可以逆轉中樞神經細胞的損傷，能使殘存的中樞神經細胞興奮性得到有效提高，從而形成新的神經通路，使得受損的吞咽相關中樞神經重獲神經的支配，促進神經功能代償和再生，最大程度改善吞咽功能[19，20]。

強化康復訓練倡導大腦的可塑性和功能重組特性的理論，認為大腦部分因病損而喪失的功能可通過學習和訓練代償完成，并使相應的大腦皮質代表區(qū)擴大[21-23]。本研究采用強化康復訓練通過感覺刺激、屏氣吞咽不僅增強吞咽肌的敏感性，激發(fā)咽喉感受器反射功能，增強患者咽喉肌力量，防止肌群萎縮情況出現，改善咳痰、咳嗽能力，減少流涎、誤飲與誤吸動作，加快吞咽進程的效果[24-26];而且不斷刺激神經中樞吞咽相關功能區(qū)，使患者作出相應的反應，興奮大腦皮層，改善大腦皮層的抑制狀態(tài)，使得大腦能更好形成回路，形成條件反射，恢復和重建大腦高級運動中樞;還能加快繼發(fā)大腦皮層的潛在能力，積極調動周圍中樞神經細胞組織代償作用，加速局部中樞神經組織側支循環(huán)的建立，促進受損病灶周圍組織或健側中樞神經細胞的代償，發(fā)揮大腦的“重塑和可逆”功能，激發(fā)患者神經功能的重建，促進神經元軸突的修復和再生，使得腦神經通路逐漸恢復，建立起新的大腦神經通路，延緩患者吞咽損害，起到改善吞咽功能的效果;而吞咽功能的改善，促進患者主動進食，從而改善患者的營養(yǎng)狀況，減少營養(yǎng)不良的發(fā)生，增加患者的抵抗力[27-30]。本研究顯示發(fā)現干預8周后，干預組患者藤氏評分上升幅度較對照組更明顯，且干預組臨床總有效率明顯高于對照組。表明強化康復訓練用于腦卒中后吞咽障礙患者的效果確切，可改善其吞咽功能障礙，最大限度地恢復患者吞咽功能;同時研究還發(fā)現干預8周后，干預組患者血清Hb、ALB、PAB及MAMC水平上升幅度較對照組更明顯。表明強化康復訓練用于腦卒中后吞咽障礙患者可改善其營養(yǎng)狀況，減少營養(yǎng)不良的發(fā)生。

總之，強化康復訓練用于腦卒中后吞咽障礙患者的效果確切，不僅可改善其吞咽功能障礙，最大限度地恢復患者吞咽功能，而且可改善其營養(yǎng)狀況，減少營養(yǎng)不良的發(fā)生，從而更能從整體提高患者治療康復效果。在強化康復訓練時，要遵循越早越好、循序漸進、持之以恒的原則，充分肯定患者的成績，調動其主觀性和求治欲望，由被動訓練發(fā)展到積極主動訓練，達到康復目標。因本研究為單中心研究，實驗所取得的結果可能有一定的偏差，必要時可增加病例數，進行多中心的深入研究。

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（收稿日期：2019-05-21）